• daganat
• diagnózis
• vastagbélrák

Vastagbélrák definíciója, diagnózisa, colorectalis polypusok

Definíció, klasszifikáció

Az adenomák jóindulatú, hámeredetű daganatok. Jelen­tőségüket az adja, hogy a vastagbél rosszindulatú daga­natainak a döntő többsége adenomából alakul ki. A polypus morfológiailag az ép nyálkahártyából ki­emelkedő, protrudáló léziót jelent. A polypokat alak­juk, nagyságuk, szöveti szerkezetük, számuk, genetikai meghatározottságuk stb. szerint sokféleképpen osztá­lyozhatjuk. A klinikai szempontból legcélszerűbb osztá­lyozás elkülöníti az epithelialis és nem epithelialis polypusokat, ezen belül az előzőben egy neoplasztikus és egy nem neoplasztikus alcsoportot.

Az adenomák nagy többsége protrudáló elváltozás, bár nem elhanyagolható arányuk lapos lézió. Autopsziás és endoszkópos felmérések szerint a colorectalis polypusok mintegy kétharmada adenoma, a maradék, döntő része hiperplasztikus polypus.

A colorectalis adenomák epidemiológiai jellegze­tességei fő vonalakban követik a vastagbélrákokét. Az adenomák életkori megjelenése általában 10-15 évvel megelőzi a vastagbélrákokét. Férfiakban általában több az adenoma, és mintegy 5-10 évvel korábban alakulnak ki, mint nőkben. A polypok lokalizációja hasonló a rá­kokéhoz, azaz gyakoribbak a rectumban és a sigmában, mint a vastagbél egyéb részein.

Diagnózis

A colorectalis polypusok kimutatásának legjobb mód­szere a kolonoszkópia, amely a diagnózis mellett az esetek döntő részében a lézió terápiás megoldását (polypectomia) is lehetővé teszi. A módszer szenzitivitása, specificitása lényegesen meghaladja a kettős kontrasztos irrigoszkópiáét, bár nem tévedhetetlen. A polyp nagy­ságától, a vizsgáló gyakorlottságától függően az elnézett polypok aránya 5-30% lehet. Jóval problematikusabb a lapos („fiat”) adenomák kimutatása, amelyek a hagyo­mányos eszközzel sokszor nehezen ismerhetők fel.

Az utóbbi években több új technikai módszerrel ja­vították a kolonoszkópia diagnosztikus pontosságát és érzékenységét. Ezek az eljárások (a kromoendoszkópia, az akár százszoros nagyítást elérő „high magnification colonoscopy”, a „narrow band imaging, NBI” módszer, autofluoreszcencia, konfokális lézer endoszkópia) több­nyire speciális eszközöket igénylő, költséges, időigényes módszerek.

Ugyanakkor alkalmazásukkal lehetőség van a nyálkahártya-mintázat („pit pattern”), a crypták részletgazdag, kontrasztos, sőt a szövettani felbontást megközelítő vizsgálatára, ami segíti az elváltozások fel­ismerését, differenciálását, célzott biopszia, endoszkó­pos terápia végzését. A CTC (CT-kolonográfia, „virtuális kolonoszkópia”) szenzitivitása, specificitása megközelíti a kolonoszkópiáét, bár a módszer legalább annyira vizsgáló és techni­kafüggő.

A neoplasztikus polypusokat el kell távolítani. A biopsziás minta nem reprezentálja a polypust, és csak részleges információt ad a szövettani szerkezetről. Ki­terjedt polyposis esetén ezért néhány polypot reszekálni kell ebből a célból.

Polypectomia

A colorectalis polypok nagy többsége endoszkópos úton, polypectomiás hurokkal, nagyfrek­venciájú diatermiás áram segítségével eltávolítható. A nyeles polypok általában egészben, a nyélen reszekálhatók, a nagyobb, sessilis polypok eltávolítása sokszor csak aláinjektálást követő kiemelés után, darabolva, esetleg mucosectomiával, submucosa-disszekcióval lehetséges. Többszörös, kisebb polypok kezelése argonplazma vagy lézer evaporációs technikával is eredményes lehet.

