• kezelések
• krónikus pancreatitis
• orvosi vizsgálatok
• tünetek

A krónikus pancreatitis klinikai tünete és diagnózisa

Klinikai tünetek

A krónikus pancreatitis hosszú lefolyású gyulladásos betegség, amely a hasnyálmirigy exokrin és endokrin állományának progresszív és irreverzíbilis destrukciójával, kötőszövetes, meszes átalakulásával jár. Ennek következményeként a betegség lefolyása során számos morfológiai és funkcionális változást észlelhetünk, amelyek összességükben felelősek a jellegzetes panaszok és tünetek kialakulásáért.

A betegség klinikai tünetei általában összefüggést mutatnak a változatos etiológiai tényezők által okozott morfológiai eltérésekkel. A betegség kezdetén, amikor az eltérések kevéssé kifejezettek, a betegség klinikai tünetei hiányozhatnak vagy csak enyhe formában, mérsékelt diszpepszia, emésztési zavar képében jelentkezhetnek.

Később, amikor a pancreas szerkezeti elváltozásai már kifejezettek, és megjelennek a szerv működésének zavarai is, a betegség tünetei egyértelműen megfigyelhetők. A tünetek tehát a betegség lefolyása során jelentős változást mutatnak, ennek megfelelően a krónikus pancreatitisnek négy, egymástól gyakran nehezen elkülöníthető klinikai stádiumát különböztethetjük meg:

Látens (szubklinikus) stádium

A pancreas krónikus gyulladásának ez a szakasza gyakran észrevehetetlen, néhány évtől akár két évtizedig is eltarthat. A betegségnek ebben a fázisában a tünetek általában hiányoznak, a beteg panaszmentes. A pancreas szerkezeti eltérése ebben a stádiumban a modern képalkotó vizsgálatokkal sem mutatható ki. Az enyhe puffadás, teltségérzés, diszpepsziás panaszok megjelenése azonban már jelezheti: megindult a pancreas funkcionális kapacitásának beszűkülése, és csak idő kérdése, mikor jelennek meg a betegség morfológiai jelei.

A rendelkezésünkre álló képalkotó módszerek (UH, CT, EUH, ERCP) általában nem mutatnak eltérést, vagy csak enyhe morfológiai jelek észlelhetők. A pancreasfunkciós próbák gyakran normális szekréciós viszonyokat mutatnak, segítségükkel a betegség még biztonsággal nem diagnosztizálható.

Visszatérő akut gyulladások (relapszusok) stádiuma

A krónikus pancreatitisnek ebben a gyakran évekig elhúzódó időszakában jelentkeznek a kifejezett gyulladás tünetei. A krónikus pancreatitis során jelentkező akut recidívát gyakran nem tudjuk megkülönböztetni az akut pancreatitistől. A betegség lefolyása során a hasi fájdalmat kezdetben az erős, intermittáló jelleg, a későbbiekben az enyhébb, de tartós, folyamatos fájdalom jellemzi.

Ebben az időszakban indul meg a betegek testsúlyának csökkenése. Ekkor találkozhatunk a diabéteszes anyagcserezavar első jeleivel is. A kezdeti relapszusok közötti időszakban az érintett nem feltétlenül érzi betegnek magát, életvitele a korábbiak szerint alakulhat. Az idő múlásával a recidívák egyre enyhébbek, azonban az alapfolyamat progressziója miatt a recidívák közötti időben jelentkező tünetek egyre kifejezettebbé válnak.

A panaszokat a fájdalom mellett egyre inkább a hasnyálmirigy funkcionális elégtelenségének tünetei jellemzik (puffadás, steatorrhoea,flatulencia). A betegekkel általában ebben a stádiumban találkozunk először. Az akut recidívák idején a diagnózis felállítása nem nehéz. Az alkoholos anamnézis, az ismételt relapszusok, a gondos hasi UH-, CT-, MRI-vizsgálat alapján általában felmerül, hogy a recidíva krónikus pancreatitis talaján alakult ki.

