• bél
• betegség
• gyulladásos bélbetegségek

Gyulladásos bélbetegségek

A gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel dis­eases, IBD) krónikus, ismeretlen etiológiájú állapotok, amelyek két legfontosabb megjelenési formája a króni­kus fekélyes vastagbélgyulladás – colitis ulcerosa (CU) – és a világszerte szerzői névvel megjelölt szegmentá­lis tápcsatornái gyulladás – Crohn-betegség (CB). Bár mindkét betegség valószínűleg többszáz éves (a CU első autopsziás anyagból származó leírása 1859-ből szárma­zik), az első tudományos értékű közlemények a tizenki­lencedik és a huszadik századból származnak.

A múlt század első fele inkább a CU-ról, míg a máso­dik része a CB-ről szólt. A történet azonban korántsem ért véget, hiszen a pontos etiología ismeretének hiánya és a különböző, újabbnál-újabb kezelési lehetőségek ré­vén az IBD napjainkban is az egyik legnagyobb orvosi kihívásnak felel meg, az ezzel a témával foglalkozó köz­lemények száma az elmúlt 10 év alatt meghétszereződött.

Definíció

A gyulladásos bélbetegségek krónikus, többségükben ismeretlen etiológiájú, heterogén betegségek, amelynek két legfontosabb formája a CU és a CB. Lefolyásukat re­misszió és relapszus jellemzi.

• Colitis ulcerosa – fekélyes vastagbélgyulladás, kiter­jedése alapján proctitis, bal oldali és kiterjedt colitis cso­portokba sorolható.
• Crohn-betegség – granulomatosus, transmuralis, szegmentális, aftoid fekélyképződéssel járó bélgyulla­dás, amely a tápcsatorna bármely részén megjelenhet.
• Indeterminate colitis – az esetek mintegy 10%-ában sem az endoszkópos, sem a szövettani kép alapján nem lehet differenciálni az IBD két altípusa között, általában súlyos aktivitás esetén.
• Extraintesztinális manifesztáció – a gyulladásos bél­betegségekhez társuló, más szervekben kialakuló gyul­ladásos eltérések, amelyek megjelenése általában a bé­laktivitással párhuzamosan mozog. Legjellemzőbb for­mái az ízületi, szem- és bőrgyulladás.

Epidemiológia

Az epidemiológiai vizsgálatok egy adott betegség gya­koriságát, megoszlását vizsgálják a környezeti és gene­tikai változók függvényében. Két fontos mérőszáma az incidencia – egy adott évben egy bizonyos betegséggel diagnosztizált összes beteg száma 100 000 lakosra vo­natkoztatva (az új eseteket számszerűsíti) és a prevalencia – egy adott idő pillanatban egy bizonyos betegségben szenvedő összes ismert beteg száma 100 000 lakosra le­bontva. Az epidemiológiai adatok jelzik egy adott beteg­ség társadalmi súlyát, és ezáltal fontos jelzést adnak az egészségügyi szolgáltató számára a kórképpel kapcsola­tos várható költségekről is.

Az epidemiológiai vizsgálatokat nehezíti az a tény, hogy az IBD jelentősen heterogén betegség, nehéz klasszifikálni, skatulyákba rakni, és gyakran a diagnózis felállítása sem egyszerű vagy éveket késik. A betegség gyakorisága az elmúlt 2-3 évtizedben a világ egyes tája­in – így nálunk is – ugrásszerűen nőtt, ezt az epidemi­ológiai tanulmányok kimutatták. Valószínűleg a meto­dikai heterogenitás az oka annak, mikor ugyanarról a területről, ugyanabból az országból származó eredmé­nyek jelentősen eltérnek egymástól (például a CU incidenciája 7,1 és 15 között változik Nagy-Britanniában).

A prospektiv tanulmányok adatai sokkal homogéneb­bek, jobban elfogadhatóak, miközben természetesen vannak kimagasló és nagyon alacsony incidenciájú terü­letek is (pl. nagyon magas: Izland, Puerto Rico; nagyon alacsony: Kína, Omán). A tanulmányok általában a CU magasabb incidenciáját mutatják, kivétel Horvátország, ahol épp az ellenkezőjét, illetve Kanada, ahol egyformán magas incidenciát észleltek, és a gyermekgyógyászati ta­nulmányok is a CB gyakoribb előfordulását mutatják. Az észak és dél közötti eltérő incidencia az extrém magas értékeket mutató országok kivételével egyre inkább elmosódni látszik.

Gyulladásos bélbetegségek kategorizálása

Az IBD heterogén betegségcsoport, klasszifikációja nem egységes, és nyilvánvaló az egyre szaporodó genetikai, immunológiai és klinikai ismeretek alapján, hogy a CU-és CB-beosztás önmagában elégtelen, főként a különbö­ző gyógyszerkísérletek betegcsoportjainak homogenizálása és az eltérő klinikai lefolyás szempontjából. Nagy segítség lenne a klinikus számára, ha lenne olyan beso­rolás, amely jelezné a beteg esélyeit a különböző szövőd­ményekre, megmutatná a várható klinikai lefolyást. Bár ilyen, minden szempontot vizsgáló beosztás nem létezik IBD-ben, azonban vannak a mindennapi gyakorlatban is előnyösen használható csoportosítások.

Az első klasszifikáció Farmertől származik, aki 1975-ben anatómiai lokalizáció szerint a CB három csoportját különítette el: 1. ileális CB, 2. vastagbél CB és 3. ileocolonicus CB. Az első, a betegség természete szerint elvégzett klasszifikáció 1988-ban került közlésre, amely a műtéti leletek alapján megkülönböztetett perforáló (sipoly vagy abscessus jelenléte) és nem perforáló (strictura, obstrukció) típusú CB-t, és megállapította, hogy az első csoport­ban gyakoribbak az ismételt sebészeti beavatkozások.

