• gyomor
• orvosi vizsgálatok

A gyomor- és a duodenumbetegségek endoszkópos kezelésének alapelvei

Endoszkópos vérzéscsillapítás

A hirtelen fellépő, felső gasztrointesztinális vérzések mintegy 45-50%-a gastroduodenalis fekélyekből, míg 15-20%-a az oesophagus és a gastricus varixokból szár­mazik. A varikozitásból eredő vérzések klinikumával, endoszkópos és gyógyszeres kezelésével önálló fejezet foglalkozik, így az alábbiakban csak a nem varix eredetű, felső tápcsatornái vérzések többségét adó fekélyvérzések kezeléséről esik szó.

Feladatok vérző beteg ellátása során

Az akut fekélyvérzésben szenvedő betegek vizsgálatának és kezelésének céljai a következők.

Íme:

• hemodinamikai stabilizálás;
• a vérzés okának, helyének és ütemének tisztázása;
• az aktív vérzés megállítása;
• az újravérzés megelőzése.

Az akut vérzés tényének megállapítása után a keringés stabilizálása, a vitális paraméterek, a vérkép, a vércsoport, az alvadási paraméterek és a kémiai laboratóriumi adatok (ureanitrogén, releváns májfunkciók, ionok) vizsgálata a legfontosabb azonnali teendők.

Az anamnézis és a vérzés klinikai jelei már az endosz­kópos vizsgálat előtt fontos következtetésekre alkalmasak a lézió helyére és a vérzés ütemére vonatkozóan.

Terminológiai és szervezési alapelvek

A gastroduodenumból származó akut vérzés súlyossága klinikailag masszív vagy manifeszt jellegű lehet. A masszív és manifeszt vérzés melaena, haematemesis és haematochezia formájában egyaránt jelentkezhet.

Masszív vérzésről beszélünk, ha haemorrhagiás sokk tünetei észlelhetők, vagy ha a beteg vérnyomása felülte­téskor 15 Hgmm-nél nagyobb mértékben csökken, to­vábbá pulzusa 100/perc fölé emelkedik. A gyomor-bél traktus felső szakaszába hirtelen bekerülő 100 ml vér már biztosan melaenás székürítést okoz. Ha a felső gasztrointesztinumból származó vérzés esetén haematochezia lép fel, az arra utal, hogy 1000 ml-nél nagyobb volumenű, akut vérzés történt.

A masszív és manifeszt gasztrointesztinális vérzés po­tenciálisan életveszélyes állapot, és az urgens, tehát 24 órán belül végzett endoszkópos vizsgálatnak egyértelmű javallatát képezi. A vérzés forrásának endoszkópos kimu­tatási esélyei a vérzés jeleinek észlelését követő 12 órán belül a legnagyobbak, 24 órán túl már csökken a diag­nosztika szenzitivitása. A vérzést okozó gastroduodenalis fekélyek endoszkó­pos leírására a módosított Forrest-klasszifikáció ajánlott.

Primer hemosztázis esetén az endoszkópos vizsgálat idejére a vérzés már spontán megszűnt, vagy endoszkó­pos vérzéscsillapító eljárással az azonnal megszüntethető. Definitív vagy szekunder hemosztázisról beszélünk, ha a korábban vérző lézió vérzése tartósan megállt, az elvál­tozás hámosodik, hegesedik, és a keringési paraméterek tartósan rendeződtek.

Az urgens műtét fogalma alatt az értendő, ha a nem csillapodó vagy nem csillapítható (primer hemosztázis hiánya) vérzés miatt kényszerülünk műtétre, vagy a pri­mer hemosztázis biztosítása után a beteg azonnal műtét­re kerül. Korai elektív a műtét, ha a primer hemosztázis körülményei között, de a vérzés észlelését követően nem több mint 48 órán belül kerül sor a sebészi beavatkozásra. Elektív jellegű a műtét, ha tartósan stabilizált hemosztá­zis mellett, tervezetten operálják a beteget.

Újravérzés

Újravérzés esetén a primer hemosztázist korábban már elérő vérzésforrás aktivizálódik. A masszívan vagy manifeszten vérző beteget mielőbb olyan intézetbe kell szállítani, ahol a keringés stabili­zálása és az urgens oesophagogastro-duodenoszkópia elvégezhető.

Az urgens endoszkópiát olyan fekvőbeteg­részleggel együttműködő endoszkópos munkahelyen célszerű végezni, ahol képzett endoszkópos szakember, gasztroenterológiai szakasszisztensek és a megfelelő mű­szerpark adott. Nem előnyös, ha az urgens endoszkópia a kórteremben történik, mivel ilyen esetben a korszerű endoszkópos technika feltételei, így a vérzéscsillapítás eszköztára hiányozhat. A helyszíni endoszkópia csak ki­vételes esetben ajánlható tehát, így a nem mobilizálható betegek esetén vagy intraoperatív endoszkópia kapcsán. Az urgens endoszkópiát végző orvosnak és asszisztens­nek felkészültnek kell lennie endoszkópos vérzéscsillapí­tásra is.

A szubintenzív jellegű gasztroenterológiai részleg ide­álisan a gasztroenterológiai profilú belgyógyászati vagy sebészeti osztály keretén belül működik.

Sürgősségi endoszkópia

A felső gasztrointesztinum urgens endoszkópiája során kb. 50%-os valószínűséggel találkozik a vizsgáló a vérzés forrásaként peptikus fekéllyel. Ez esetben a vérző fekély helyének és méretének megállapítása mellett a fekély Forrest szerinti besorolása a feladat. Az észlelt fekély képe alapján dönteni lehet az endoszkópos vérzéscsillapítás indikációjáról, továbbá az elváltozás megjelenése prog­nosztikus tényező is.

Aktív vérzés (Forrest la, b) esetén a vérzéscsillapítás megkísérlése kötelező, a cél primer hemosztázis eléré­se. Látható ércsonk (Forrest Ha) esetében is feltétlenül ajánlott a vérzés kiújulását megelőzendő endoszkópos vérzéscsillapítás. A látható ércsonkban zajló aktív kerin­gés kimutatására kedvező szenzitivitással Doppler-ult­rahangfejes, ún. mini szondákat is gyártanak, azonban a legtöbb munkahelyen ez nem elérhető, így célszerű minden Forrest Ha típusú képletet potenciálisan aktív keringésű, nem trombotizált képletnek tekinteni. Az új­ravérzés kockázata látható ércsonk esetén egyes szerzők szerint eléri az 50%-ot. Forrest Ilb típusú fekély esetén a vérzéscsillapítás szintén erősen ajánlott. Az újravérzés kockázata kb. 5-15%.

Endoszkópos vérzéscsillapító módszerek

Jellegük és a felhasznált eszközök alapján az endoszkópos vérzéscsillapító módszerek injekciós (kémiai), mechani­kus és termikus csoportba oszthatók.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás célja az aktív fekély-vérzés (Forrest la, b) megállítása, azaz a primer hemo­sztázis elérése, továbbá az aktuálisan nem vérző ércsonk (Forrest Ha) vagy a koagulummal fedett fekély (Forrest Ilb) hemosztázisának biztosítása, és ez által az újravérzés megelőzése. Amennyiben az urgens endoszkópia során az említett fekélytípusokkal találkozik a vizsgáló, akkor az endoszkópos vérzéscsillapító beavatkozás elvégzése kötelező. Nem szükséges endoszkópos vérzéscsillapítás végzése savhematinos beívódású fekély (Forrest IIc) vagy tiszta, fibrines alapú (Forrest III.) fekély észlelése esetén.

