• beteg
• betegség
• has

Az ascites (hasvíz) okai és diagnózisa

Az ascites a hasüregben, a hashártya lemezei között felszaporodott kóros mennyiségű folyadék. Ha a szabad hasüregbe vér kerül, azt haemascosnak nevezzük. Fizikális vizsgálattal körülbelül 1500 ml, sovány egyénekben valamivel kevesebb, UH-vizsgálattal 300-500 ml a kimutatható minimális ascitesmennyiség.

Az ascites okai

Az ascites oka az esetek 80%-ában májcirrhosis, 20%-ban egyéb okot kell keresni. Fontos, hogy májcirrhosisos betegben is lehet az ascitesnek egyéb oka. Ezért, bármilyen kézenfekvőnek látszik, hogy a cirrhosis dekompenzációját jelző ascitesről lenne szó, az első alkalommal kötelező a diagnosztikus haspunkció elvégzése.

Az ascites punctatum vizsgálata segíti a kiváltó ok azonosítását. Az ascites képződhet normális vagy beteg peritoneum esetén is. Egyszerű rátekintéssel megállapítható a véres és a chylosus ascites. Átlátszó folyadék esetén a laboratóriumi, a mikrobiológiai és a mikroszkópos vizsgálat segítheti a diagnózist.

A régebben alkalmazott transudátum-exsudátum elkülönítésnél pontosabb információt ad a szérum-ascites albumin gradiens (SAAG) meghatározása. Ha két folyadéktérben egyidejűleg meghatározott albumin koncentrációja közötti különbség nagyobb, mint 11 g/liter, akkor az transudátum, ha kisebb, akkor az exsudátum mellett szól. Az előbbi esetben a peritoneum ép, az utóbbi esetben gyulladás vagy tumor áll a háttérben. Az ascitesnek egyszerre több oka is lehet. Ezek ismerete segíti a helyes kezelés megválasztását.

Májcirrhosis

Az ascites képződésének patomechanizmusa összetett. A folyadék, főleg a májkapu vénában megnövekedett nyomás (portális hypertonia) miatt, a jelentős splanchikus vazodilatáció, kisebb részben a hypalbuminaemia és komplex neurohormonális zavar miatt lép ki nagyobb mennyiségben a szabad hasüregbe. A májbetegség etiológiája szerint 60%-ban alkoholos, 10%-ban vírus eredetű, és 6%-ban kriptogén cirrhosisban jelentkezik.

A cirrhosisos betegekben átlagosan 10 év után az esetek 50%-ában mutatkozik az ascites. Ha az addig egyensúlyban lévő asciteses májcirrhosisos beteg állapota rosszabbodik, hypotoniás, lázas, oliguriás lesz, vagy encephalopathiás tünetek jelentkeznek, akkor gondolni kell a spontán bakteriális peritonitis (SBP) lehetőségére. Ennek diagnózisát támasztja alá, ha az ascites punctatumban a granulociták száma nagyobb, mint 250/uliter, és ha a bakteriológiai vizsgálat pozitív.

A máj pangását okozó keringési zavarok

Súlyos fokú pangásos szívelégtelenség, tricuspidális billentyű elégtelensége, constrictiv pericarditis, vena hepatica thrombosis (Budd-Chiari-szindróma), hepatikus venookkluzív betegség (újabb nevén szinuszoidális obstrukciós szindróma) jórészt a másodlagos portális hipertónia révén okozhatnak magas SAAG értékkel járó ascitest. A májkapu vena thrombosis önmagában nem szokott ascitest okozni. Akut alkoholos hepatitis vagy fulmináns hepatitis, nagyméretű májmetasztásis is okozhat transudátum ascitest.

Alacsony SAAG-értékkel (< 11 g/l) járó ascites (exsudatum) okai

Malignus betegségek

Peritoneális karcinomatózist okozó primer vagy metasztatizáló tumorok az ascitessel járó esetek több mint 10-15%-ában mutathatók ki. A primer mesothelioma, pseudomyxoma peritonei, a primer hepatocellularis carcinoma eseteiben is alacsony a SAAG-érték.