1992-ben az anatómiai és a viselkedés szerinti csopor­tosítás összevonásából született meg az első „modern” klasszifikáció (Rome Classification), amely bonyolultsá­ga miatt nem terjedt el. Széles körben ismertebb és szak­mai körökben elfogadottabb lett a bécsi gasztroentero­lógiai világkongresszushoz köthető beosztás (Vienna Classification), amely 3 kategórián belül csoportosít:

• életkor a betegség diagnózisának idején (a beteg 40 évesnél fiatalabb vagy idősebb);
• anatómiai lokalizáció (ilealis, colon, ileocolon, felső tápcsatorna);
• betegség természete (gyulladásos, stricturázó, penet­ralo).

2005-ben született meg Kanadában az utolsó cso­portosítás (fejezetünk megírásáig), amely igyekezett figyelembe venni az eddigi klasszifikációkat ért kritikai megjegyzéseket. A három fő revízió, amelyet a montrea­li klasszifikáció végrehajtott: módosította az életkori csoportokat (17 éves kor előtt kezdődő, 17-40 év között és 40 év felett kezdődő betegség), az anatómiai beosztást, és próbálta megtalálni a perianalis léziók he­lyét.

A fiatalkori CB külön csoportba sorolását az eltérő klinikai viselkedés (kevésbé gyakori hasmenés, jelentős növekedésbeli retardáció), a gyakoribb felső tápcsator­nái érintettség, gyorsabb progresszió, a penetráló altí­pus és az ellenanyag-pozitivitás (anti-IL12, anti-ompC, anti-CBirl, ASCA) magasabb aránya indokolta.

Patogenezis (gyulladásos bélbetegségek)

Az IBD kialakulásában genetikai és környezeti tényezők interakciója által vezérelt, kórosan reguláit immunfo­lyamatokjátszanak szerepet. A kölcsönhatás mindegyik szereplőjéről szép számú adattal rendelkezünk, azonban még mindig nem tudjuk megmondani, hogy melyik a legfontosabb „kulcstényező”. Biztosnak látszik, hogy a „rossz időzítés” alapvető fontosságú, hiszen a beteg­ség kialakulásához az kell, hogy a kölcsönhatás éppen a vulnerábilis fázisban érje el az egyént.

Miért mond­hatjuk ezt?

Azért, mert például a NOD2 gén mutációja számos egészséges, dohányzó emberben előfordul, anél­kül, hogy CB valaha is kifejlődne. Emiatt már elöljáró­ban kijelenthetjük, hogy jelenleg nincs olyan genetikai teszt a birtokunkban, amelynek elvégzése szubklinikus fázisban jelezné az IBD-t. így prevenciót sem tudunk végezni, a terápiás ténykedéseink is leginkább a súlyos komplikációk megelőzését szolgálják. A következőkben egyenként tárgyaljuk az IBD kifejlődésének lehetséges patogenetikai faktorait.

Genetikai tényezők

A genetikai fogékonyság jelentőségére a családi előfordu­lási gyakoriságot vizsgáló tanulmányok és az ikervizsgá­latok hívták fel a figyelmet. Az IBD családi halmozódásá­nak gyakoriságát 5,2-23% között találták. A mai napig a legjelentősebb ismert rizikófaktor az IBD kialakulásának szempontjából az elsőfokú hozzátartozó diagnosztizált IBD-je.

Ez a fokozott veszélyeztetettség nemcsak a csa­ládtag IBD-altípusára, hanem mindkét forma későbbi megjelenésére is igaz. Az élethosszig tartó rizikó az IBD kialakulására egy Crohn-beteg elsőfokú családtagjaiban fehérbőrű (nem zsidó) rassz esetén 4,8-5,2%, míg a zsidó populációban 7,8% az esély. CU esetén 1,6%, illetve 5,2% ugyanez a valószínűség.

Több hozzátartozó egyidejű be­tegsége esetén még nagyobbak az esélyszámok az IBD mindkét formája vonatkozásában. Az egypetéjű ikrek esetén a CB szimultán megjelenésének gyakorisága 50% körüli, szemben a CU 10%-ával. Ezek az adatok egyrészt hangsúlyozzák a genetikai tényezők jelentőségét, amely erősebb CB-ben, mint CU-ban, másrészt a 100%-nál ki­sebb arány jelzi, hogy nem tisztán örökölhető állapotról van szó, és egyéb, valószínűleg környezeti iniciáló ténye­zők is nagy jelentőséggel bírnak.

A klasszikus eset kontrollált tanulmányok mellett a széles populációs bázisú, genomszintű vizsgálatok ered­ményeinek ismeretében egy lépéssel közelebb kerültünk a betegség patomechanizmusának megismeréséhez, azonban jelenleg is csak a betegek mintegy 30%-ában mutatható ki a betegség kialakulásáért felelőssé tehető genetikai mutáció.

A fentiek alapján a klasszikus mon­dásra asszociálva azt mondhatjuk, hogy a vizsgálatok kis lépést jelentettek a genetikai háttér megismerésében, de nagy lépést a betegség okának felderítésében, hiszen a bél patogén felismerő receptorai és a bél baktériumfló­rája közötti kóros interakcióra a genetikai tanulmányok irányították a figyelmet, elsősorban a NOD2/CARD15 gén polimorfizmusa és a CB közötti kapcsolat kimuta­tása révén.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.