• torokgyulladás

Torokfájás és torokgyulladás okai

Az orr, az orrmelléküregek, a garat, a torok és a mandula megbetegedéseit nem tárgyalhatjuk részletesen. A torok és a mandula gyulladása azonban sokszor belgyógyászati megbetegedés bevezetője és részjelensége, és a megbetegedés felismerése a belorvos vagy általános orvos számára rendkívül fontos, esetleg -pl. diphtheriában – életmentő jelentőségű. E cikkben éppen ezért elsősorban a „torokgyulladás”-nak nevezett állapot sokféle okának elkülönítésével és felismerésével foglalkozunk, és ezen okok közül a ritkábban előfordulókat inkább csak megemlítjük.

Torokgyulladás

A „torokgyulladás” helyesebb kifejezésnek látszik, mint akár a tonsillitis, akár a pharyngitis, mert gyakori az olyan gyulladás, amely a pharynxon kívüli területre terjed és olyan betegen is előfordul, akinek tonsil Iáját eltávolították. A torokgyulladás, vagyis angina eszerint tágabb körű fogalom.

A gyulladás megjelenési alakjánál többet mond a bakteriológiai vizsgálat eredménye. Ennek jelentősége elsősorban diphtheria diagnózisának felállításában, illetve a diphtheria lehetőségének kizárásában van. Az elkülönítést lehetővé tevő egyéb vizsgálómódszerek közül a vérkép, elsősorban a fehérvérsejtek vizsgálata fontos. Jellemző az egyes megbetegedésekre a kísérő láz viselkedése is. A gyakorlatban leginkább az a feladat, hogy a banális anginát vagy a tonsillitis follicularist más, súlyosabb megbetegedésektől elkülönítsük.

A meghűléssel keletkező angina

A „meghűlés” folyamán keletkező akut angina a garat vérbőségével, az uvula pírjával és érzékenységével, nyelési fájdalommal, a garat szárazságával, égésével, esetleg a fül felé sugárzó fájdalommal jár. Lepedék nem mutatkozik. Rendszerint nátha, köhögés előzi meg a pharyngitis máskor torokgyulladás az első tünet, és a köhögés és nátha később jelenik meg. A torokgyulladás e formája láztalanul vagy mérsékelt lázzal, hőemelkedéssel folyhat le. Hasonló catarrhalis tüneteket okoz a torokban a morbilli; a láz ilyenkor magasabb és conjunctivitis is megfigyelhető. Varicella esetében csak a kiütés megjelenésekor derül ki, hogy nem banális angináról van szó.

Rubeola gyanúja

Rubeola gyanúját az a lázas angina kelti fel, melynek folyamán nagy, különösen tarkótáji nyirokmirigy-megnagyobbodások észlelhetők. A scarlatinas torokgyulladást a garat és torokképletek feltűnő és élénkpirossága jellemzi, mely az exanthema megjelenése előtt is scarlatina gyanúját keltheti.

A scarlatinas angina magas lázzal, hidegrázással, gyakran hányással kezdődik. Járhat a mandula területére korlátozódó lepedékkel, de ilyenkor is elkülöníthető a diphtherias torokgyulladástól, a diphtheriában szokatlan magas láz, a diphtheriában az uvulára és a garatra, scarlatinában legfeljebb a tonsillára terjedő lepedék, a scarlatinában gyakori nyaki mirigymegnagyobbodások alapján. A scarlatinas torokból legtöbbször Streptococcus haemolyticus tenyészthető ki.

Az influenzás, esetleg más fertőző betegségekhez, pl. a már említett exanthemás betegségekhez vagy typhushoz, paratyphushoz csatlakozó anginához hasonló képet ad a régi és erős dohányosok torka. Ilyenkor természetesen láz nincsen, de a köhögés, krákogás gyakori. E krónikus pharyngitis, melyhez a gége hurutja társul, sokat kiabáló egyéneken, újságárusokon, kikiáltókon, népszónokokon is megfigyelhető; a torok ugyancsak piros, belövellt. Izgató anyagok torokba jutása vagy belégzése (ammónia, savak, klóros anyagok, gőz) is heveny vagy idült torokgyulladást okoz.

Ha a torokgyulladás lázzal, testszerte nyirokmirigy-megnagyobbodásokkal és léptumorral is jár, infekciós mononucleosisxa kell gondolnunk. Ennek biztos diagnózisát a vérkép átípusos, egymagvú sejtjei teszik lehetővé. Jól felhasználható az Epstein-Barr-vírus által okozott valódi mononucleosisban a heterophil antitestek kimutatása a Paul-Bunnell-féle reakcióval.