Az exokrin pancreaselégtelenség stádiuma

A betegségnek ezt a periódusát a fájdalom és a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének tünetei jellemzik. A panaszok állandósulnak. A kezdeti erős, hullámzó jellegű hasi fájdalom helyébe típusosán a szinte állandó vagy intermittáló, mély, a korábbinál általában kisebb intenzitású fájdalom lép. A fájdalom jellemzően övszerű, de gyakran vállba, derékba sugárzik. A testhelyzet is befolyásolja intenzitását, általában vízszintesen kifejezettebb, ülve és előrehajolva enyhébb.

Az étkezés általában fokozza a panaszokat, így a testsúly tovább csökken. A fájdalom a beteg normális életvitelét lehetetlenné teszi, analgetikum igénye folyamatos. A pancreaseredetű fájdalomhoz ebben a periódusban az egyre fokozódó maldigeszció okozta haspuffadás, teltségérzés, flatulencia társul. Gyakori a fogyás, a fokozódó testi gyengeség.

A beteg életvitelét a fokozatosan kialakuló steatorrhoea nehezíti leginkább. A széklet típusosán hasmenéses jellegű, zsírfényű, bűzös, emésztetlen ételmaradékot tartalmazhat. Emelkedik a napi székletszám, a széklet súlya és mennyisége egyaránt. A betegség lefolyása során gyakori a diabétesz kialakulása, amely a betegek 60-80%-ában megfigyelhető.

Végső stádium

A krónikus pancreatitis utolsó stádiumában a pancreas exokrin és endokrin kapacitása kimerült, a szerv lényegében nem funkcionál (burnout). A betegség akut fellángolásai elmaradnak. A hasi fájdalom jelentősen csökken vagy megszűnik. A testsúly a teljes leromlásig csökkenhet, és kezelés nélkül az állandó hasmenéses székürítés gyötrő állapota alakul ki. A kialakult súlyos tünetek, a fizikai gyengeség és a társuló betegségtudat a normális életvitelt teljességgel megakadályozhatja, a beteg szociálisan izolálódik. A betegség és szövődményei más szerveket is érinthetnek, gyakori az atherosclerosis, a keringési és tüdőbetegségek társulása.

Laboratóriumi eltérések, funkcionális vizsgálatok

A krónikus pancreatitis diagnózisának felállítása a pancreas strukturális károsodásának kimutatásával (képalkotók, illetve szövettani vizsgálat) és a csökkent, illetve elégtelen exokrin működés demonstrálásával (funkcionális vizsgálatok) lehetséges. Ismeretes, hogy a pancreas enzimtermelésének és szekréciójának csökkenése leggyakrabban krónikus pancreatitis talaján alakul ki, azonban a hasnyálmirigy számos egyéb megbetegedése is az exokrin funkció károsodásához vezethet.

Nem ritka az sem, hogy a pancreas jelentős morfológiai károsodása mellett funkciója normális, vagy csak enyhe működéskieséssel jár. Ezért szükségesnek látszik, hogy a krónikus pancreatitis diagnosztikájában komplex módon felhasználjuk a funkcionális és képalkotó vizsgálatok kínálta lehetőségeket is.

A diagnosztikus algoritmusban perdöntő laboratóriumi, szexológiai módszer nem áll rendelkezésre. A hasnyálmirigy betegségeinek funkcionális diagnosztikája a múlt század közepén indult jelentős fejlődésnek, amikor a képalkotó vizsgálatok még nem segítették a kórkép felderítését. Ekkoriban dolgozták ki az ún. szondás vizsgálatokat, amelyek segítségével a duodenumba végzett, szondán nyert pancreasnedvből az egyes enzimeket közvetlenül lehet meghatározni. Ezek az ún. direkt pancreasfunkciós próbák. A pancreasenzimek különböző szubsztrátjainak lebomlási termékeiből is következtethetünk a pancreas működésére, ez az ún. indirekt pancreasfunkciós próbákkal lehetséges.