Infekciós betegségek

A tuberkulózis okozta peritonitisre ma is gondolni kell. Nem csak a rossz higiénés helyzetű harmadik világban, hanem a fejlett országokban is, a csökkent immunvédekezésű betegekben, krónikus alkoholisták, HIV-fertőzött betegek között fordul elő.

Az egyéb baktériumok okozta ascites hátterében leggyakrabban nőgyógyászati infekciók vagy gasztrointesztinális gyulladáshoz, daganathoz társuló ascites másodlagos infekciója áll. Gombás peritonitis az immunszupprimált betegekben fordul elő.

Pancreatitis

Az acut pancreatitishez társuló ascites az esetek kb. 1%-ában fordul elő. A diagnózist a klinikai kép és egyéb adatok mellett az ascitesben mért magas pancreas enzim értékek (amiláz, lipáz) segítik. Kisebb mértékű amilázemelkedés nem tartható specifikus jelnek.

Súlyos hypalbuminaemia

Nefrózis, fehérjevesztő enteropathia, súlyos fokú malnutritio, Kwashior-kór.

Egyéb ritka okok

Hypothyreosis, serositis, Meigs-szindróma, herediter angioneurotikus ödéma, chylosus ascites, vasculitis, granulomás és eosinophil peritonitis is okozhat ascitest.

Hasvíz diagnózisa

Az asciteses beteg vizsgálatának célja hármas:

• megerősíteni az ascites gyanúját
• kideríteni az ascites okát
• az ascites által okozott komplikációk felderítése

Az ascites tényének megállapítása a klasszikus fizikális módszerekkel könnyű, ha az elég nagy mennyiségű. Megtekintésre a has elődomborodása, fekvő és álló helyzetben az alakváltozás utalhat ascitesre. Jellemző a kopogtatással kimutatható, a testhelyzet változtatást követő vándorló tompulat és a loccsanó lökéshullám.

Kivételes esetben előfordul, hogy hatalmas ovariális cysta ascites gyanúját kelti, de a kopogtatás nem értékelhető, s ilyen esetben a spina iliaca anterior superior vonala felett a gerinc felé gyakorolt nyomással az aorta közvetett pulzációja tapintható lehet.

Az UH-vizsgálat pontosabb és érzékenyebb, jobb oldalfekvésben már 300 ml is kimutatható. Az UH-vizsgálat számos esetben az ascites okának megállapításához is segítséget nyújt. Az egyéb képalkotó eljárások, mint a CT, MRI, különböző angiográfiák és a PET az ascites okának kiderítését és az elkülönítő diagnosztikát segítik.

Az ascites punctatum laboratóriumi vizsgálata során a legfontosabb adat az albumin koncentrációjának meghatározása. A 11,0 g/liter feletti SAAG-érték transudátumra, a kisebb érték exsudátumra utal. Ha a granulociták száma nagyobb, mint 250/uliter, akkor az májcirrhosis esetén spontán bakteriális peritonitis mellett szól, egyéb esetekben is a bakteriális gyulladást jelzi. A magas limfocitaszám abdominális tuberkulózisban jellemző eltérés.

A magas ascites amilázkoncentráció pancreatogén ascitesre utalhat. A magas LDH-érték lehet malignitásra utaló jel. A mikrobiológiai, bakteriológiai és mikológiái vizsgálatok értékes segítséget adnak. A tenyésztéses vizsgálat során érdemes aerob és anaerob kultúrára is mintát venni. Tanulmányok bizonyítják, hogy a mikrobiológiai tenyésztéses vizsgálat érzékenysége sokkal nagyobb, ha az ascitest a mintavételt követően közvetlenül, még a betegágy mellett injektálják a tápfolyadékot tartalmazó edénybe, és nem az ascitest küldik a laboratóriumba.