Diphtherias torokgyulladás

Ha a torokban fehérséget látunk, akár a mandula fehér pontjai, akár a tüszők, akár bárhol elhelyezkedő gennyes lepedék formájában, legfontosabb feladatunk a diphtheria felismerése, illetve kizárása. Minthogy a tonsillitis follicularis, mely a leggyakoribb genny, illetve lepedékképződéssel járó angina, magas lázzal, gyakran hidegrázással jár, elsősorban mérsékelt, 38-39 °C közti lázzal szövődött gennyes torokgyulladás kelti a diphtheria gyanúját. A diphtheria mérsékelt láza azonban nem olyan általános érvényű szabály, hogy ebben feltétlenül bízhatnánk.

Ugyancsak nem megbízható az a tétel sem, hogy a diphtherias beteg súlyos állapotban levő egyén benyomását kelti a súlyos általános tünetek következtében, szemben az aránylag könynyen lefolyó gennyes tonsillitisek állapotával. Előfordul igen enyhe, szinte észrevétlenül lefolyó diphtheria, melynek diagnózisa csak utólag állítható fel, pl. bénulás vagy a kialakult myocarditis alapján. A tonsillitis follicularis pedig – a tankönyvek ezirányú megállapításával ellentétben – súlyos betegség képében folyhat le, és a beteget – ezt sokan magukon tapasztalhatták – súlyosan letöri, gyengévé teszi.

Aránylag nem magas lázzal járó, lappangva gyulladás kezdődő, enyhe nyelési panaszt okozó súlyos tonsillaris lelet mindazonáltal a diphtheria lehetőségét támasztja alá, ugyanígy az aránylag kevéssé súlyos tonsillaris lelettel járó súlyos általános kép is.

Diphtheria felismerése

A tapasztalt orvos a diphtheriát mégis legtöbbször a torok képe alapján ismeri fel. Elsősorban a lepedék sajátosságai jellemzők. A diphtherias lepedék egyik vagy mindkét tonsilláról indul ki, gennyes pontok és foltok gyors összefolyásából keletkezik és rendszerint összefüggő membrán formájában ráterjed a garatra és az uvulára. Az uvula gennyes lepedéke úgyszólván csak diphtheriában és legfeljebb Plaut-Vincentanginában fordul elő. Az orr nyálkahártyájának lepedéke, laryngealis folyamat, Stridores légzés, kruppös köhögés stb. ugyancsak diphtheria jele.

A lepedék piszkosfehér, súlyos toxikus diphtheriában barnás árnyalatú, tapadós, szívós hártya, melynek eltávolítása után a nyálkahártyán pontszerű vérzések maradnak vissza. A lepedék feltűnően gyorsan fejlődik ki, és terjedése szinte óráról órára követhető. A lepedék szélén gyulladás alig látható, a garat pírja tompa fényű, néha cyanosisos árnyalatú. Édeskés foetor ex ore mutatkozik. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása nem feltűnő, csak malignus diphtheriában fordul elő periglanduláris ödéma. Feltűnő viszont, hogy a garatképletek alig duzzadtak, fájdalom általában nincs, a garat nem piros.

Gennyes torokgyulladás eredetének megállapítása

Akár biztosan megállapítható a genynyes torokgyulladás diphtherias eredete, akár atípusos képet, össze nem folyó lepedéket vagy lepedék nélküli súlyos általános állapottal járó anginát látunk, a bakteriológiai vizsgálat elengedhetetlen.

Plaut-Vincent angina

Bizonyos esetekben nehéz lehet a Plaut- Vincent angina és a diphtheria elkülönítése. Egyik betegség sem jár magas lázzal, hidegrázással, a nyaki mirigyek egyikben sem nagyobbodnak meg, és a lepedéken kívüli területek gyulladása aránylag kismértékű. Plaut-Vincentangina diagnózisát támogatja az anginával egyidőben megjelenő fekélyes stomatitis, még inkább a gingivitis. A Plaut-Vincent angina a torokgyulladások ún. pseudomembranosus alakja. A lepedék könnyen leemelhető, az alatta előtűnő fekélyes nyálkahártyán azonban hamar új lepedék képződik.

A Plaut-Vincent angina mindig egyoldali, de a diphtheriához hasonlóan ráterjedhet a garatívre és az uvulára is. A lepedék alatt keletkező fekélyek gyakran a mélybe terjednek; szélük gyulladásos, de alig oedemás. A bakteriológiai vizsgálatot minden esetben el kell végezni, mert a lepedék külsejéből biztosan nem lehet megállapítani az etiológiát. A készítményben nagy tömegben láthatók fusiformis baktériumok és spirillumok.

