Gasztroenterológia

A pancreas exokrin tumorainak osztályozása

A hasnyálmirigy-daganatok, bár nem tartoznak a leggyakoribb emésztő szervrendszeri daganatok közé, mégis igen nagy klinikai jelentőséggel bírnak, mert a malignus pancreastumorok prognózisa nagyon rossz, a ductalis adenocarcinoma és a krónikus pancreatitis elkülönítése igen nehéz, gyakran csak reszekció útján lehetséges. A ritka benignus tumorokat is sokszor szinte lehetetlen a rosszindulatúaktól megkülönböztetni, ezért ezek is műtétre kerülnek, és a műtét mortalitása esetenként nagyobb, mint a reszekált tumoré.

A pancreaselváltozások vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálata tekinthető a legbiztosabb és legköltséghatékonyabb preoperatív vizsgáló módszernek, amit egyre gyakrabban végeznek endoszkópos ultrahangos vezérléssel, így kisebb léziók is megcélozhatóak, mint perkután ultrahang vagy CT-vezérlés mellett. A ductusrendszert is érintő léziók esetében az ERCP-s vizsgálat során nyert minta vizsgálata is kiválóan alkalmas a pontos diagnózis felállítására.

Sebészi vastagtű-biopsziák és ékkimetszések nagyobb szövődmény veszéllyel járnak, ugyanakkor szenzitivitásuk és specificitásuk általában nem jobb, mint a citológiai vizsgálaté.

Klinikailag daganatot utánzó elváltozások a pancreasban

Az ilyen elváltozások miatt végzett műtétek száma egyre csökken, ami a javuló képalkotó diagnosztikának és a centrumokban alkalmazott célzott biopsziás technikáknak köszönhető. A leggyakoribb nem daganatos elváltozások, amelyek klinikailag tumorgyanút kelthetnek, és esetenként csak a műtéti anyag feldolgozása során igazolódnak, a következők: autoimmun pancreatitis és paraduodenalis („groove”) pancreatitis, a Vater-papilla adenomyomatosus hyperplasiája, járulékos lép (amely jól körülírt képletként ábrázolódhat a pancreasfarokban endokrin tumor gyanúját keltve), pszeudociszta, lipomatosus hypertrophia, idegentest-granuloma, granulo-matosus gyulladások (sarcoidosis, tbc). Mucinosus cisztikus tumorok

Az egyes daganatokat a jellemző citológiai és architecturális atípia alapján lehet besorolni jóindulatú, borderline vagy in situ carcinoma csoportba. A később kifejlődő invazív carcinoma bármilyen típusú lehet. Ezek a daganatok szinte kizárólag középkorú nőkben fordulnak elő, főleg a pancreastest vagy a pancreasfarok területén. Minden esetben a sebészi eltávolítás a megfelelő terápia.

A tömlős léziók egy vagy több rekeszesek lehetnek, hámjuk változatos, általában nyáktermelő hengerhám. A hám alatt jellegzetes, sejtdús stroma, ún. ováriumszerű stroma látható, amely ösztrogén- és progeszteronreceptor-pozitív, CD10 és inhibin-pozitív az ovárium stromasejtjeihez hasonlóan. Prognózisuk malignus esetben is jobb, mint a szokványos adenocarcinomáké.

Serosus cisztikus tumorok

Szinte mindig jóindulatúak, olykor mellékleletként fedezik fel őket egyéb panaszok miatt végzett kivizsgálás során. Ebbe a csoportba tartozik a serosus mikrocisztás adenoma (ez a leggyakoribb, az összes serosus cisztikus tumor kb. 60%-a, szinte csak nőkben, a test és farok területén fordul elő), a serosus oligocisztikus adenoma (ún. makrocisztikus adenoma; a serosus cisztikus daganatok kb. 30%-a főként a fejben fordul elő), a von Hippel-Lindau-betegséghez társuló cisztikus neoplasiák (VHL-CN; multiplex, késői stádiumban összeolvadva az egész hasnyálmirigyet elfoglalhatja), a szolid serosus adenoma és a rendkívül ritka serosus cystadenocarcinoma. A daganatsejtek minden típusban glikogéntartalmú citoplazmával rendelkeznek, ductalis karakterűek.

Szolid pseudopapillaris neoplazma

Leggyakrabban fiatal nőkben fordul elő, de a daganatok 10%-át férfiakban diagnosztizálják. Pontos hisztogenezise nem ismert, morfológiailag endokrin tumorra hasonlít, nekrózisok, cisztikus degeneráció jellemzi. Tünetei a fájdalmas hasi terime vagy tompa hasi trauma után kialakuló vérzés. Kiszámíthatatlan viselkedésű daganat, még az igen ritka, metasztatizáló esetekben is hosszú túlélés várható.

Intraductalís papiliaris mucinosus neoplasia (IPMN)

A pancreas fő kivezetőcsövében vagy a nagyobb elágazódó ductusokban (“branch duct”) kialakuló intraductalís nyáktermelő neoplasia, amely az 1 cm-nél nagyobb ductusokat érinti, és makroszkóposán is látható. Papillaris hámkomponens és nyákszekréció, dilatáció és invazív növekedés jellemző a daganatra. Az IPMN benignus, borderline, malignus (nem invazív és invazív) csoportokra osztható.