Endoszkópos vérzéscsillapításra és az újravérzés meg­előzésére injekciós módszerek (1:10 000 hígítású adrena­lin oldat, fiziológiás sóoldat, 96%-os alkohol, polidocanol, fibrinogén-trombin komplex tartalmú „szövetragasztó”), termikus eljárások (mono- vagy bipoláris hőszondák, heat-probe-unit, argonplazma-koaguláció) és mecha­nikus módszerek (hemoklip, gumigyűrű-ligáció) állnak rendelkezésre.

Mindmáig legelterjedtebben a hígított adrenalintartalmú injekciós módszert alkalmazzák, első­sorban egyszerűsége, gyorsasága és csekély költségigénye miatt. Az utóbbi években egyre több tanulmány bizonyí­totta a két vagy több vérzéscsillapító módszer egyidejű alkalmazásának előnyét az endoszkópos monoterápiás vérzéscsillapítással szemben.

A hígított adrenalininjekció a vérző ér körüli szöve­ti kompressziós hatást és az injektált katecholamin vazokonstrikciós hatását egyesíti. A hemosztázis patomechanizmusában a kompressziós elem a fontosabb. A primer hemosztázis az adrenalininjekciós kezeléssel 85-100%-ban sikeres, de az újravérzési arány széles skálán (15-36%) mozoghat, elsősorban a vérző fekély típusától és az injektált oldat volumenétől függően. A gastroduodenalis fekélyek endoszkópos vérzéscsillapításakor a nagyobb volumenű (20-30 ml) adrenalinos injekció ha­tásosabb a hemosztázis biztosításában és az újravérzés megelőzésében, mint a kisebb összvolumenű (10-15 ml) injekciós terápia.

A hemoklippes vérzéscsillapító eljárást elsősorban Eu­rópában használják egyre gyakrabban. A sikeres vérzés­csillapításhoz két-három hemoklip egyidejű felhelyezése optimális. Elsősorban a spriccelő és csordogáló vérzéssel járó fekélyek vérzéscsillapítására alkalmas a hemoklip, azonban a módszer alkalmazásának határt szab az, hogy esetenként nehéz pozícionálni a fekélyt, illetve heges, fibrines fekélyalap esetén a klip ritkán helyezhető fel. A hemoklip a vérző fekélyek kb. 50%-ában alkalmazható csupán sikerrel, bár a hemosztázis sikeres felhelyezés ese­tén nagy biztonsággal érhető el.

A növekvő tapasztalatok alapján ma már nyilvánvaló, hogy különböző vérzéscsillapító eljárások kombináció­ja hatásosabb, mint az adrenalininjekciós monoterápia. Mind az újravérzés megelőzése, mind pedig a mortali­tás csökkentése szempontjából csaknem 50%-kal jobb eredményűek a kombinált módszerek, függetlenül attól, hogy azok injekciós és mechanikus eljárás, vagy injekciós és termikus eljárás együttes alkalmazásával járnak. A he­mosztázis biztosítása és az újravérzés megelőzése szem­pontjából ugyanakkor a kombinált eljárások mindegyike egyenértékűnek bizonyult.

Az újravérzés kockázata; prognosztikai faktorok

Az endoszkópos kezelés nélkül ugyan a vérző fekélyek 80%-ában a vérzés spontán szűnik, de közülük 20%-ban újravérzés lép fel 24-48 órán belül. Sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után is átlagosan 10-15%-os az újravérzés kockázata. A folyamatosan vérző és az újravérző betegek halálozása eléri a 20-30%-ot, a vérző beteg számára tehát az életkilátásokat meghatározó kockázat az újravérzés esé­lye.

Emiatt az endoszkópos és gyógyszeres ellátás egyik legfőbb célja az újravérzés kivédése. Az újravérzés koc­kázata összefügg a vérző fekély és lézió endoszkópos ké­pével. A primer hemosztázist elérő Forrest la és Ib típusú fekélyek valamint a Forrest la fokozatú léziók esetén kb. 30%-os az újravérzési arány, míg Forrest Ilb típusú feké­lyek ellátása esetén kb. 15% az újravérzés esélye. A Forrest III. fokozatban általában nem fordul elő a vérzés kiújulása.

Az újravérzés és a mortalitás kockázatának megítélé­sére újabban klinikai prognosztikai faktorokat használ­nak.

A Cook és munkatársai által javasolt beosztásban négy független prognosztikai faktort különítettek el:

• A vérző képlet endoszkópos megjelenése
• Sokk
• Haematemesis
• Magas (65 év feletti) életkor

A faktorok külön-külön is, de együttesen fokozottan növelik az újravérzés kockázatát. A Baylor Vérzés Score rendszer preendoszkópos (kor és társbetegségek) vala­mint endoszkópos (vérzés helye és megjelenése) prog­nosztikai faktorokkal számol, magas összscore-érték (> 10) esetén 30% újravérzési arányt kalkuláltak. Más prog­nosztikai módszerek a kórházi felvétel napján szükséges vértranszfúziós igényt is számításba veszik.

Az endoszkópos vérzéscsillapítást kiegészítő gyógyszeres kezelés és a H. pylori eradikációja

A peptikus fekélyből vérző betegek intragasztrikus aciditásának csökkentése elméletileg előnyös, mivel a trombociták aggregációja savi miliőben (pH < 3) meg­szűnik, és a fibrinolitikus folyamatok prevenciója szem­pontjából is kedvező a pH emelése. A savszekréció-gátló kezelés célja tehát, hogy a primer hemosztázis biztosítá­sa után mielőbb pH 6 feletti vegyhatást érjünk el a gyo­morban, ezáltal megszűnik a peptikus aktivitás is. Ez a cél H₂-receptor-antagonistákkal nem valósítható meg biztonsággal, csupán a parenteralisan adagolt proton­pumpagátlók (PPI) érik el a kívánt savcsökkenést. Je­lenleg a gyógyszerek közül a pantoprazol, az omeprazol és az esomeprazol adható parenteralisan.

Bolus adagú (40-80 mg) PPI után 3 napon át tartó, 8 mg/h folyamatos infúziós adagolással a pH-érték közel neutrális szinten stabilizálható, a trombociták aggregációja biztosított, és a fekélyfelszíni trombus nem lökődik le. Korábbi tanul­mányok kétségbe vonták a gyomorsavszekréció-gátlás hasznát vérző betegekben. Újabban kontrollált vizsgá­latok igazolták az endoszkópos eljárásokkal kombinált parenterális PPI-kezelés kedvező hatását mind a műtéti igény, mind a vértranszfúziós igény csökkenése tekinte­tében.

Bizonyítást nyert, hogy a H. pylori pozitív vérző fekélybetegek között magasabb a fekélykiújulási gyakoriság és a vérzés ismétlődésének aránya is a fekély gyógyulását követő években. Bár az eradikációs kezelés gyorsítja a fekély gyógyulását, arra nézve ellentmondóak az adatok, hogy maga az eradikációs kezelés csökkenti-e az újravérzési arányt a vérzés akut szakában.