Mivel a vastagbélrákok nagy többsége adenomából alakul ki, a polypectomia tényleges rákprevenciót jelent. A polyp eltávolítása azonban csak akkor jelent védelmet, ha az teljes volt, nem maradt vissza neoplasztikus szövet. Az esetek kis hányadában az endoszkóposán el nem távolít­ható polypus kezelésére műtét szükséges. Ilyenkor mér­legelni kell a polypus malignizálódási veszélyét, illetve a műtéti kockázatot. A polypectomia gyakorlott kézben hatékony és biz­tonságos módszer, a vérzés, perforáció aránya 1% körül van

Malignus polypus esetén a tumoros szövet áttöri a muscularis mucosaet. Bár ilyenkor a metasztázisképződés kockázata kicsi, a további teendők (ellenőrzés vagy műtét) gondos mérlegelést igényelnek.

A kedvezőtlen prognosztikus jelekből már egy is a műtét mellett szól:

• Rosszul differenciált tumor (G3-4)
• Lymphovascularis invázió
• Visszamaradt tumor a reszekciós vonalnál (< 2 mm tumormentes szegély)
• Invázió a muscularis propriában (T2 stádium)
• Invazív carcinoma sessilis (fiat) polypban
• Invazív carcinoma inkomplett polypectomiával

Nyeles polyp esetén az endoszkópos megoldás több­nyire elégséges, de sessilis polypus esetén általában mű­tétre van szükség. A visszamaradt tumor kockázatát kell összevetni a műtéti kockázattal, a beteg korával, általános állapotával, társbetegségeivel, várható élettartamával.

Polypectomia utáni ellenőrzés

Bár az adenoma körülírt elváltozás, kialakulása jelzi a vastagbél-nyálkahártya fokozott neoplasztikus haj­lamát, ami a polypectomia után sem szűnik meg. Jól szervezett követéses vizsgálatok mutatják, hogy a polypectomizált betegekben fokozott az újabb adenomák kialakulásának a kockázata. Az adenomák számával, nagyságával, a villosus komponens arányával, a dyspla­sia súlyosságával ez a hajlam fokozódik, azaz a veszélyes adenomák után a metakron adenomák, illetve carci­noma esélye is nagyobb.

Mindezek figyelembevételével dolgozták ki az optimális ellenőrzési stratégiát, amely­nek arra is tekintettel kell lennie, hogy ne kössön le túl sok eszközt és energiát, elvéve ezt az egyéb diagnoszti­kus és szűrési feladatoktól. Az ellenőrzés eszköze a kolonoszkópia, a széklettesztek, illetve képalkotó módszerek erre nem ajánlottak.

A polypectomia utáni ellenőrzést alapvetően megha­tározza az első (index) kolonoszkópia eredménye, minő­sége, teljessége, továbbá a polypectomia komplettsége. Tényleges követésről csakis ún. „tiszta colon” esetén be­szélhetünk, amikor teljes volt a vizsgálat és a polypecto­mia, vagyis nem maradt vissza polyp, polyprészlet. Az el­lenőrzés időzítésénél figyelembe kell venni a beteg életko­rát, társbetegségeit. Amennyiben a várható élettartam 10 évnél kevesebb, a kolonoszkópos követés nem indokolt.

Cronkhite-Canada-szindróma

A Cronkhite-Canada-szindróma ritka, szerzett, ismeret­len eredetű betegség, amelyet hasi fájdalom, hasmenés, fogyás, generalizált gasztrointesztinális polyposis, a bőr hiperpigmentált maculosus elváltozásai, körömdisztrófia és a haj és szőrzet hullása jellemez. Férfiakban gyakoribb, a tünetek átlagosan 60 éves kor körül jelennek meg. A di­agnózis a fenti tünetek mellett endoszkópiával, illetve a polypok szövettani vizsgálatával állítható fel.

A polypusok a nyelőcső kivételével a tápcsatornában bárhol kialakulhatnak, sessilisek, nagyságuk néhány mm-től néhány cm nagyságig terjedhet. Bár a kórképben a vastagbélrák előfordulása valamivel magasabb, mint az átlaglakosságban, a betegek nagyobb része nem ebben, hanem a súlyos hasmenésben, fehérjevesztésben, cachexiában, gasztrointesztinális vérzésben hal meg. Az ötéves mortalitás 50% körül van. A hatékony kezelés nem tisztá­zott, szupportív kezelés (akár enterális vagy parenterális táplálással) szteroidok, antibiotikumok, szövődmény ese­tén bélreszekció többé-kevésbé eredményes lehet.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.