• betegség
• daganat
• gyomor daganata

A gyomor és a duodenum jóindulatú daganatai

Kulcsfontosságú megállapítások:

• A gyomorpolypusok a gyomornyálkahártya kiemel­kedő (protrudáló) elváltozásai, amelyek szövettani természetének és dignitásának megítéléséhez általá­ban endoszkópos ‘in totd eltávolítás szükséges.
• A gyomorban hámeredetű, mesenchymális és a gene­ralizált polyposis szindrómák részjelenségeinek meg­felelő elváltozásokat különítünk el.
• A duodenum jóindulatú daganatai meglehetősen rit­kák, malignizálódásuk kivételes.

A gyomor jóindulatú daganatait (protrudáló gyomorléziók, gyomorpolypusok) eredetük szerint három csoport­ba oszthatjuk.

Három csoport:

• hámeredetű (epithelialis) polypok
• nem hámeredetű (mesenchymális) polypok
• a generalizált polyposis szindrómák gyomorban ma­nifesztálódó részjelenségei

Ezek a polypusok a gyomornyálkahártya körülírt, ki­emelkedő elváltozásai, amelyek könnyen elkülöníthetők az őket körülvevő-többnyire normális-gyomornyálkahártyától. Különböző formájúak lehetnek, de a morfológiai megjelenésből lényeges eredeti vagy prognosztikus következtetést levonni nem lehet. Megnevezésük kategóriája sui generis elsősorban jóindulatú elváltozásokat takar, de a gyakorlat szempontból hangsúlyoznunk kell, hogy jóindulatúságuk megítélése az elváltozás „in toto” szövettani vizsgálatát igényli.

Patológia

A gyomor jóindulatú daganatai makroszkóposán lehet­nek nyeles, semipedunculált vagy széles alapon ülő, virág­ágyszerű képződmények.

Eredetüket illetően pedig kiin­dulhatnak:

• a mirigy hámból,
• a gyomorfal mesenchymalis jellegű szöveteiből.

Wanke számos szerző adata alapján ezeknek a jóin­dulatú daganatoknak a gyakoriságát 0,4-4% között adja meg. ReMine adatai szerint ezeknek mintegy 75%-át teszik ki a hámeredetűek. A mesenchymalis jellegűek gyakorisága 13%-ra tehető, míg az egyéb daganatok, il­letve daganatszerű képződmények (carcinoidok, heterotopikus pancreasszigetek, inflammatorikus pseudopolypusok, Peutz-Jeghers-szindrómát kísérő hamartomák) 12%-ban fordulnak elő.

A gyomor hámjellegű polypoid elváltozásai

Wanke a gyomor hámjellegű polypusait két alapvető cso­portra osztotta:

• gyulladásos-hiperplasztikus vagy ún. pseudopolypusok;
• adenomatosus-blastomatosus vagy valódi daganatok.

Konjetzny volt az, aki először mutatott rá arra, hogy bizonyos széles alapú, virágágyszerű benignus, hámjel­legű polypusok idült gastritis talaján alakulhatnak ki, s ezzel lényegében megteremtette a gyomor benignus hámdaganatai és a krónikus gastritis között az ok-okozati összefüggést.

A gyomor polypoid daganatait a WHO alapján a kö­vetkező módon osztályozhatjuk:

1. Hamartomatosus és egyéb fejlődési rendellenességen alapuló polypusok és polyposisok:

• fundusmirigy polypok
• Peutz-Jeghers-polypusok
• juvenilis polypus
• a Cowden-betegség polypusai
• ectópiás pancreas és adenomyomatosus hamartomák

2. Focalis foveolaris hyperplasiák
3. Hyperplasticus polypusok:

• sporadikus polypusok
• GEA-környéki polypusok (pseudopolypusok)
• GERD okozta polypusok

4. Cronkhite-Canada-szindróma polypusai
5. Kevert, nem neoplasztikus polypusok
6. Valódi, neoplasztikus polypusok, azaz az adenomák

Nakamura 1970-ben írta le osztályozását, amelynek keretében három polypustípust (I., II., és III. típusok) különített el. Közülük a II. típust ma már verrucosut gastritisként az idült gastritisek között tartjuk számon. A három polypusféleség közül a III. típusú polypus nőhet a legnagyobbra. Mindig széles alapú, virágágyszerű kép­ződmény alakjában jelenik meg.