Elsősorban akkor gondolhatunk erre az anginafajtára, ha a panasz aránylag kevés, ha láz nincs, vagy alig van, ha a mirigyek nem nagyobbodnak meg, és ha az általános állapot nem rossz. A Plaut- Vincentangina hetekig elhúzódó állapot. A vérképben nem okoz eltérést, legfeljebb relatív lymphocytosist, ellentétben a diphtheria relatív lymphopeniájával. Egyesek szerint a Plaut-Vincentangina felismerhető jellemző szagáról.

A szaglószerv segítségével felállított diagnózis

A szaglószerv segítségével felállított diagnózis igen kétes értékű. Vannak olyan legendás diagnosztizáló fenoménok, akik belépnek a kórterembe és a betegek szagáról felismerik, hogy abban typhusos vagy scarlatinás beteg van, és vannak nőgyógyászok, akik körülszaglásznak a szobában és megérzik, hogy a beteg nő menstruál. Az ilyen diagnózis lehet hatáskeltő, de nem megbízható.

A gyomorvérzés utáni állapotban fekvő beteg leheletének sajátosan édeskés szaga van, de helyesebb, ha a gyomorvérzést nem ebből, hanem a székletben talált pozitív Weber reakcióból állapítjuk meg. Hasonló édeskés, nehéz, a bomló vér szagára emlékeztető lehelete van a leukaemias vagy agranulocytosisos anginas betegnek.

A diphtheria ugyancsak édeskés, émelygős szagot ad, a necrotizáló torokfolyamatok vagy stomatitisek bűzössé teszik a leheletet pl. súlyos diphtheriában, ulcerosus anginában. Vannak, akik a tonsillitis follicularisra jellemző szagot is ismernek.

Ulceromembranosus anginák

Ha a lepedékes torokfolyamat nem jár lázzal, lues lehetőségére is gondolnunk kell. A lueses fekélyre alapjának ujjal kitapintható keménysége és az indurált fekély széljellemző. Primer infekcióból származó lueses fekély a nyaki nyirokcsomók adenopathiájával jár együtt. A lues szekunder stádiumában a meghűléses torokgyulladáshoz hasonló tonsillitis és pharyngitis is előfordul, nyelési fájdalommal jár, rossz közérzettel, de lázzal nem. A betegek arcszíne sápadt, szürkés. A folyamat hosszan tart.

A komplementkötési reakció pozitív. A maculopapulosus exanthemával egyidőben lueses angina, lázas pharyngitis mutatkozhat. A lueses fekélyre és torokgyulladásra egyaránt jellemző a teljes fájdalmatlanság, az angina syphiliticára a nyálkahártya sötétpirossága és néha felismerhetők az ún. „plaques muqueuses”, a nyálkahártya gyulladásos infiltrátumai. A mandula syphilisben legtöbbször ép marad. E kórképpel ma már ritkán találkozunk, ám a syphilis még ma is élő betegség.

Akut leukaemiában, agranulocytosisban a betegséget esetleg bevezető kifekélyesedő stomatitishez ulceromembranosus angina is társul. A helyes diagnózis a vérkép vizsgálata alapján állítható fel. A vérképet ezért minden fekélyes angina esetében meg kell vizsgálnunk. A mononucleosis infectiosa is járhat súlyos anginával, ennek lepedékes, fekélyes alakjával is. A diagnózis ilyenkor is elsősorban a vérkép alapján állítható fel.

Garat keratosis

A follicularis tonsillitis gennyes pettyeihez igen hasonló képet ad a mandula és a garat keratosis. Ez idült tonsillitis következménye és könnyen felismerhető arról, hogy a fehéres szaruszigetek nem felelnek meg a tonsilla szokványos csapjainak, a mandula nyomásával nem préselhetők ki és így nem is távolíthatók el. E folyamat természetesen nem jár lázzal és nem okoz fájdalmat. Nyelési fájdalmat, torokfájást a nyaki nyirokcsomók gyulladása, parotitis, a nyakizomzat megbetegedése és a garatizomzat megbetegedése is okozhat.

Mandula

A mandula carcinomayX a Plaut- Vincent anginához hasonló képet ad, de hamar felismerhető az állkapocsszöglet kemény, metastasises nyirokcsomója. A mandula sarcomája nagy daganatot okoz és nemritkán kétoldali. Későbbi stádiumában kifekélyesedik. A torok igen fájdalmas diffúz pirossága és duzzanata esetében erysipelasm is gondolhatunk.