Direkt pancreasfunkciós vizsgálatok

Szondás vizsgálatok

Az étkezés hatására keletkező hasnyálmirigy- szekrétum jelentős feleslegben tartalmazza az emésztőenzimeket. DiMagno vizsgálatai igazolták, hogy az étkezés során mintegy 15-20-szor annyi emésztőenzim termelődik, mint amennyire a táplálék komplett megemésztéséhez feltétlenül szükség lenne. Ezt bizonyítja az a megfigyelés is, hogy a stimulált pancreasszekréció 90%-nál nagyobb csökkenése okoz csak zsírszékelést, azaz a pancreas szekréciós kapacitásának 10% alá kell csökkennie a steatorrhoea kialakulásához. A direkt pancreasfunkciós (szondás) vizsgálatok lényege, hogy hormonális vagy ételstimulusra termelődött és szondán keresztül gyűjtött hasnyálmirigynedvből enzimmeghatározást végzünk.

Röntgenátvilágítás mellett kétlumenű (gyomor- és duodenumszár) szondát vezetünk a nyombélbe, az éhgyomri gyomor-, illetve duodenumtartalmat leszívjuk, majd serkentjük a pancreas nedvelválasztását. A szekretin-CCK-teszt során a hasnyálmirigy maximális szekréciós kapacitása az említett hormonok adását követően érhető el. A Lundh-teszt során, a szonda gyomorszárán adott standard tesztétellel végzett ingerlés után vizsgáljuk a pancreasszekréciót.

A stimulációt követően a duodenumnedvet 3 x 10 perces frakciókban gyűjtjük, meghatározzuk azok térfogatát, pH-ját, az amiláz, lipáz és tripszin maximális aktivitását és outputját. Az így kapott paraméterek lehetővé teszik, hogy a hasnyálmirigy enzimszekréciós kapacitását nagy pontossággal jellemezzük, és kimutassuk, hogy milyen mértékű a krónikus pancreatitis során kialakult szekréciós károsodás az egészséges kontrollok átlagához képest.

Míg a szekretin-CCK-teszt a pancreas hormonális stimulusra adott válaszát, addig a Lundh-teszt a hasnyálmirigynek a tesztételre jelentkező komplex neurohumorális ingerre adott szekréciós kapacitását mutatja. Az előrehaladott, krónikus pancreatitisben általában valamennyi szekréciós enzim, a szekrétum volumene és pH-ja (bikarbonátszekréciója) is csökken. A betegség korai fázisában általában csak 1-2 enzim (főképpen a lipáz), illetve a bikarbonátszekréció károsodása észlelhető.

Ezért különösen fontos a szondás vizsgálatok elvégzése a morfológiai eltéréssel még nem járó, gyakran jelentős diagnosztikus problémát jelentő esetekben. A fenti vizsgálatokat – elsősorban a szekretin-CCK-tesztet – mind a mai napig a pancreas exokrin funkció „arany standardjának” tekintik. Klinikai vizsgálatok nagy száma igazolta, hogy krónikus pancreatitisben mindkét szondás vizsgálat érzékenysége és specificitása 90% fölött van.

A direkt pancreasfunkciós tesztek szoros korrelációt mutatnak a krónikus pancreatitis leginformatívabb morfológiai vizsgálatával, az ERCP-vizsgálattal. Az utóbbi években próbálkozás történt a két módszer összekapcsolására, az endoszkópos pancreasfunkciós teszt (ePFT) bevezetésére is. Az endoszkópos vizsgálat alatt szekretinnel vagy tápszerrel végzett stimulációt követően 15-40 perces aspirációval nyert pancreasnedvből határozzák meg az enzimaktivitást és/vagy a bikarbonátkoncentrációt. A rendelkezésre álló kezdeti klinikai tapasztalatok alapján az ePFT alkalmas lehet a pancreas funkciójának jellemzésére.

Kétségtelen, hogy a direkt pancreasfunkciós tesztek invazív, a betegek számára jelentős megterheléssel járó, komoly laboratóriumi szakértelmet igénylő és igen költség- és időigényes vizsgálatok. A módszer kritikájaként merült fel az is, hogy exokrin pancreaselégtelenség nemcsak krónikus pancreatitisben fordulhat elő, így a funkciókárosodás kimutatása önmagában nem vezet biztos diagnózishoz.