Programozott ellenőrző endoszkópiák, megismételt endoszkópos vérzéscsillapítás

A vérzés az esetek 15-20%-ában sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után is kiújulhat. Ennek megelőzésére sokan programozottan ellenőrző vizsgálatot („second look endoscopy”) végeznek az urgens endoszkópiát kö­vető 24-48 órán belül. A terv szerinti ellenőrző vizsgálat elsődleges célja, hogy az újravérzést időben, a klinikai tünetek megjelenése előtt észleljék, vagy az újravérzés klinikai és endoszkópos jelei nélkül is megismételjék az endoszkópos vérzéscsillapítást, vérzésmegelőzést. Sajnos az eddigi adatok alapján a programozott ellenőrző endo­szkópiák nem igazolták a várt eredményt.

A jelenleg elfogadott álláspont az általánosan, minden fekélyvérző esetben a programozott ellenőrző endoszkó­piákat nem javasolja, meggyőző adat klinikai előnyéről nem áll rendelkezésre. Nyitott kérdés ugyanakkor, hogy vajon az igen magas rizikójú, tehát spriccelő vagy csordo­gáló vérzések sikeres primer hemosztázisa után végzett, korai ellenőrző endoszkópiák eredményessége különbö­zik-e az alacsonyabb újravérzési rizikójúakban végzett tervezett kontrolinál.

A kérdés csak igen nagy betegcso­porton végzett multicentrikus vizsgálatokkal lenne tisz­tázható. Amíg ezek az adatok nem állnak rendelkezésre, célszerűnek látszik a magas rizikójú betegek (Forrest la, Ib) primer hemosztázisa után 24-48 órán belül újbóli endoszkópiát végezni, amitől elsősorban a klinikailag sú­lyos újravérzések csökkenése várható.

Klinikailag és endoszkóposán is bizonyított újravérzés esetén két továbblépési lehetőség nyílik:

Egy alkalommal megismételhető az endoszkópos terápia abban a remény­ben, hogy a második kezelést definitív hemosztázis köve­ti, illetve sürgős műtét is végezhető, A szakirodalomban javasolt algoritmusok többsége lehetővé teszi, hogy újra­vérzés esetén individuális döntés szerint megismételjék az endoszkópos kezelést, de a sürgősségi műtét is indo­kolt lehet. Jelenleg a két eljárás eredménye között érdemi különbséget bizonyító adat nem áll rendelkezésre.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás szövődményei

Hígított tonogénnel kombinált szklerotizációs vagy léze­res eljárás után intramurális haematoma léphet fel, főleg a duodenális fekélyek kezelése után. Klinikailag a hasi fájdalom, hányás és pancreatitis hívhatja fel a figyelmet erre a szövődményre. Nagy adagú tonogénes oldat in­jektálása a duodenumba a fal ischaemiáját is okozhatja. Ha a keringésbe jutó tonogénkoncentráció magas, akkor percekkel a kezelés után ventricularis tachycardia vagy hipertóniás krízis léphet fel. A termikus módszerek fő veszélye a gyomor- vagy duodenumfal perforációja.

Polypectomia, endoszkópos mucosareszekció, endoszkópos submucosa-disszekció

Polypectomia

A gyomornyálkahártya körülírt, kiemelkedő, azaz poly­poid elváltozásait polypectomia módszerével tudjuk el­távolítani. A nyéllel rendelkező polypusok a legalkalma­sabbak polypectomiára.

A gyomor polypusait a következők miatt kell eltávolíta­ni:

• Fájdalmat, masszív vagy okkult vérzést okozhatnak.
• A polypusok malignusan elfajulhatnak.

Sporadikus fundusmirigy hyperplasia esetén nem kell malignus po­tenciállal számolni. Hiperplasztikus polypusok esetén a carcinoma kialakulásának a rizikója 2-4%, adenomatosus polypusnál pedig 20-40%. 3. Biopsziás mintavétel több­szörös kicsípés esetén sem adhat teljesen megnyugtató választ a polypus szövettani típusáról.

Nem teszi lehetővé a neoplasztikus és a nem neoplasztikus elváltozások biz­tos elkülönítését, nem zárja ki biztonsággal a carcinomas sejtcsoportok jelenlétét az elváltozásban, és felszíni folya­matoknál nem tudjuk megállapítani a mélységi terjedés mértékét. Mindezek miatt egy nyálkahártya-elváltozás pontos természete csak a teljes endoszkópos eltávolítás és a sorozatmetszetek értékelése után véleményezhető.

A gyomorból minden polypust el kell távolítani a biztos di­agnózisfelállítása céljából

Az endoszkópos polypectomia a definitív szövettani diagnózis mellett az esetek többsé­gében végleges terápiás megoldást is nyújt. Ha a szövet­tani feldolgozás carcinomas gócot mutat a polypusban, ami jól differenciált, az eltávolítás pedig az épben történt, akkor a beavatkozás kuratívnak tekinthető. Ha a reszekciós vonalban tumoros infiltráció van, vagy a daganat nem differenciált, esetleg ér-, illetve nyirokér-invázió mutatható ki, akkor a beavatkozás nem kuratív, ilyenkor sebészi reszekció szükséges.

Endoszkópos ultrahang (EUH) segítségével meg­ítélhető a polyp mélységi kiterjedése és ez által a poly­pectomia kivitelezhetősége. EUH segíti a polypectomia biztonságosságának a megítélését is. Az endoszkópos hemosztázis hatékonysága nagyobb artériák (> 2,5 mm) esetén már bizonytalan. EUH-gal azonosíthatók a nagyobb tápláló artériák, amelyek jelenléte megakadályoz­hatja a polypectomia biztonságos elvégzését. Polypectomiát követően a lokális recidíva ritka (6%), ez a polypus inkomplett eltávolításának tudható be.

Endoszkópos mucosareszekció

A gyomornyálkahártya körülírt, lapos, azaz nem polypoid elváltozásait az endoszkópos mucosareszekció (EMR) és az endoszkópos submucosus disszekció (ESD) techni­kákkal lehet eltávolítani. Az EMR során a lapos nyálkahártya elváltozást sub­mucosus injekcióval előemeljük, majd polypectomiás hurokkal a submucosán keresztülvezetett longitudinális metszéssel távolítjuk el. A módszert japán szerzők nyi­rokcsomó metasztázis elhanyagolható rizikójával járó korai gyomorcarcinoma eltávolítására fejlesztették ki.

Korai gyomorcarcinomáról beszélünk, ha a daganat csak a mucosára vagy a submucosára lokalizálódik, füg­getlenül a nyirokcsomó-metasztázis jelenlététől. Korai gyomorcarcinoma sebészi reszekciója esetén a túlélési eredmények igen jók (96-99%).

A sebészi beavatkozás azonban magával hordozza a morbiditás és a mortalitás rizikóját, a beteg életminőségét hosszú távon rontja. Kü­lönösen idős, illetve súlyos szervi betegségekben szenve­dőkben okoz gondot a szövődmények fellépte. Korai gyo­mordaganatok endoszkópos eltávolítása esetén a túlélésre vonatkozó eredmények megegyeznek a sebészi reszekcióval, mindezt azonban lényegesen kisebb morbiditással, mortalitással, gazdaságosabban és az életminőség kisebb mértékű, csak rövidtávú romlásával tudja biztosítani.