  • IPMN-adenoma: Magas nyáktermelő hengerhámsejtek építik fel a hámot, legföljebb enyhe dysplasia lehet a sejtek jellemzője.
  • IPMN-borderline: Jellemző a közepes dysplasia jeleit mutató hám. Kötőszövetes tengellyel rendelkező papillák vagy mikropapillaris növedékek bélelik a lument.
  • IPMN papillaris mucinosus carcinoma: Súlyos hámdysplasia, in situ carcinoma található a hámban, és ezeket az eseteket carcinomának tartják invázió hiányában is. Papillaris vagy mikropapillaris szerkezetűek lehetnek, cribriform struktúra is kialakulhat, a magok polaritása elveszett, súlyos citológiai atipia jellemző, mitózisok suprabasalisan, luminalisan is előfordulnak.

A pancreas ductalis carcinoma prekurzor léziói

A pancreas intraepithelialis neoplasia (PanIN) definíciója és nómenklatúrája:

A PanIN mikroszkópos elváltozás, papillaris vagy egyszerű hám alkotja, a hasnyálmirigy kisebb ductusaiban alakul ki. Hengerhám- vagy köbhámsejtek építik fel, általában az 5 mm-nél kisebb ductusokat érinti. Nyáktermeléssel, szerkezeti és citológiai atípiával társulhat, gyakran ductalis rák közelében található.

  • PanIN-lA: Magas hengerhámsejtek alkotják, basalisan elhelyezkedő magokkal, nagy mennyiségű szupranukleáris nyákkal a citoplazmában. A magok kicsik, kerekek vagy oválisak. Az ovális magok a basalis membránra merőlegesen helyezkednek el. Elkülönítésére a normális hámtól alig állnak rendelkezésre megfelelő kritériumok.
  • PanIN-lB: Papillaris, micropapillaris vagy többmagsoros hám alkotja, egyebekben megegyezik a PanIN-1 A-val.
  • PanIN-2: Ezek a mucinosus hámelváltozások gyakran papillaris szerkezetűek, némi sejtmagatípia jellemző rájuk: polaritás elvesztése, magtorlódás, megnagyobbodott magok, többmagsoros hám, hyperchromasia. Ritkán mitózisok is előfordulnak, de mindig basalisan és sohasem atípusosak. Cribriform (szitaszerű) szerkezet és nekrózis nem jön létre.
  • PanIN-3: Papillaris vagy micropapillaris hámelváltozások jellemzik, csak ritkán alkotnak lapos léziókat. A magok polaritása elvész, disztrófiás kehelysejtek, néha abnormális mitózisok, makronukleolusok fordulnak elő. A hámsejtek egyenként carcinomasejtekre emlékez-tetnek, de invázió sehol sem igazolható. Gyakorlatilag in situ carcinomának felel meg.

Ductalis adenocarcinoma

A pancreas ductalis carcinoma leggyakrabban, az esetek kb. kétharmadában a pancreasfej területén alakul ki. Általában rosszul körülírt képlet a pancreasban. Szövettanilag jól vagy közepesen differenciált adenocarcinoma, kifejezett desmoplasticus stromával. A neoplasztikus mirigyek infiltratív módon az ép hasnyálmirigy-ductusok és acinusok között is terjednek, peripancreaticus és perineuralis terjedés gyakran együtt fordul elő. A tumor mögötti állományban gyakori az obstruktív pancreatitis.

Ductalis adenocarcinoma-variánsok

Szövettanilag az alábbi típusok fordulnak elő:

  • adenosquamosus carcinoma, differenciálatlan carcinoma, carcinoma osteoclastszerű óriássejtekkel,
  • kevert ductalis-endokrin carcinoma, pecsétgyűrűsejtes carcinoma.

Acinussejtes carcinoma

Ebben a daganatban a tumorsejtekben enzimtermelés mutatható ki. Főleg felnőtt férfiakban alakul ki, de ritka esetek gyermekkorban is előfordulnak, és fiatal korban jobb a prognózisa. Multifokális zsírnekrózis, polyarthralgia, nonbacterialis thromboticus endocarditis jelentkezhet paraneoplasiás tünetként.

Sejtdús, olyor nekrózisokat is tartalmazó daganat, amelyben immunhisztokémiai vizsgálattal lipáz-, tripszin-, kimotripszin-pozitivitás igazolható. Kevert acinussejtes-endokrin carcinomák, és kevert acinussejtes-ductalis adenocarcinomák is előfordulhatnak. Prognózisa kissé jobb, mint a ductalis adenocarcinomáé.

Pancreatoblastoma

Szinte kizárólag az első évtizedben kialakuló daganat, főleg fiúkat érint. Főként epithelialis elemekből áll, de mesenchymalis komponenst is tartalmazhat. Szolid, trabecular is vagy acinaris növekedést mutató, PAS-pozitív citoplazmájú, polygonalis sejtekből áll. Laphámszerű szigetek kialakulása szinte diagnosztikus ezekben a daganatokban. Alapvetően acinussejtes tumorok, de endokrin tulajdonságokat is mutatnak, és ductalis differenciáció is igazolható. Viszonylag jó prognózisú daganat.

Lágyrészeredetű és metasztatikus daganatok a pancreasban

Nagyon ritkán fordulnak elő, számos lágyrészdaganatot leírtak már. Leiomyosarcomák, malignus perifériás ideghüvelytumorok, liposarcomák, az utóbbi években angiomyolipoma, dezmoplasztikus kissejtes tumor, perifériás neuroektodermális tumor és GIST is közlésre került. Elsősorban B-sejtes malignus lymphomák és leukaemiák fordulhatnak elő. Veserák, emlőcarcinoma, kissejtes tüdőrák ad leggyakrabban áttétet a hasnyálmirigy állományába.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.