Ennek az a jelentősége, hogy általában csakis sebészi úton távolítható el. Kórszö­vettani képére alapvetően az idült atrophiás gastritis képe a jellemző, a mucosa teljes átépülésével és – esetenként – a dysplasia különböző fokaival. Jellemző rá továbbá, hogy alapvetően két rétegből áll: basalisan cisztózusan tágult mirigyeket látunk, míg ezek felett dysplasiás hám­mal bélelt mirigyek csoportjai azonosíthatók. Kifejezett benne az intestinalis metaplasia is. Szinte kizárólag az antrumban, illetve a pyloruscsatornában található, és a legnagyobb hajlamot mutatja a malignus elfajulásra (gyakorlatilag minden 3. ilyen típusú polypus malignusan átalakul!)

Valódi blastomatosus jellegű adenomák

Ennek az osztályozásnak hiányossága azonban, hogy nem vesz tudomást a valódi blastomatosus jellegű adenomákról. Ez a klasszifikáció ugyanis leginkább a sebészi rezekátumok feldolgozása alapján született. Napjainkban mind több és több protrudáló elváltozást távolítanak el endoszkóposán, amelyeket azután a patológusok egészé­ben dolgozhatnak fel. Ezek egy része már valódi carcinomának bizonyult, azon belül is korai formának. Ezért vált szükségessé, hogy a 70-es évek közepén egy endoszkópos (Seifert) és egy patológus (Elster) olyan új beosztást al­kosson, mely alkalmas volt az endoszkópos anyagok érté­kelésére is. Ebben viszont ötödik típusként már szerepel a korai gyomorrák protrudáló formája is.

Ezeknek a vizsgálatoknak eredményeként Nakamura 1985-ben átalakította korábbi osztályozását, és 4. típusként felvette a valódi, blastomatosus adenomákat, 5. típusként pedig besorolta a gyomor ún. körülírt polyposisát is. Ha a gyomor hámeredetű polypusai többszörös daga­natként jelennek meg, gyomorpolyposisról beszélünk.

A gyomor és duodenum simaizom-, ideg- és érelemeiből egyaránt kiindulhatnak benignus tumorok. A korábban izomeredetűnek vélt és myoblast-myomaként számon tartott ún. Abrikoszov-tumorról éppen az immuncitokémiai vizsgálatok igazolták azok idegi eredetét. Egy másik tumorféleség az ún. GAN/T-tumor (Gastrointesinal Autonóm Nerve Tumor), ami ultrastrukturálisan lényegében a tápcsatorna autonóm idegrendszerének szerkezetét utánozza.

Míg korábban a kórisméjének felállításában perdöntő fontosságú, elekt­ronmikroszkópos vizsgálatok egyértelműen igazolták az autonóm idegrendszerből való kiindulását, az újabb, elsősorban immuncitokémiai eljárások alapján a táp­csatorna sajátságos daganatai, a GIST-tumorok fenotípiás variánsának gondolják.

A gyomor jóindulatú daganatai Epithelialis eredetű gyomorpolypusok

Ide soroljuk:

• A gyomor valódi adenomáit, amelyek valódi neop­lasztikus polypusok, lehetnek nyelesek vagy sessilisek, jelentőségüket az adja, hogy a malignus elfajulás ezekben a polypokban a leggyakoribb, ezért a gyomor adenomáit szigorúan praemalignus állapotnak kell tekintenünk.
• A hiperplasztikus polypokat, amelyek leggyakrabban az antrumban fejlődnek ki, szoros kapcsolatban állnak az atrophias gastritises Ha megnöve­kednek, adenomatosus transzformációt mutathatnak, és ebben a területben malignizáció is létrejöhet;
• A gyomor cisztás polyposisát, amely ritkán észlelhető lézió. Időnként nagyra nőhet, congenitalisan is előfor­dul. Cisztikusan dilatált mirigyek tömegéből áll, ma­lignus hajlama soha nem észlelhető.