Ennek toroklokalizációja ritka, de előfordul. Egy esetünkben a torok erysipelasát az tette felismerhetővé, hogy az orbánc az arcon, állon is megjelent. Hidegrázás, láz, leucocytosis, penicillinre, szulfonamidra gyors javulás és a nyálkahártya élénkvörös színe jellemzi a torok erysipelasát, szemben a csupán mérsékelt leucocytosissal járó és antibiotikumokra nem reagáló hűléses torokfájással.

A vérkép szerepe az anginák elkülönítésében

Említettük, hogy a vérkép nagymértékben segítségünkre lehet a különböző anginák elkülönítésében. A torokgyulladással – bármilyen eredetű is az – legtöbbször leucocytosis jár. A meghűléses angina, a tonsillitis follicularis vagy lacunaris a leucocyták mérsékelt szaporulatával jár és ezen belül balra tolódással. Ugyancsak mérsékelt leucocytosist találunk diphtheriában is, ez a 15 000-et legtöbbször nem haladja meg. Nagyobb leucocytosis malignus diphtheriában, septikus anginában fordul elő, a balra tolódás ezekben az esetekben olyan mértékű lehet, hogy myelocyták is megjelennek a vérképben, sőt leukaemoid reakció is előfordul.

Myeloblastok és különösen atípusos alakok, micromyeloblastok, paramyeloblastok megjelenése akut leucosis gyanúját igazolja. Az akut leukaemia bizonyos formáiban azonban leucocytosis nincs. Súlyosnak látszó lepedékes folyamat normális vérképpel Plaut-Vincentanginára jellemző. Ebben legfeljebb a monoeyták száma lehet nagyobb, éppúgy, mint az ugyancsak normális vérképpel járó lueses anginában. Ha eosinophiliát találunk, a torok Quincke ödémájára gondolhatunk.

A granulált fehérvérsejtek számának csökkenése az agranulocytosis anginájának tünete. Ha a leucopeniához anaemia és vérzékenység is társul, panmyelophthisisről lehet szó. Vérzékenység és leukopenia akut leukaemiában is előfordul. Ha a perifériás vérképben fiatal alakok nincsenek is, a sternumpunkció lelete megadja a diagnózist. Az anginák gyógyulásakor általában lymphocytosis mutatható ki.

Egyéb tünetek az anginák elkülönítésében

Torokgyulladás eseteiben gyakori a nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása. Nagy nyaki nyirokcsomó megnagyobbodások mononucleosisban fordulnak elő. Ilyenkor a lymphadenopathia generalizált. Csak a nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása leukaemia, tuberculosis, lues torokgyulladására jellemző, de nagyobbak lehetnek a nyaki nyirokcsomók diphtheriában, scarlatinában és tonsillitis follicularisban is. A nyirokcsomók megjelenése e betegségekben különbözik, de részletesen erről a nyirokcsomó-megnagyobbodások cikkében szólunk.

Tarkótáji mirigynagyobbodások rubeóla gyanúját vetik fel. Plaut-Vincent anginában a nyirokcsomók általában nem nagyobbak a lép infekciós mononucleosisban, néha akut leukaemiában nagyobbodhat meg a torokgyulladással járó betegségek közül.

Az ízületek gyulladása, carditis, esetleg nephritis a reumás lázat bevezető felső légúti hurut vagy torokgyulladás után jelenik meg. Az angina vagy tonsillitis megjelenésekor sohasem lehet tudni, hogy a betegség reumás láz kiváltója lesz-e.

A vérképzőszervi megbetegedésekkel kapcsolatos torokjelenségek változó lázzal járnak, néha csak subfebrilitassal, máskor septikus lázzal. A Plaut-Vincentangina általában láztalan, vagy legfeljebb hőemelkedést okoz. Láztalan a syphilises torokgyulladás is. Krónikus tonsillitis általában subfebrilitast tarthat fenn és gócfertőzés góca lehet.

Megemlítjük végül, hogy a torokgyulladás fájdalmassága egyáltalában nem áll arányban súlyosságával és nem jellemző eredetére sem. A tonsillitis follicularis általában kínzó, a nyelést akadályozó fájdalmat okoz és fáj a scarlatina és a diphtheria anginája is. Néha azonban a gennyes torokgyulladás is olyan kevés fájdalommal járhat, hogy fennállása csupán a láz vagy a subfebrilitas okát kutató orvos vizsgálatából derül ki.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.