Ezért a krónikus pancreatitis megállapításához morfológiai, képalkotó és/vagy szövettani vizsgálatokra is szükség lehet. A szondás vizsgálatokat világszerte, így hazánkban is jórészt csak a gasztroenterológiai centrumokban alkalmazzák, leginkább a krónikus pancreatitis korai, bizonytalan eseteiben, valamint egyes új terápiás beavatkozások, gyógyszerek és műtétek hatékonyságának felmérésére.

Indirekt pancreasfunkciós vizsgálatok Székletvizsgálatok

Bár a hasnyálmirigy által termelt enzimek az intesztinális tranzit során részben inaktiválódnak, a széklet és a duodenum enzimtartalma között jó korrelációt találtak. Az enzimek proteolitikus emésztése a vékonybélben nem egyforma, enzimenként különböző mértékű. A lipáz a legérzékenyebb enzim, csaknem teljesen inaktiválódik a belekben, míg az amiláznak mintegy 60%-a jut a vastagbélbe. A proteázok a legstabilabbak. A colonba jutott enzimek további bakteriális károsodást szenvednek. A székletkimotripszin-meghatározás a kereskedelemben kapható fotometriás teszttel végezhető.

A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a székletkimotripszin-meghatározás értéke jó korrelációt mutat a súlyos, előrehaladott krónikus pancreatitises betegek exokrin elégtelenségével. Enyhe vagy közepes súlyosságú esetekben azonban a vizsgálat szenzitivitása és specificitása alacsony. A széklet elasztáz-l-teszt megjelenése óta a kimotripszinmeghatározást ritkán alkalmazzák.

A széklet elasztáz-1-kiválasztás a humán enzimre specifikus antitest kifejlesztésének köszönhetően ELISA-módszerrel határozható meg. Emiatt a vizsgálatot az enzimpótló kezelés nem befolyásolja, a kezelés leállítása nem szükséges. Az elmúlt években számos klinikai vizsgálat látott napvilágot a székletelasztáz-1-meghatározás klinikai értékéről. Összefoglalóan megállapítható, hogy a vizsgálat érzékenysége (50-90%) és specificitása (60-90%) is jobb, mint a székletkimotripszin-meghatározásé. Bár a korai esetek felismerésében a széklet elasztáz-1-meghatározás is bizonytalan, a teszt egyszerűsége, gyorsasága miatt igen széles körben terjedt el.

Pancreasenzimek meghatározása szérumból

A pancreas szekréciós enzimei (amiláz, lipáz, tripszin stb.) normális körülmények között is megjelennek a szérumban. Ismert, hogy akut pancreatitis során, amikor a hasnyálmirigy heveny gyulladásos károsodása jön létre, a pancreasenzimek (amiláz, lipáz) aktivitása jelentősen megemelkedik a szérumban. Hasonló a helyzet a krónikus pancreatitis akut recidívája során is.

Krónikus pancreatitisben azonban a működő parenchyma csökken, ezért a szekréciós enzimeknek a normálisnál alacsonyabb szérumszintje várható. Ez elsősorban a betegség előrehaladott, jelentős morfológiai eltérésekkel járó, késői időszakában érvényes. A klinikai vizsgálatok alapján igazolták, hogy a szérumamiláz-, izoamiláz-, tripszin-meghatározás érzékenysége krónikus pancreatitisben nem haladja meg a 30-40%-ot, ezért a napi gyakorlatban nem használatosak.

Indirekt pancreasfunkciós tesztek

Az indirekt, terheléses vizsgálatok lényege, hogy a vizsgálni kívánt pancreasenzim-szubsztrát lebontási termékének mennyiségéből következtetünk az illető enzim termelődésére, végső soron a pancreas működésére. Az indirekt vizsgálatok lényegesen egyszerűbbek, olcsóbbak, mint a szondás módszerek, és jóval kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára. Emiatt számos próbálkozás történt szűrővizsgálatként való alkalmazásukra is. A

z indirekt vizsgálatok érzékenysége és specificitása azonban általában alacsony, különösen a betegség diagnosztikus szempontból nehéz, korai szakaszában. A vizsgálatok másik nehézsége, hogy a gyomor és a bélpasszázs zavara befolyásolhatja az eredményt. A tesztek kombinálásával, szükség esetén 2-3 vizsgálat elvégzésével az érzékenység növelhető mindazon esetekben, amikor pancreasbetegség lehetősége merül fel.