Nem epithelialis eredetű gyomorpolypok

• Leiomyoma. A leggyakoribb simaizom-eredetű, jóin­dulatú gyomordaganat. Submucosusan helyezkedik el, és innen domborodik a gyomor lumenébe vagy extragastricusan a peritonealis űrbe. Nagysága nagyon változatos lehet, akár 20 cm átmérőjűre is megnőhet.
• Leiomyoblastoma. Csak szövettanilag lehet elkülöníte­ni a leiomyomáktól, ez viszont igen fontos, mert malignitási hajlamuk lényegesen nagyobb.
• Neurogén eredetű tumorok. A neurilemmoma (schwannoma) és neurofibroma ritkán fordul elő a gyomorban. Ezek a többnyire kisméretű, submucosu­san elhelyezkedő tumorok sohasem malignusak.
• Vaszkuláris eredetű tumorok. A gyomor glomustumora kazuisztikus érdekességű ritkaság.
• Lipomák. A test más részein előforduló zsírdaganatok­hoz mindenben hasonló submucosus benignomák, nem malignizálódnak.
• Fibromák. Ugyancsak ritkán találunk kis, submuco­sus, kemény sessilis polypokat, főleg a gyomor antralis régiójában, amelyekről csak a szövettani vizsgálat de­ríti ki fibroblastos szerkezetüket.

Gyomorpolyposisok mint a generalizált polyposis szindrómák részjelenségei

• Juvenilis polyposis. A szindróma elsősorban a vastag­belet érinti, de a hamartomatosus polypok előfordul­hatnak a vékonybelekben és a gyomorban is. Az eddigi elképzeléssel szemben bizonyos – genetikusan deter­minált – formái malignizálódhatnak.
• Peutz-Jeghers-szindróma. A polyposis elsősorban a vé­konybelet érinti, de nem ritka kiterjedése a gyomorra sem. A polypok eltávolítása indokolt, mert malignizá­ció kialakulhat.
• Gardner-szindróma. A colonban obligát praecancerosist képviselő Gardner-szindróma gyomormanifesztációi a gyomorban szoliter vaev többszörös hamarto­mák formályában jelentkezhetnek.
• Cronkhite- Canada-szindróma. A ritka szindróma részjelenségeként egyes esetekben, a gyomorban is ható egy-egy kicsiny nyáktermelő sejtekből és cisztákból álló polypus.

Klinikai tünetek, diagnózis és teendők

A gyomor polypusainak klinikai jelentősége három té­nyezőtől függ:

• a jóindulatú tumor nagysága
• elhelyezkedése a gyomorban
• hisztológiai jellemzői

A polypok igen nagy része sohasem kerül felfedezés­re, kb. 40-50%-ukat pedig véletlenül, más okból végzett radiológiai vagy endoszkópos vizsgálat, esetleg műtéti beavatkozások során találjuk meg. Ha mégis – elsősor­ban méretük miatt – tüneteket okoznak, ezek két veze­tő válfaja a fájdalom és a vérzés. A fájdalom elsősorban a disztális, praepyloricus lokalizációjú vagy hosszú nyelű polypokra jellemző, amelyek a pylorusba besodródva át­meneti elzáródásos tüneteket okozhatnak.

Vérzést – akár profus mértékűt is – elsősorban a nagyobb submucosus polypusok idézhetnek elő, amelyek hajlamosak a felszí­ni kifekélyesedésre. Érdekes módon a nagyra növő, felső harmadi benignus tumorok (főleg izom- vagy neurogén eredetűek) sokáig teljesen tünetmentesek maradnak, leg­feljebb teltségérzésről, diszpepsziás panaszokról számol be a beteg.

A diagnózis legnagyobb klinikai jelentősége a polypok szövettani típusának pontos megállapításában, a dagana­tok tipizálásában van. Ezért elsődleges itt az endoszkópia szerepe. Bár sokszor a radiológiai vizsgálat veti fel az első gyanút, csak az endoszkópos és a kiegészítő szövettani vizsgálat képes a daganat természetét biztosan tisztáz­ni, és ugyanakkor a terápiás megoldásokat is az esetek többségében biztosítani.

Az endoszkópos vizsgálat során megállapíthatjuk a polyp makroszkópos jellegét, és ebből sokszor határozott következtetéseket is levonhatunk, de a végleges megnyugvást a legtöbb esetben csak a lézió in toto szövettani feldolgozása nyújthatja. A biopszia, még ha többszörös mintavétel történik is, csak ritkán ad elégséges információt, különösen a neoplasztikus típusú polypok esetében nem zárhatjuk ki a fokális malignus gó­cok jelenlétét, illetve a felszíni folyamatoknál nem tudjuk megállapítani a mélységi terjedés mértékét.