A tbc-s eredet kimutatásának igen érzékeny módszere a PCR-vizsgálat. A citológiai vizsgálat a daganatok által okozott ascites diagnosztikáját segíti. Növeli a tumorsejtek kimutatásának esélyét, ha nagyobb mennyiségű, több száz ml ascites centrifugálással koncentrált mintáját vizsgálják. Diagnosztikus laparaszkópos vizsgálat ma már csak kivételes esetben jön szóba.

Az ascitest kísérő tünetek és komplikációk értékelése

A hosszabb ideje fennálló és jelentősebb mennyiségű ascites esetén gyakran jelentkezik hasfali sérv, főleg a természetes predilekciós helyeken, illetve a korábbi hasi műtétek helyén. Célszerű a sérvkapuk ellenőrzése (köldök, inguinalis, scrotalis, femoralis). Főleg a köldöksérv felett gyakran elvékonyodik, kifekélyesedik a bőr, spontán ruptura is lehetséges.

A gynecomastia, csillagnaevusok, erythema palmare és egyéb stigmák májcirrhosisra utalnak. Ha az ascitest jelentős fogyás vagy icterus kíséri, malignus betegség gyanúja merül fel. A láz jelentkezése lehet spontán bakteriális peritonitis vagy egyéb eredetű bakteriális peritonitis vagy malignus betegség jelzője.

Hascsapolások alkalmával mindig nagyon fontos az aszeptikus feltételek betartása a szekunder infekció elkerülése céljából. Az oliguria gyakori az ascites növekedése idején, és spontán bakteriális peritonitis jelentkezése esetén. Kis mennyiségű ascites étvágytalanságot, hasi diszkomfortérzetet okoz, a feszes ascites a hasi vénák kompressziója révén alsó végtagi ödémát, a rekesz felnyomása miatt légzési panaszokat okozhat.

Az ascites megjelenési formái súlyossági fokozat szerint

A nem infekciós, nem hepatorenális szindrómához társuló ascitest három fokozatba szokták sorolni.

• Enyhe fokú ascites, ami csak UH-vizsgálattal mutatható ki.
• Közepes mennyiségű ascites, ami a has mérsékelt fokú, szimmetrikus elődomborodását okozza.
• Nagy mennyiségű, jelentős fokú hasfali disztenzióval járó, a has feszességét okozó ascites.

A gyógyszeres terápiára refraktér ascites megjelölést két csoportra lehet osztani.

• Diuretikumrezisztens ascites, ami azt jelöli, hogy az étrendi nátriummegszorítás és egy hétig tartó intenzív, nagy dózisú diuretikus kezelés ellenére sem csökken az ascites.
• Diuretikummal intractabilis ascites, ami azt jelöli, hogy a vízhajtó gyógyszeres kezelésből nem lehet a hatékony dózist adni a vízhajtók által indukált komplikációk miatt. Ilyen esetekben az invazív eljárások, mint hascsapolás, TIPS, sebészi shuntök, májátültetés hozhatnak javulást.

Monitorozás

Az ascites mennyiségének nyomon követésére legegyszerűbb módszer a haskörfogat és a testsúly ismételt mérése. Fontos, hogy a haskörfogatmérés mindig azonos testhelyzetben, azonos helyen történjen. Az ascites fokozódása vagy csökkenése által okozott testsúlyváltozás általában gyorsabb, mint a test zsírtömegének változása.

Elkülönítő diagnózis

Az ascitest el kell különíteni az egyéb eredetű, nagyméretű puha hasi tumoroktól, különösen a nagy cisztáktól. Néha a jelentős fokú kövérség is utánozhatja az ascitest. A testhelyzet változását követő ascites elmozdulásának kimutatása segíti az elkülönítést. Az ilyen esetekben az UH-vizsgálat nagy segítséget nyújt a diagnosztikához. A májcirrhosishoz társuló ascites patomechanizmusát, az ascites tüneti és oki kezelését a könyv más fejezetei taglalják.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.