A többi, szövetroncsoló endoszkópos terápiával szem­ben, mint amilyen az argonplazma-koaguláció vagy a lézerterápia, az endoszkópos reszekció lehetővé teszi az el­távolított daganat patológiai feldolgozását, és így a tumor stádiumának megítélését. Enélkül a betegség prognózisa és a további terápia szükségessége nem ítélhető meg. A polypectomia, az EMR és az ESD a korai gyomorcarcinoma bizonyos eseteiben a sebészi terápia világszerte elfogadott alternatíváját jelentik.

Mucosára lokalizálódó gyomorcarcinoma esetén 2,7%, submucosus folyamatnál 20% a nyirokcsomó-metasztázis rizikója. Mindezek ismeretében az endo­szkópos terápia indikációinak felállításánál arra töre­kedtek, hogy olyan korai gyomorcarcinómás betegeket jelöljenek ki, ahol nem kell a nyirokcsomó-metasztázis lehetőségével számolni. Kisméretű, in­tesztinális (jól differenciált) típusú, intramucosalis carcinoma alkalmas EMR-ra. Nagyobb méretű, illetve a diffúz típusú carcinoma nagyobb valószínűséggel terjed a submucosális rétegbe, így a nyirokcsomó-metasztázis valószínűsége is magasabb. Ráadásul a nagyobb elválto­zások, technikai korlátok miatt, EMR-rel en block nem távolíthatók el.

Korai carcinoma diagnózisa

A korai carcinoma diagnózisa és makroszkópos típusá­nak megállapítása után fontos annak felszíni kiterjedését és mélységi invázióját tisztázni, mert ezeknek az ismere­teknek a birtokában tudjuk eldönteni, hogy alkalmazható-e az EMR, ESD, illetve így lehet kiválasztani a legmegfele­lőbb reszekciós technikát. A tumor laterális kiterjedésének megítélésében a kromoendoszkópia, a nagyító endoszkó­pia vagy a narrow band imaging segíthet. Óvatosság szük­séges, mert a daganat nagyobb lehet, mint amekkorának a konvencionális endoszkópia során látható.

A mélységi ki­terjedésre következtethetünk az endoszkópos képből: me­rev, rigid alap, szabálytalan nodulus az elváltozás szélén, vagy redőmegszakadás, mind submucosális invázióra utal. Az EUH 80-90%-os pontosságával jelenleg a legjobb mód­szer a mélységi invázió megítélésében. Azonban csak a mucosát érintő, illetve a submucosát is infiltráló daganatok elkülönítésében hatékonysága csak 65-68%-os. Az EUH alkalmas az elváltozáskörnyéki érstruktúrák felderítésében is, amely a vérzéses szövődmények megelőzésében segít.

Könnyen alkalmazható diagnosztikus módszer az úgyne­vezett „non lifting sign”. Amennyiben a submucosus réteg­be injektált folyadékkal az elváltozás könnyen felemelhető az alapjáról, az arra utal, hogy nincs submucosális terjedés. Ellenkező esetben a submucosa már beszűrt, és a reszekció kontraindikált. A mélységi kiterjedés legmegbízhatóbban az eltávolított minta utólagos szövettani vizsgálatával álla­pítható meg.

Az EMR nem csak kuratív beavatkozás, hanem egyben diagnosztikus is. A biopsziás mintavétel lapos nyálkahártya-léziók esetén sem reprezentálja a teljes elváltozást, így azok in toto eltávolítása indokolt, a pontos szövettani diagnózis és staging felállítása céljából. Ez alapján tudjuk meghatározni a követendő terápiát és a betegség prognó­zisát. Az endoszkópos reszekció előnye, hogy úgy képes patológiai staginget biztosítani, hogy nem akadályozza meg az esetleges későbbi sebészi terápiát.

Az EMR hátránya, hogy a technikai korlátok miatt (polypectomiás hurok, a műanyag toldalék, illetve a gu­migyűrű mérete) a 2 cm-nél nagyobb elváltozásokat csak több darabban (piecemeal reszekció) lehet eltávolítani. Ebben az esetben a patológiai staging biztonsággal nem állítható fel, a piecemeal-reszekció csökkenti a kuratív re­szekció arányát, és növeli a lokális recidívát.

Endoszkópos submucosa-disszekeió

ESD során a submucosus injekciót követően a polypectomiás hurok helyett speciális endoszkópos kések segítsé­gével a submucosában végzett disszekcióval távolítjuk el az elváltozást. A módszer a polypectomiához és az EMR-hez képest nagyobb méretű nyálkahártya-léziók en block reszekcióját teszi lehetővé, és a reszekció nagysága, alakja sokkal jobban kontrollálható.

Fekélyképződést mutató elváltozások is eltávolíthatók ESD-vei. ESD nem csak a felszíni kiterjedése miatt EMR-re nem alkalmas nyálka­hártya-elváltozások esetén alkalmazható, hanem EMR utáni lokális recidíva eltávolítására is, vagy abban az eset­ben, ha az EMR-rel eltávolított reszekátum laterális széle nem tumormentes. A módszert Japánban rutinszerűen használják, de az európai centrumok is beszámoltak már az első tapasztalatokról.

Klinikai vizsgálatok alapján az EMR indikációs köre túl szigorúnak bizonyult, szükségtelen sok műtéti beavatkozásokhoz vezetett. Több mint 5000, korai gyomorcarcinoma miatt gastrectomián és D2 nyi­rokcsomó-eltávolításon átesett beteg adatait feldolgozva olyan betegcsoportokat generáltak, ahol a nyirokcsomó-metasztázis valószínűsége 0%.

Ezen adatok alapján tör­tént az ESD indikációinak a felállítása, amely a korábbi indikációkhoz képest mind a felszíni, mind a mélységi kiterjedés vonatkozásában bővült. Fekélyképződéssel nem járó daganatok esetén a felszíni ki­terjedésben nincs korlátozás, fekélyképződés esetén a fel­ső méret 3 cm. A mélységi kiterjedés a submucosa felső harmadára (< 500 ^m) növekedett. Ezekben az esetekben a nyirokcsomó metasztázis rizikója elhanyagolható.

Fekélyképződés, valamint ér- és nyirokér-invázió nél­küli, 3 cm-nél kisebb, differenciálatlan korai gyomorcar­cinoma esetén sem találtak nyirokcsomó-metasztázist. Mindezek alapján a kifekélyesedés nélküli, differenciálat­lan mucosalis carcinoma is kezelhető ESD-vel. Azonban a differenciálatlan carcinoma en block reszekciója néha nehéz, ezért ezekben az esetekben elsődlegesen sebészi terápia javasolt.

EMR és ESD eredményeit összehasonlítva, ESD esetén nagyobb az en block és a kuratív reszekció aránya, emiatt lényegesen alacsonyabb a lokális recidíva. A módszer kivitelezése azonban technikailag nehéz, na­gyobb ügyességet és tapasztalatot igényel az endoszkópos szakembertől. ESD során magasabb a szövődményráta, mint EMR esetén.