Székletzsír-meghatározás

A kvantitatív székletzsír meghatározás egyike volt az első pancreasfunkciós vizsgálatoknak. Elve, hogy az étkezés során a szervezetbe jutott és a széklettel ürített zsír mennyiségének különbségével jellemezhető a pancreaslipáz szekréciós kapacitása. Ha a bevitt standard zsírmennyiség, több mint 7%-a kiürül a széklettel, a pancreas enzimtermelő képességének csökkenése feltételezhető. A standard zsírbevitel mellett három napig gyűjtött székletből meghatározható a kiürített zsír mennyisége.

Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a zsírszéklet megjelenése a krónikus pancreatitisnek csak a súlyos, előrehaladott eseteiben várható. A teszt érzékenysége és specificitása meglehetősen alacsony, mivel számos gasztrointesztinális betegség (epe- és bélbetegségek, gyomorműtétek stb.) okozhat steatorrhoeát. A kvantitatív székletzsír-meghatározást manapság az enzimszubsztitúciós terápia hatékonyságának felmérésére és követésére használjuk.

Amilumtolerancia-teszt (ATT)

A vizsgálat lényege, hogy a szervezetbe jutott keményítő (amilum) lebontásához amilázenzim szükséges, a sikeres lebontást a vércukorszint emelkedése jelzi. Ha a keményítőterhelés során kapott vércukorértékeket a cukor terhelés eredményéhez hasonlítjuk az ún. Althausen-képlet segítségével, a kapott százalékos számérték a pancreas amiláztermelő képességét tükrözi. A 70%-nál magasabb ATT-érték kóros pancreasfunkciót jelez. A gyakorlatban a cukor-, majd keményítőterhelést egymást követő napokon végezzük.

A vizsgálat érzékenysége és specificitása egyaránt 80% felett van. Mivel a keményítő lebontásához a pancreasamiláz mellett a bélnyálkahártya-diszacharidázok jelenlétére is szüksége van, kóros ATT nemcsak pancreasbetegségben, hanem bélbetegségekben is előfordulhat. Ennek ellenére egyszerűsége és alacsony költsége miatt az ATT ma is népszerű és gyakran alkalmazott teszt. Használatával a krónikus pancreatitisben gyakran előforduló csökkent glukóztoleranciára vagy pancreatogen diabéteszre is fény derülhet.

Lipiodol-teszt

A lipiodol-próbával a pancreas lipázak-tivitása jellemezhető. A lipiodol egy jódozott zsírsavat tartalmazó kontrasztanyag (lipiodol-ultrafluid), aminek 0,1 ml/kg dózisát tesztételbe (Lundhétel) keverve fogyaszt el a beteg, majd 24 órán keresztül gyűjti a vizeletét. A vizeletből meghatározzuk a lipáz hatására a zsírsavról lehasított és a vizeletbe kiválasztódott jód mennyiségét. Amennyiben ennek értéke 2,8 mEq/24h-nál alacsonyabb, csökkent a luminális lipáz aktivitása, és elégtelen pancreasműködés merülhet fel. A lipiodol és az ATT kombinációjával az érzékenység 90% fölé emelhető.

Pancreolauryl-teszt (PLT)

A pancreolauryl-próba a lipolitikus enzimek (arilészteráz) indirekt vizsgálatára alkalmas. A pancreasspecifikus koleszterolhidroláz-enzim lehasítja a tesztételben elfogyasztott fluoreszceindilaurátról (0,5 mmol) a vízoldékony, és így a vizeletbe kiválasztódó fluoreszceint. A vizsgálat értékelése a tesztnapon és a másnap kiválasztott fluorescein hányadosa alapján történik: 20% alatt kóros, 20-30% között határ-, 30% felett pedig normális értékről beszélünk.