A duodenum jóindulatú daganatai

A gasztrointesztinális traktus daganatainak csak mint­egy 6%-a lokalizálódik a vékonybélben, és ezek közül a panendoszkópia elterjedése és kiterjesztése lényegesen hozzájárult a koraibb felfedezéshez. Brunnner-mirigy adenoma. A Brunner-mirigyek hyperplasiájából származtatható jóindulatú polypoid elváltozások a duodenum első szakaszán helyezkednek el, lehet­nek körülírtak vagy többesek, nodularis vagy glandularis típusúak. Etiológiájukban egyre inkább valószínűsíthető a hiperszekréció irritatív hatása.

Az esetek többségében nem nőnek túl nagyra, ezért nagy részük tünetmentes lehet. Ha mégis panaszokat okoznak, ezekben az esetekben a fekélyes jellegű felhasi fájdalom, hányinger, hányás, esetleg postprandialis has­menés dominál. Vérzés (okkult vérvesztés vagy szurok­széklet) az esetek 40-50%-ában előfordulhat.

A kórismét gyakran a radiológiai vizsgálat veti fel (ut­cakövezetszerű rajzolat), de csak az endoszkópos megte­kintés és a szövettani vizsgálat igazolhatja és különítheti el a Crohn-betegség ritka duodenalis manifesztációjától. A terápia – ha nagyra növekedett és panaszokat okozó esetben szükségessé válik – ugyancsak az endoszkópos eltávolítás. Malignus elfajulás kivételesen ritka.

Adenoma

A duodenum adenomatosus polypjai ugyancsak meglehetősen ritkák, jelentőségük, hogy – mint a vastagbél­ben – a duodenum adenocarcinomái is nagyrészt ezekből fejlődnek ki az idősebb életkorban. Három szövettani típu­suk (tubularis, tubulovillosus és villosus) közül itt is a villosus adenoma a leghajlamosabb a malignus elfajulásra.

A duodenumban is csak a nagyobbra növekedő adenomák okoznak klinikai tüneteket (vérzés, obstrukcióra utaló panaszok), a kis elváltozások gyakran tünetmentes mellékleletek. In toto endoszkópos eltávolításuk több ok­ból indokolt: egyrészt csak a teljes szövettani feldolgozás zárhatja ki az invazív adenocarcinoma jelenlétét, más­részt ezzel megelőzhető az adenoma megnövekedése és az ebből fakadó következmények.

Leiomyoma

A duodenum submucosus vagy subserosus simaizomzatából kiinduló jóindulatú izomdaganatok endoszkóposán nehezen kórismézhetők, éppen ezért felfedezésükre legtöbbször akkor kerül sor, amikor már

• megnövekedve – jellegzetes tüneteket (intermittáló vé­konybél-elzáródás, fogyás, tapintható rezisztencia) okoz­nak. A centrális nekrózis és a fedő nyálkahártya kifekélyesedése miatt ilyenkor a vérzés is gyakori. A radiológiai vizsgálat általában sima felszínű, ovális telődési hiányt mutat, intakt nyálkahártya-borítással. Nagy vérzés ese­tében – ha az endoszkópia nem volt kellően informatív;
• az angiográfia jól jelezheti a gazdagon vaszkularizált, tokos daganatot. Eltávolításuk indokolt a szövődmények és leiomyosarcoma kialakulásának veszélye miatt. Egyes esetekben ez endoszkópos módszerekkel is lehetséges, de ilyenkor a perforáció veszélye nagyobb.

Lipoma

A duodenum zsírszövetéből kiinduló daganatok szintén submucosusan vagy subserosusan helyezkednek el, ezért akár nagyra is megnőhetnek, mielőtt érzékelhető tüneteket vagy panaszokat okoznának. Gyakrabban jelentkeznek idősebb életkorban, inkább férfiakon. Az első klinikai tünet sok esetben már az intussusceptio típusú duodenumelzáródás lehet, intraluminalis obstrukció rit­ka. Ennek megfelelően a diagnózis is elsősorban radioló­giai vagy endoszkópos, a terápia pedig a daganat egysze­rű enukleációja.

Angioma

A duodenum éreredetű daganatai lehetnek valódi vaszkuláris tumorok (haemangioma) és kórosan tágult submucosus véredénykötegek (angiodysplasia). Haemangioma előfordulása a vékonybél ezen szaka­szán eléggé ritka, a submucosus cavernosus forma vi­szont a vérzéshajlam miatt veszélyes lehet.