Endoszkópos reszekciós eljárások kontraindikációi

A fenti endoszkópos reszekciós eljárások abszolút ellen­javallatai:

• a beteg beleegyezésének hiánya;
• súlyos thrombocytopenia (< 50 000);
• antikoaguláns terápia;
• friss myocardialis infarctus ;
• kardiorespiratorikus elégtelenség.

Relatív kontraindikációt képez a kooperáció hiánya.

A reszekátum feldolgozása

A nyirokcsomó-metasztázis valószínűségét és így az endoszkópos terápia sikerét a reszekált szövet alapos patológiai vizsgálata alapján lehet megítélni. Ehhez el­engedhetetlen, hogy az eltávolított reszekátumot még az endoszkópos laboratóriumban, gombostűvel parafán rögzítsük, így megakadályozzuk a szélek felpörgését, és lehetővé válik a minta orientálása.

A szövettani vizsgá­latnak ki kell terjednie az elváltozás lokalizációjára, méretére, makroszkópos megjelenésére, szövettani típusára, a differenciáltság fokára, a kifekélyesedés jelenlétére, a tumor mélységi kiterjedésére, a laterális és a vertikális szél tumoros infiltráltságára és a submucosában lévő nyi­rok és vérerek tumoros érintettségére. A korai carcinoma mélységi kiterjedését a TNM-beosztásnál részletesebben kell megadni.

Komplettnek, tehát kuratívnak tekinthető a reszekció, ha

• tumormentes a laterális és a vertikális reszekciós vonal
• a submucosus invázió nem mélyebb, mint 500 [mi a muscularis mucosae-től
• nincs ér- vagy nyirokér-invázió
• differenciált a carcinoma

Az endoszkópos reszekció sikeressége a szövettani vizsgálat mellett a szoros követés során végzett endosz­kópos vizsgálatok és biopsziák alapján ítélhető meg.

Szövődmények

Az endoszkópos reszekció esetén mortalitásról még nem számoltak be, szövődményeként fájdalom, vérzés és per­foráció léphet fel. A fájdalom tompa, a reszekált terület feletti régióra lokalizálódik, és standard dózisú proton­pumpa-inhibitorral és analgetikummal jól szüntet­hető. Vérzés jelentkezhet a beavatkozás során, vagy azt követően 30 napig.

Ellátása endoszkóposán történik: a kisfokú vérzésnél a vérző ér koagulációjával, súlyosabb esetben fémklipp felhelyezésével. Kisebb perforados nyí­lások eredményesen zárhatók klippek felhelyezésével, gyomorszonda és széles spektrumú antibiotikum adásá­val. Nagy perforációs nyílás sebészi zárást tehet szüksé­gessé.

E minimálisan invazív endoszkópos technikák helye­sen alkalmazva biztonságos és hatásos terápiát nyújta­nak olyan kór állap ótokban is, amelyek egyébként műtéti beavatkozást igényelnének. A hosszú távú eredmények és az újabb technikák birtokában várható, hogy a felső gasztrointesztinális traktus korai daganatainak az ellátása a jövőben endoszkópos úton megvalósítható.

Perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) és perkután endoszkópos jejunostomia (PEJ)

A perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) technikáját a hosszú távú szondatáplálás biztosítása céljából, a se­bészi gastrostomia alternatívájaként Gauderer és Ponsky dolgozta ki és közölte 1980-ban. A PEG ma világszerte a legelterjedtebb gastrostomia. (A technika ismertetése külön fejezetben található.) Az eljárás egyszerű, gyor­san, akár a betegágy mellett is elvégezhető, biztonságos, kozmetikailag is előnyös, és a betegek jól tolerálják. Gya­korlott kézben a PEG szinte minden betegen elvégezhe­tő.

Az eredeti eljárásnak néhány év alatt több módozatát dolgozták ki és 1984-ben megjelent az első közlés a perkután endoszkópos jejunostomiáról (PEJ). Változatlanul a hosszú távú táplálás a leggyakoribb indikáció, de a PEG alkalmas a gyomor dekompressziójára, az epe bypass biz­tosítására, gyomorvolvulus korrigálására (gastropexia) és egyéb ritkán alkalmazott endoszkópos terápiákra is.

Az indikációkról, kontraindikációkról, szövődményekről és azok ellátásáról a megjelent közlemények, a technikai lehetőségek és az egyre bővülő tápszerkínálat alapján szemléletünk sokat változott. Az egyszerű és hatásos el­járás oda vezetett, hogy mára számos országban az indo­koltnál gyakoribb alkalmazás és a nem kielégítő körül­tekintéssel alkalmazott PEG okoz problémát.

Gyakori a PEG-behelyezést követő 30 napon belüli mortalitás, sőt az egy héten belül bekövetkező halálozás. Kezdetben PEG-táplálást jellemzően előrehaladott tumoros beteg­ségben folytattak. Ez már nem tekinthető megfelelő in­dikációnak. A túl, későn megkezdett szondatáplálás nem javítja már sem a tápláltsági állapotot, sem az életminő­séget. Löser prospektív felmérése szerint 3 hónap alatt be­következett 12 kg testsúlyvesztés esetén már PEG-táplálással sem lehet súlygyarapodást elérni, csak meggátolni a további fogyást.

Az újabb tanulmányok a minél koráb­ban megkezdett mesterséges enteralis táplálást javasol­ják, és hangsúlyozzák az egyedi mérlegelés fontosságát minden egyes esetben, figyelembe véve nemcsak az alapbetegséget, hanem a társbetegségeket, a prognózist, a táp­láltsági állapot várható javulását, a várható életkilátást és életminőséget, a betegnek a kívánságát, az etikai és a jogi szempontokat is. Amennyiben előreláthatólag több mint 2 héten át mennyiségileg vagy minőségileg nem lesz kielégítő a beteg peros táplálhatósága, PEG/PEJ táplálás javasolt.

A szondatáplálás célja a további testsúlyvesztés megszüntetése, a hiányállapotok korrigálása, a rehidrálás, az életminőség javítása és a fejlődésükben visszama­radt gyermekek fejlődésének a biztosítása. A nemzetközi szakmai irányelvek adatai szerint ma a PEG-tápláltak kb. 60%-a szenved benignus és csak 40%-a malignus beteg­ségben.

Indikációk

PEG-táplálás ajánlott a felépülés esélyével járó reverzibilis betegségekben (pl. Guillain-Barre, égési sérülés), inkurábilis betegségekben a túlélés javítása céljából (pl. amyo-trophiás lateralsclerosis, inoperábilis fej-nyak tumor) és némely szerzők alapos megfontolásokat követően java­solják terminális állapotokban (pl. előrehaladott tumoros folyamat, súlyos trauma, agyi károsodás), az életminőség javítása céljából.

A leggyakoribb indikáció az oropharyngealis dysphagia (az összes eset kb. 80%-a). Ezen esetek fele neurológiai, és 30%-a fej-nyak régió tumoros folya­matai miatt alakult ki. A fej-nyak régió tumorai esetén a betegek 40%-ánál az észleléskor már malnutríció állapít­ható meg. A rágási és nyelési nehézségek, az irradiáció okozta mucositis, a kemoterápia mellékhatásai, illetve a reszekciót követő defektusok miatt tápláltsági állapotuk tovább romolhat.