PABA-tesz

A proteolitikus enzimek (kimotripszin) szekréciójának jellemzésére paraaminobenzoesavhoz (PABA) kötött kimotripszinszubsztrátot adunk tesztételben. Az enzim jelenlétében a komplex lebomlik, és a felszabaduló PABA a vizeletbe kiválasztódik. A vizsgálat érzékenységét és specificitását egyaránt 65-80% körülinek adja meg az irodalom.

Kilégzési tesztek

Az utóbbi években a kilégzési pró-bák a pancreas funkcionális vizsgálatainak elterjedt módszerévé váltak, mivel egyszerű, minimális megterhelést jelentő, nem invazív vizsgálatok. Segítségükkel megállapítható a szénhidrát- és zsíremésztési zavarok pancreaseredete. A H2-kilégzési teszt elve, hogy a has-nyálmirigy exokrin elégtelensége esetén a keményítő enzimatikus lebontás, emésztődés helyett a vastagbélbe jut, ahol bélbaktériumok metabolizálják, miközben a keletkezett H2 a kilélegzett levegőből meghatározható. A vizsgálat eredményét a bélbaktériumok túlnövekedése, a belek motilitási zavara befolyásolhatja.

A stabil izotópok felhasználásával működő 13C-kilégzési tesztekben a különböző szubsztrátokból (13C-triglycerid, 13C-octanoát, 13C-triolein stb.) a duodenalis lipolízist követően szén-dioxid keletkezik, ami a kilélegzett levegőből meghatározható. A levegő 13C02/12C02 arányával jellemezhető a lipolízis hatékonysága. Bár a fenti szubsztrátok meg-lehetősen költségesek és a vizsgálatok érzékenysége és specificitása sem különbözik érdemben a többi indirekt próbáétól, egyszerűségük miatt mégis közkedvelt funkciós vizsgálatok.

Képalkotó vizsgálatok

Az 1970-es évektől kezdődően a krónikus pancreatitis képalkotó diagnosztikája jelentős fejlődésnek indult, amelynek eredményeként korábban nem látott részletességű morfológiai adatokhoz jutottunk a pancreas vezetékrendszeréről és parenchymájáról. Az egyre részletgazdagabb képi ábrázolás jelentősen átalakította a pancreas krónikus gyulladásának diagnosztikáját, és a funkcionális diagnosztika világszerte háttérbe szorult.

A pancreas vizsgálatára korábban alkalmazott natív pancreastáji röntgenfelvételen általában csak a parenchyma durva meszesedése volt felismerhető, az alacsony érzékenység miatt a vizsgálatot ma már nem alkalmazzuk. Jelentős fejlődést hozott a diagnosztikában a hasi ultrahang (UH) megjelenése. A krónikus pancreatitis előrehaladott eseteiben gyakorta észlelhető parenchymameszesedés, a vezetéktágulat és kövesség, a pancreas-pszeudociszta gyakorlott vizsgáló számára könnyen felismerhető elváltozások.

A vizsgálat egyszerűsége, nem invazív jellege miatt a betegség gyanúja esetén elsőként választandó eljárás még akkor is, ha a belek gázossága zavarhatja a képalkotást. Szűrővizsgálatként alkalmazzuk, a betegség gyanúja esetén azonban nagyobb érzékenységű, részletesebb leképezésre alkalmas, a pancreas környezetét is ábrázoló képalkotó vizsgálatot, általában hasi CT-t végzünk. A hasi UH átlagos szenzitivitása a krónikus pancreatitis diagnosztikájában 60-70% között van. Gócos pancreasbetegség esetén vékonytű-biopsziával (FNA) is kiegészíthető.

Krónikus pancreatitis gyanújelei esetén a nem invazív, általánosan hozzáférhető és kiváló diagnosztikus érzékenységű hasi CT az első választandó módszer. A krónikus pancreatitis közepes és súlyos formáinak di-agnosztikájában a hasi CT szenzitivitása meghaladja a 90%-ot. A pancreas mérete, denzitása, a parenchyma szerkezete, meszesedése, a vezetékrendszer tágulata mellett hasi CT segítségével a pancreas környezete (epeutak, nyirokcsomók, érképletek stb.) egyidejűleg vizsgálható.