Az angiodysplasiák három altípusa (arterivenosus malfor-matio, öröklődő varicositas és Rendu-Osier-Weber-kór) közül a két utóbbi, öröklődő rendszerbetegség okozhat – ritkán – duodenalis manifesztációi, amelynek legtöbb­ször első jele a heveny gasztrointesztinális vérzés, amikor is a vérzésforrás meghatározása rendkívüli nehézségekbe ütközhet.

Azokban a szerencsés esetekben, amikor endoszkópia során az érmalformációt pontosan lokalizálni tudjuk, a megoldás is adott: az elváltozás elektrocauteres vagy lézeres destrukciója. Gyakori azonban, hogy ez leg­nagyobb erőfeszítéseink ellenére sem sikerül, ilyenkor di­agnosztikus segítséget nyújthat az angiográfia (esetleges terápiás embolizáció) vagy a saját jelzett vörösvértestek­kel végzett izotópszcintigráfia, de még így is előfordul­hat, hogy a vékonybél sebészi szegmentreszekciójához – majdnem vakon – kell folyamodnunk.

Neurogén tumorok

Szövettani típusuk szerint lehetnek neurofibromák, neurilemmomák, paragangliomák és ganglioneurinomák. Bár ritkán fordulnak elő, von Reck-linghausen-betegség esetén mindig gondolnunk kell a neurofibromatosis duodenalis manifesztációjára is. Kli­nikailag leggyakrabban vérzés az első jelzés, ha megnö­vekszenek, a duodenum elzáródásának típusos tüneteit adhatják. Kórismézésük radiológiailag vagy endoszkópos úton lehetséges, mivel általában többszörösek, a megol­dás – indokolt esetekben – a sebészi vagy kivételesen az endoszkópos kimetszés.

Endoszkópos terápia

Az endoszkópos polypectomia bevezetése előtt az egyetlen lehetőség a sebészeti exstirpáció volt, amely igen sok felesleges beavatkozással járt. Az endoszkópos polypectomia jelenti korunkban a kezelés gerincét, a főbb elveket a következőkben foglalhatjuk össze:

• A gyomor epithelialis eredetű polypjainál, különösen az adenomák és a nagyobb kiterjedésű hyperplasyo-gén-adenomatosus polypok eseteiben endoszkópos operatív módszerekkel egészében el kell távolítani az elváltozást (polypectomia). Ez a jelenlegi feltételek mellett akár 5-6 cm nagyságig is lehetséges. Ha a szö­vettani feldolgozás korai rákos gócot vagy a stromát el nem érő inváziót mutat, a beavatkozás definitívnek tekinthető, de a beteg időnkénti endoszkópos ellen­őrzése feltétlenül indokolt. Ha a reszekciós vonalban tumoros infiltráció van, vagy a nyélbe törő inváziót lá­tunk, a sebészi reszekció és a regionalis nyirokcsomó-disszekció elengedhetetlen.
• Biopsziával igazolt hiperplasztikus és más – malignitásra kevéssé hajlamos – benignus gyomortumorokat szintén endoszkópos polypectomiával kell eltávolíta­ni, ha tüneteket okoznak. Ha teljesen tünetmentesek, de méretük az 1 cm-t meghaladja, a komplett szövetta­ni vizsgálat érdekében ezeket is érdemes in toto elektro-reszekálni.
• A submucosus tumorok akkor alkalmasak endoszkó­pos eltávolításra, ha nyelesek vagy ultraszonográfiával tisztázni tudtuk mélységi terjedésüket, és ezzel elke­rülhetjük a perforáció veszélyét.

Sebészi beavatkozást kell javasolnunk a következő ese­tekben:

• invazív carcinoma az eltávolított polypban;
• az eltávolítás mindenképpen indokolt, de endoszkó­posán technikailag nem megoldható;
• nagy kiterjedésű Peutz-Jeghers- vagy Gardner-polyposis;
• a serosa felé terjedő submucosus tumor.

„Banális” és egy cm-nél kisebb hiperplasztikus poly­pok vagy tünetmentes ectopiás pancreas eseteiben megelégedhetünk az évenkénti endoszkópos ellenőrzéssel.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.