Ez is indokolja, hogy az onkológiában a táplálásterápia a komplex daganatterápia része legyen. A PEG-táplálás nemcsak az inoperábilis esetekben palliáció céljából, hanem a preoperatív időszakban, sőt a radio-kemoterápia idején, átmeneti időre is indokolt. Az irradiá­ció ideje alatt igazoltan hatékonyabb a PEG, mint a kiegé­szítő per os tápszerfogyasztás. Craniocaudalis irányban 8 cm-t meghaladó besugárzási terület, különösen dohá­nyosokon grade 4 nyelési diszfunkcióhoz vezethet, ezért ilyen esetben – még normális tápláltsági állapot esetén is – profilaktikus PEG javasolt.

A PEG-et igénylő neurológiai okok lehetnek poten­ciálisan reverzibilis (stroke, tumor, trauma) és irreverzí­bilis (amyotrophiás lateralsclerosis, sclerosis multiplex, Huntington chorea) oropharyngealis dysphagiával járók. Előbbi esetben a korai (10-14 napos nazogasztrikus szon­datáplálást követő) PEG segíti a rehabilitációt, lehetővé teszi a nyelési gyakorlatok korai megkezdését, kivédheti az aspirációt és a dekubitálódást.

Az inzultust követő na­pokban a nyelési képesség felmérése FEES-teszttel (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) segíthet a megfelelő mesterséges táplálási forma kiválasztásában. Aspirációs pneumonía, gyakori regurgitáció és hányás esetén jejunális táplálás javasolt. A tápszonda levezethető a PEG-en át (JET-PEG), vagy történhet direkt PEJ. Kopo­nyasérülteken a hagyományos gasztroszkópiával szem­ben előnyei vannak a transnasalis endoszkópiának.

Az irreverzíbilis dysphagiával járó állapotokban csak protektív, preventív és palliatív szerepe van a PEG-táplálásnak. Az amyotrophiás lateralsclerosisos betegnek PEG-et ad­junk, amíg a vitálkapacitása 1 liter, és a pC0₂ 45 Hgmm feletti. Az American Academy of Neurology felmérése szerint e betegeknek csak 9%-a részesült PEG-táplálásban, holott 22%-nál lett volna indokolt. A premedikáció különös figyelmet igényel, az endoszkóp kihúzása előtt pedig nem szabad megfeledkezni a deszufflációról.

Legellentmondásosabb a demencia és táplálási negativizmus miatti PEG. Bár randomizált, kontrollált klinikai tanulmányok nincsenek, a közlemények szerint sem a tápláltsági állapot, sem a komfortérzet, sem az élettar­tam, sem az életminőség javítása nem érhető el (Az in­dikációk között gyakorta fellelhető az ápolási otthonok kifejezett kérésére, a jogi következmények kivédése miatt és az ápolás megkönnyítése céljából végzett PEG).

Mucoviscidosisban az éjszakai szondatáplálás nem­csak a tápláltsági állapotot, hanem a pulmonális státust is javítja. A hosszútávú hatás a pre-PEG pulmonális ál­lapottól függ, ezért a minél korábbi behelyezés javasolt. További gyermekgyógyászati indikáció a mentális és fizi­kális retardáció, a congenitalis craniofacialis abnormitás, a Crohn-betegség, de akár a gyógyszerezés biztosítása is lehet. PEG kissúlyú gyermekeken és újszülötteken is elvé­gezhető, akár 3 kg testsúly esetén is.

Az elmúlt években kezdték használni a PEG-t AIDS-betegek testsúlycsökkenésének megállítására, és ízetlen gyógyszerek (pl. Parkinson-kórban levodopa gélszusz­penzió) bevitele céljából.

Kontraindikációk

Abszolút és relatív kontraindikácókat szokás megkülön­böztetni. Betegségek akut szakában sohasem helyezzünk be PEG-t, csak az állapot stabilizálódását követően. Van­nak állapotok, melyekben a PEG technikai kivitelezhe­tősége miatti ellenjavallatok állnak fenn, de figyelemmel kell lenni azokra a paraméterekre is, melyek a tápsipoly maturálódását hátráltatják.

Abszolút kontraindikáció a nem korrigálható hemosztáziszavar (trombocitaszám < 50 000/mm³, INR > 1,5 és PTT > 50 sec), szerv (máj, bél) interpozíció, lézió a szúrás helyén, nagymennyi­ségű ascites, kifejezett carcinosis peritonei, peritonitis, szepszis, peritonealis dialízis, anorexia nervosa, súlyos pszichózis, infaust prognózis (30 napnál rövidebb életki­látás) és természetesen a beleegyező nyilatkozat hiánya. A relatív kontraindikációk (megelőző hasi műtét, Bill-roth II. szerinti gyomorreszekció, kis mennyiségű ascites, a transzillumináció hiánya, graviditás, ventriculoperito-nealis shunt, oesophagus stenosis) esetén PEG-szonda behelyezhető, de fokozott körültekintéssel.

A transzillu­mináció hiánya önmagában már nem ellenjavallat, csak akkor, ha a safe-tract technikával történő szúrás során levegő korábban jelenik meg a fecskendőben, mint a tű vége a gyomorban. (A safetract technika lényege, hogy a hasfalat és a gyomorfalat fiziológiás sóoldattal feltöltött fecskendővel, állandó szívás alatt szúrják át. Ha nincs üregesszerv-interpozíció, akkor levegő csak akkor jelenik meg a fecskendőben, amikor a tű vége a gyomor űrterébe jut. Ellenkező esetben levegőbuborék észlelhető a fecs­kendőben, mielőtt a gyomor fala átszúrásra került vol­na.)

A szájzár és a fej-nyak régió stenotizáló folyamatai is csak akkor teszik kivitelezhetetlenné a PEG-t, ha nem lehet sem transnasalisan, sem direkt laryngoscopon át az oesophagusba vezetni a gasztroszkópot. Súlyos orális kandidiázis, MRSA-hordozás, oesophagotracheális fisztula, tágítást igénylő oesophagus stenosis és oesophagus varicositas fennállása a Russell felé introducer technikát teszi szükségessé. A tápsipoly maturálódását hátráltatja a 25g/l alatti szérumalbuminszint, ezért a PEG ekkor ellen­javallt, ahogy kerülendő leukopénia, agranulocitózis ese­tén is.

A tápsipoly kialakulása szempontjából rizikócso­portnak számít a diabétesz mellitus, az immunszuprimált beteg, az idős kor, a társbetegségek, különös tekintettel a kardiopulmonális státusra. Sokáig a szteroiddal kezei­teket is ebbe a csoportba sorolták, de Meenagham 2008-ban publikált retrospektív tanulmánya a komplikációk vonatkozásában különbséget nem talált.

Bár vizsgálatok nem történtek, éveken át tartotta magát a feltételezés, hogy magasabb pH mellett, a sav baktericid hatásának a hiánya miatt gyakoribb a dermatitis. Ezért ajánlották a savszekréciógátló kezelés felfüggesztését. Ma ez már nem állja meg a helyét. (Több száz PEG behelyezéskor – a gasztroszkópia során észlelt makroszkópos léziók miatt – megkezdett PPI-kezeléssel saját gyakorlatunkban sem­miféle negatív következményt nem észleltünk.)