A krónikus pancreatitisben gyakori meszesedés élesen elkülönül a szövet többi részétől. A vizsgálat gyorsan kivitelezhető, a beteg megterhelése minimális. A krónikus pancreatitis Cambridge-osztályozása a CT-(és ERCP-) felvételeken látható morfológiai jelek alapján súlyossági csoportokba (enyhe, mérsékelt, súlyos) sorolja a betegeket. A hasi CT-vizsgálat szükség esetén célzott mintavétellel egészíthető ki.

A krónikus pancreatitis morfológiai diagnosztikájában fontos előrelépést jelentett a flexibilis endoszkópok megjelenése, majd a hasnyálmirigy és az epeutak kontrasztanyagos feltöltését, ábrázolását lehetővé tevő ERCP elterjedése. Mivel a pancreas krónikus gyulladása a vezetékrendszert már a betegség korai szakaszában is érinti (mellékágak tágulata, fővezeték kaliberegyenetlensége, intraductalis csapadék, kövek jelenléte stb.), az ERCP-vizsgálat diagnosztikus érzékenysége és specificitása egyaránt 90% felett van. A vizsgálatot ma is a morfológiai vizsgálatok „gold standard”-jának tekintjük. A pancreas-vezetékrendszer morfológiai eltérései alapján számos, a klinikai gyakorlatban jól használható súlyossági beosztás (Kasugai, Cambridge-klasszifikáció) készült. Fontos azonban tudnunk, hogy a krónikus pancreatitises betegek mintegy 10%-ában nincs látható vezetékeltérés.

Funkcionális vizsgálatok

Ezekben az általában korai, nehezen diagnosztizálható esetekben a funkcionális vizsgálatok lehetnek segítségünkre. Az utóbbi években az egyre jobb felbontású képeket produkáló MRCP csökkentette a diagnosztikus ERCP-k számát. Ezzel egyidejűleg az ERCP-vizsgálat a krónikus pancreatitis és szövődményeinek endoszkópos terápiájában jutott nagyobb szerephez. Bár a krónikus pancreatitises betegek kezelésének lehetőségei között az operatív endoszkópia pontos helye és technikája jelenleg is élénk vita tárgya, a pancreas pseudociszták endoszkópos szájaztatása, a vezeték-rendszer szűkületeinek tágítása, stentelése, a vezeték-kövesség megszüntetése a betegség sebészi kezelésének alternatíváját jelentheti.

A 90-es években megjelent MRCP a pancreas- és az epevezeték nem invazív ábrázolását tette lehetővé. Az MRCP-képek minőségének fokozatos javulásával a vizsgálat a diagnosztikus ERCP alternatíváját jelenti. Krónikus pancreatitises betegekben az MRCP a vezetéktágulat kimutatásában 83-90%-ban, a vezetékszűkületek megjelenítésében 70-92%-ban, a vezetéktelődési akadályozottság észlelésében pedig 92-100%-ban azonos értékűnek bizonyult. A pancreas szekrécióját fokozó intravénás szekretin adásával a pancreas ductalis rendszerének ábrázolása tovább javult. Tapasztalataink és irodalmi adatok szerint a szekretin-MRCP a pancreas funkcionális kapacitásának jellemzésére is alkalmas.

Ennek elve, hogy MRCP-vel jellemezhető a szekretin-stimulálta pancreasnedv-termelődés és duodenalis szekréció dinamikája, és jól elkülöníthető a pancreasnedv-szekréció csökkenésével járó krónikus pancreatitis és az egészséges kontrollok csoportja. Várható, hogy a pancreas morfológiai és funkcionális jellemzésére egyaránt alkalmas, nem invazív szekretin-MRCP-vizsgálat – további metodikai fejlesztéseket követően – a hasnyálmirigy-betegségek komplex diagnosztikájának fontos elemévé válik.

Az elmúlt években az EUH tovább bővítette a krónikus pancreatitis képalkotó diagnosztikájának lehetőségeit. Az EUH segítségével közvetlenül a pancreas közeléből (gyomorból, illetve duodenumból) végezhető ultrahangos leképezés a pancreasparenchyma és a fővezeték részletgazdag ábrázolását teszi lehetővé, így a transzabdominalis ultrahanggal ellentétben a bélgázok nem akadályozzák a képalkotást.