Antibiotikum-profilaxis

Az antibiotikum-profilaxissal kapcsolatban az irodalmi adatok ellentmondásosak, a meghatározó gasztroentero­lógiai társaságok szakmai irányelvei sem egységesek. A kérdést tovább bonyolíthatja egyik oldalról a gyakoribb MRSA-hordozás, másrészt megjelentek közlemények az antibiotikummal kezeiteken PEG-t követő Clostridium difficile okozta hasmenésről.

A leggyakrabban alkalma­zott antibiotikumok a cephalosporinok, de a legfrissebb metaanalízis szerint előnyösebb a penicillinkészítmények használata. Nagy gyakorlattal bíró team és előírás szerinti higiéné esetén mellőzhető a profilaxis. Nem kell profila­xis a PEG-behelyezéskor egyéb okok miatt antibiotikus kezelés alatt állóknál sem. Az endocarditist illetően fo­kozott rizikójú betegek okvetlenül profilaxist igényelnek.

Komplikációk és azok kezelése

Szövődmények ritkán fordulnak elő. Minor komplikáció 10-30%-ban, major 1-3%-ban fordul elő, a mortalitás 1% alatti. Korai és késői, illetve eltávolítás és szonda­csere kapcsán fellépő szövődményeket szokás megkü­lönböztetni. A kiváltó ok lehet technikai, azaz a terápiás endoszkópiával kapcsolatos, szonda által okozott vagy a táplálással, tápszeradagolással kapcsolatos, metabolikus. A szövődmények gyakorisága és súlyossága is csökkent­hető, ha a szondabehelyezés utáni obszerváció megfelelő.

Ha a szonda a behelyezéskor túl szorosra húzva kerül rögzítésre, ischaemia alakulhat ki, decubitus ulcús kelet­kezhet, és megnő az infekcióveszély is. Huszonnégy óra múlva, az első kötéscserekor, a szondán lazítani kell, 5 mm mozgást engedélyezve. A szondahosszt rendszere­sen ellenőrizni kell. Míg a tápsipoly nem maturálódik (7-10 nap), sebkezelés és kötéscsere naponta szükséges, a fürdést pedig mellőzni kell. A tápsipoly kialakulását kö­vetően 2-3 naponta kell kötéscserét végezni, és meg kell győződni a szonda mozgathatóságáról, forgathatóságá­ról.

Tápszer vagy gyógyszer beadása után 40-50 ml víz­zel át kell mosni a tápszondát. A táplálás néhány órával a behelyezés után megkezdhető, a tápszeradagolás egyéni felépítésével. Folyamatos tápláláshoz gravitációs szerelék vagy pumpa használható, de nem fekvő betegek részére ideálisabb a bolusban történő táplálás.

A betanulás fázisában tanácsos a szonda megfelelő po­zícióban történő rögzítéséről ismételt endoszkópleveze­téssel meggyőződni. A túlzottan szorosra húzott szonda nemcsak a decubitus ulcus, a buried bumper szindróma (BBS, mucosába süppedő szonda), hanem a szivárgás (leakage), a dermatitis és a tápsipoly kitágulásában is sze­repet játszik.

Dermatitis 8-30%-ban fordul elő, enyhe fájdalom kí­sérheti, és kb. 2%-ban válik súlyossá. Kialakulásában a nem kellő sterilitás mellett végzett PEG, a profilaxis el­mulasztása, a túl szorosra húzott szonda és a kelleténél kisebb hasfali metszés játszik szerepet. (A bőrmetszés 1-2 mm-rel legyen nagyobb, mint a behelyezésre kerülő szon­da átmérője.) Leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és a Streptococcusok.

A dermatitis bagatellizálása, a subfebrilitás és az enyhe leukocytosis figyelmen kívül hagyása, a helyi kezelés elmulasztása esetén abszcesszus, sőt nekrotizáló fasciitis is kialakulhat. Többnyire önálló minor komplikáció, de súlyos szövődmények első tünete is lehet, ezért minden esetben keresni kell egyéb kiváltó okot is. Idegentest-reakció, granulációs szövet is kelet­kezhet a stomában, melyet ezüst-nitráttal vagy kauterezéssel kell eltávolítani.

A BBS a helytelen szondahasználat és a testsúlygya­rapodás idején szokott kialakulni, jellemzően 3-6 hóna­pos szondahasználat után, de megjelentek közlemények a behelyezést követő napokban kialakult, azonnali opust igénylő esetekről is. Részleges a BBS, ha a belső rögzítő gallért már a mucosa borítja, de a szondavég még látha­tó és teljes, ha már a szonda sem látható.

A spektrum a decubitus ulcustól a tápszonda teljes kicsúszásáig terjed. A tünetek a szonda körüli váladékozással, csorgassál, dermatitissel kezdődnek, majd gasztrointesztinális vérzés, táplálás során fellépő fájdalom, a tápsipoly kiszélesedése és abszcesszus alakulhat ki. Nem mozdítható, nem rotál­ható szonda és nehezen befecskendezhető tápszer BBS-ra utal. Amennyiben a tápsipoly – a kialakult nagy defektu­sok miatt – nem tartható meg, a PEG-et el kell távolítani, jejunalis táplálásra kell áttérni, nazogasztrikus szondát kell használni a gyomor dekompressziójához, antibioti­kumot és PPI-t kell adni. Megtartható tápsipoly esetén PEG csere, esetleg JET-PEG-táplálás és PPI javasolt.

Minimális tápszerszivárgás gyakorta észlelhető. Leakage egyaránt felléphet nem elég szorosan rögzített és túlhúzott szonda mellett. Okozhatja nekrózis vagy a tápsipoly-kialakulás előtt véletlenül vagy szándékosan kihúzott PEG. A kérdés mindig az, hogy van-e csorgás a hasüreg felé is. Ha a peritoneumra bakteriális kontami­náció kíséretében sav és tápszer kerül, peritonitis alakul ki. Láz, leukocytosis és (lokális) peritonitis jelei esetén, a tápszondán át beadott felszívódó kontrasztanyaggal kell röntgenvizsgálatot végezni.

Ha a szonda vége a gyomor­ban van, és az extravazáció csak a tubus körül észlelhető, a szondát óvatosan kissé szorosabbra kell húzni. Célszerű a PEG-et dekompresszió céljára használni, a beteget infundálni és egy hetes antibiotikus kezelést kezdeni. Ha a szonda a gyomorból teljesen kicsúszott, opus szükséges. A PEG eltávolítását követően nasogasztrikus szondával kell a gyomrot dekomprimálni, és ekkor is infúzióra és antibiotikumra szorul a beteg.

A stoma kiszélesedésében a túlhúzás mellett szere­pe van a malnutríciónak és a szonda rángatásának is. Sose engedjünk a kísértésnek, hogy nagyobb szonda behelyezésével egyszerűen megoldható a szövődmény. A tapasztalat ugyanis az, hogy ez csak néhány napig bizo­nyul megoldásnak, aztán a járat tovább tágul. Megoldást a PEG eltávolítása, majd később újabb PEG behelyezése jelent, nagyobb rögzítő gallérok segítségével.

Ha a tápsipoly kialakulását követően távolítják el a PEG-et, és a beteg 24 órán belül jelentkezik, gastrotubus helyezhető be. A szonda megfelelő pozíciójáról ilyen­kor röntgenvizsgálattal (vagy gasztroszkópiával) kell meggyőződni. Ha több mint 24 óra telt el a szonda el­távolítása óta, akkor már csak endoszkópos technikával szabad újabb PEG-et készíteni.

A tápszonda elmozdulhat befelé is, és cardia vagy pylorus stenosist, esetleg duodenum okklúzót okozhat.

Kialakulhatnak gastrocutan, colocutan és gastrocolicus fisztulák. Ételvisszacsorgás utalhat gastrocutan fisztulára. Kísérheti dermatitis, de állhat a háttérben BBS is. A colon sérülhet a PEG behelyezéskor, de azonnali tü­netet ritkán észlelni. Jellemzően néhány hét múlva, vagy csak a PEG-szonda cseréjét követően válik ez nyilván­valóvá. A tápszer beadását követő gyors hasmenés vagy miserere utalhat erre a szövődményre. Fennállása passzázsvizsgálattal igazolható. A PEG-et el kell távolítani; endoszkópiával, ha BBS okozta, és műtéttel, ha colont involváló folyamatról van szó.

Oropharyngealis és oesophagus daganatok miatti PEG-t követően kb. 0,1%-ban alakult ki stomametasztázis. A patogenezis tisztázatlan. A direkt terjedés lehe­tősége miatt javasolt a Russell-technika alkalmazása. Je­lentősége csak akkor van, ha a PEG-táplálásra a komplex daganatterápia (pl. neoadjuvans radio-kemoterápia) ré­szeként került sor; palliáció esetén lényegtelen.

A pneumoperitoneum gyakori, de ritkán okoz tünete­ket. Akár 4-5 hét múlva is kimutatható lehet még. Teen­dőt nem igényel, kivéve, ha peritonitis kíséri.

PEG-táplálás közben is felléphet aspirados pneumo­nía. Leggyakrabban koponyasérülteken fordul elő. Oka lehet az oropharyngealis szekrétum aspirálása, reflux-betegség és oesophagusba regurgitáló étel félrenyelése. Ilyen esetekben a Treitz-szalag alá helyezett jejunalis tápszonda használata javasolt, szükség esetén a gyomor dekompressziójával kiegészítve. Félig ülő helyzetben tör­ténő és folyamatos táplálás mellett ételaspiráció ritkán következik be. Idegsebészeti esetekben a PEG előtt java­solt 4-6 hetes szondatáplálás, nasogasztrikus szondán át. Amennyiben reflux-epizódok igazolhatók, PEG és anti-reflux műtét a megoldás.

A szondabehelyezés közben fellépő technikai prob­lémákról is megjelentek kazuisztikák, mint a szonda el­akadása az oesophagus bemenetben vagy a cardiában, mandrin okozta sérülés, vérzés a gyomor hátsó fali ré­szén, vékonybél- és májsérülés, a fonal elszakadása stb.

A helytelen használat, darabos vagy fehérjében gaz­dag étel, citrusfélék, gyógyszerek és az átmosás elmulasz­tása a szonda eldugulását okozhatja. Ilyenkor a szonda átmosása történhet szénsavas ásványvízzel vagy acetilciszteinnel. Javasolt nagyobb (18Ch) kaliberű szonda behelyezése. Hasmenést okozhat a nem megfelelően, gyorsan fel­épített hiperozmoláris tápszeradagolás, a kontaminált étel. A PEG-tápláltakon sem ritka azonban az antibioti­kus kezeléssel és Cl. difficilével kapcsolatos hasmenés.

PEG-eltávolítás és -csere

Szövődménymentes esetben a PEG-t cserélni csak akkor kell, ha a szonda sérül, elhasználódik. A PEG akár éve­ken át is használható. Kivételt a gyomor felől ballonos véggel rögzülő szerelékek, gastrotubusok és button-PEG jelentenek. Ezeket háromhavonta ki kell cserélni. A leg­több típus endoszkópos eltávolítást igényel, de léteznek képlékeny belső gallérral bírók, amelyek egyszerűen, atraumatikusan, a hasfalon át kihúzhatók. Bár a gyártó cégek sosem javasolják, ismertek közlemények az egy­szerűen levágott és per vias naturales távozó PEG-ről is. A levágott szondavégek a tápcsatornában elakadhatnak, ileust okozhatnak. Ez a megoldás gyermekeken, sovány egyéneken, perisztaltikazavar esetén és olyan betegeken, akiknek anamnézisében hasi műtét szerepel, kerülendő.

Gastrotubust megfelelően kooperáló beteg kaphat. Button-PEG behelyezésre kerülhet sor aktív mindenna­pokat élő, jól újraszocializálódottak esetében. Dezorientált és nem kielégítően együttműködő beteg számára azonban PEG-csere esetén ismét merev gallérral rögzülő szonda szükséges.

Perkután endoszkópos jejunostomia (PEJ)

Gyomorürülési zavar (stenosis, gastroparesis) a PEG-táp­lálást lehetetlenné teszi; a PEG-t JET-PEG-gé (jejunal extended tűbe) kell alakítani vagy direkt jejunostomát (PEJ) kell készíteni. Hogy ez a reflux-epizódokat és az aspirációt érdemben csökkenti-e, az továbbra is vitatott. Az adatok­ban nagy a szórás, mert az aspiráció definíciója a közlemé­nyekben nem egységes. A JET-PEG technikailag nehéz. A szondadiszlokáció és szonda eldugulása gyakori. PEJ totál gastrectomiát követően végezhető, kb. 70%-os sikerrel.

Etikai megfontolások

Hosszú távú (life-long) PEG-táplálással az élettartam úgy is megnyújtható lehet, hogy közben az életminőség eset­leg nem javul. A döntésmechanizmusnak így elenged­hetetlen része a beteg és a hozzátartozók, ápolók felvilá­gosítása és a szakmai mellett az etikai és jogi aspektusok figyelembevétele is. A klinikum komplexitása és válto­zatossága, a beteg és a hozzátartozók kívánsága miatt a demencia, a metasztatizáló daganatok, a pusztán palliációt jelentő, ápolási célt szolgáló PEG-táplálás relatív kontraindikációnak is tekinthető. Ezek mérlegelése fon­tos, mert a megkezdett PEG-táplálás megszüntetése még több etikai, erkölcsi aspektussal bír, mint amilyenekkel a kritikus esetek indikációjának felállításakor szembesü­lünk.

Mindig mérlegelni kell a társbetegségek kihatását a szövődmények vonatkozásában és az életkilátást illetően is. A mortalitás a PEG-t követő első hónapban a legma­gasabb, és azt jelentősen befolyásolja az alapbetegség és a komorbiditások, ezért célszerűnek látszik az általános állapot alakulásának rövid megfigyelése. A PEG behelye­zését jó, ha megelőzi állapotfelmérés, néhány napos-hetes megfigyelés, átmeneti nazogasztrikus szondatáplálás.

Az eltelt idő alatt pl. a dysphagia mérséklődhet, vagy a beteg állapota rapidan progrediálhat, feleslegessé téve a beavat­kozást. A gasztroenterológus endoszkópos szakember e kérdéskörben sem degradálódhat holmi technikussá, aki kérésre elvégzi a szondabehelyezést, fontos, hogy aktív résztvevője legyen a multidiszciplináris, klinikusi, dön­tést hozó teamnek.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.