A kiváló képminőségnek köszönhetően a krónikus pancreatitis súlyossági osztályozására már több, endoszonográfiás jellegzetességen alapuló rendszert dolgoztak ki. A legújabb, számos szakértő véleményét összefoglaló, ún. Rosemont-beosztás megkülönbözteti a krónikus pancreatitis major (hiperdenz gócok a parenchymában hangárnyékkal, lépesmézszerkezet, vezetékkövesség stb.) és minor (tágult fővezeték vagy mellékágak, ciszták stb.) kritériumait. Ezek alapján a betegség biztos, feltételezhető, valószínűtlen és kizárható formáit különíti el.

Az EUH-ot a gócos pancreasbetegségek esetén gyakran használják célzott biopsziás mintavételre is, sőt az ultrahang lehetőségeit kihasználva az operatív endoszkópia módszerei is tovább bővültek (ciszták, folyadékgyülemek drenázsa stb.). Ma az EUH szerepe folyamatosan nő a krónikus pancreatitis diagnosztikájában és terápiájában egyaránt.

A képalkotók rohamos fejlődése a pancreas és környezetének egyre részletgazdagabb ábrázolását teszi lehetővé. Kísérletes és klinikai kutatások folynak olyan módszerek kidolgozására, amelyek a pancreas morfológiai jellemzése mellett egyidejűleg a szerv funkciójáról is megbízható adatokat szolgáltatnak. A szekretin-MRCP-vizsgálat során nemcsak a vezetékrendszer struktúrája, hanem a szerv szekréciós kapacitása is jellemezhető. Ismeretes, hogy a pozitron emissziós tomográfiáid (18FDG-PET/CT) alkalmas a gócos pancreas betegségek elkülönítő diagnosztikájára (tumor vagy gyulladás).

Az elmúlt évek eredményei arra utalnak, hogy a C-metionin-PET-vizsgálattal pontos adatok nyerhetők a hasnyálmirigy enzimtermelésének dinamikájáról. Krónikus pancreatitises betegek pancreas-enzimtermelésének és -szekréciójának dinamikáját metionin-PET-vizsgálattal követve jó elkülönülést találtak az enyhe és súlyos betegcsoport között. A krónikus pancreatitis diagnosztikájában a jövő feltehetően a beteget kevéssé megterhelő, non-invazív, egyszerre morfológiai és funkcionális adatokkal is szolgáló vizsgálati eljárásoké lehet.

Diagnosztikus stratégia

Az utóbbi évtizedekben a krónikus pancreatitis funkcionális és képalkotó diagnosztikája egyaránt sokat fejlődött. A betegség korai, kevés morfológiai eltéréssel és enyhe klinikai tünetekkel járó formájának gyors és biztonságos kiszűrésére azonban nem rendelkezünk adekvát módszerekkel.

Ha a jellegzetes anamnesztikus adatokkal (alkohol), illetve panaszokkal (hasi fájdalom, fogyás, zsírszékelés, puffadás, friss diabetes mellitus stb.) jelentkező beteg UH/CT-vizsgálata pancreasmeszesedést mutat, a CCP diagnózisa felállítható. Ilyenkor az indirekt tesztek egyikével (ATT, székletelasztáz, 13C-kilégzési teszt stb.) általában a maldigeszció is igazolható. A terápiás terv felállításához ERCP-t (EUH, szekretin-MRCP) végzünk, és eldöntjük, hogy belgyógyászati, endoszkópos vagy sebészi kezelést javasoljunk-e a betegnek.

Ha a fenti panaszok mellett a pancreas elmeszesedése nem igazolható, általában két indirekt funkciós vizsgálat (bizonytalan esetben szondás vizsgálat) elvégzése szükséges. Pozitív esetben ERCP (EUH, szekretin-MRCP) következik a diagnózis megerősítése (vagy kizárása) és a terápiás terv elkészítése céljából. Ha a funkcionális tesztek nem erősítik meg pancreasbetegség gyanúját (negatív esetek), úgy más irányú kivizsgálást kezdünk. A

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.