• epe
• epekő

Choledocholitiasis (epevezeték kövessége) és szövődményei

Kulcsfontosságú megállapítások

• Az epeúti kövesség lehet primer, szekunder, reziduális és rekurráló. Az esetek közel 85%-át az epehólyag-kövesség szövődményeként, a ductus cysticus felől migralo szekunder kövek okozzák.
• Az epeúti kövesség leggyakoribb szövődményei: elzáródásos sárgaság, akut purulens cholangitis, akut biliaris pancreatitis és a biliaris szepszis.
• Az epeúti kövesség kezelésében primeren választandó eljárás az ERCP-vizsgálat, amelynek során a betegek 90-95%-ában a kövek az EST-t követően sikeresen eltávolíthatók, és az elzáródás megszüntethető. A beavatkozás gyakorlott vizsgáló mellett biztonságos, a szövődményráta 5-7%.
• Epeúti kövességhez társuló akut purulens cholangitis-ben az epeúti elzáródás mielőbbi endoszkópos megszüntetése (EST és kőextrakció vagy stentek) mellett nazobiliaris öblítő drenázs és széles spektrumú antibiotikumok adása indokolt.
• A súlyos, cholangitis klinikai jeleivel szövődött akut biliaris pancreatitis terápiája 48-72 órán belüli esetekben mindenképen endoszkópos, azaz mielőbbi ERCP, EST és kőextrakció szükséges.

Bevezetés, epidemiológia

A choledocholithiasis lényege, hogy az extrahepatikus vagy intrahepatikus epeutakban, de elsősorban a közös epevezetékben epekő jelenléte igazolható. A chole-docholithiasis leggyakrabban (az esetek közel 85%-a) az epehólyag-kövesség szövődményeként a ductus cysticus felől, migráló kövek formájában fordul elő (ún. szekunder epeúti kövek).

Epehólyagköves betegekben a társuló szekunder epeúti kövesség gyakorisága elérheti a 10%-ot. Megfordítva, a szekunder epeútköves betegek közel 95%-ában mutatható ki epehólyag-kövesség is. Ezzel szemben az epeúti kövesség 10-15%-ában az epekő de novo az epeutakban képződik (primer epeútkövek), amely előfordulhat ép, kőmentes epehólyag mellett is elsősorban a tágult extrahepatikus epeutakban.

Cholecystectomiát követően három éven belül észlelt epeúti kövesség esetében visszamaradt, ún. reziduális, míg három éven túl felfedezett kövek esetében rekurráló epeúti kövességről van szó. Az epeúti kövek döntő többsége szekunder koleszterinkő, a primer epeúti kövek azonban típusosán barna, kevert kövek, és kisebb százalékban előfordulnak fekete, facettált (epeút alakját felvevő) pigmentkövek is.

A choledocholithiasis általában panaszokat és tüneteket okoz, elsősorban epekólikás rohamokat és kórosan emelkedett obstruktív májfunkciós eltéréseket. Az esetek kis százalékában a beteg sokáig teljesen tünetmentes lehet, és csak a súlyos, gyakran életet is veszélyeztető szövődmények (obstrukciós icterus, akut cholangitis, akut biliaris pancreatitis) kapcsán derül fény az epeúti kövesség jelenlétére.

Etiología, patogenezis

A primer epeúti kövességre elsődlegesen hajlamosító tényezők az epeúti sztázis és a rekurráló, aszcendáló bakteriális cholangitises epizódok. Európában krónikus epeúti sztázis kialakulására elsősorban benignus epeúti stricturák, primer szklerotizáló cholangitis, congenitalis epeúti ciszták, Caroli-szindróma, valamint Vater-papilla-stenosis a legfontosabb hajlamosító betegségek.

Ázsiában ezzel szemben krónikus helminthiasis, elsősorban az Ascaris lumbricoides a fő etiológiai faktor primer intrahepatikus epeúti kövesség kialakulásában, azáltal, hogy az orsóféreg elzárja az intrahepatikus főágakat és az epeút falának sérüléseit okozza, amelyhez azonban gyakran társul bakteriális kolonizáció és cholangitis is.

A szekunder epeúti kövek etiológiai faktorai megegyeznek az epehólyag-kövességről eddig leírtakkal, azzal a kiegészítéssel, hogy az epehólyag felőli migrációnak természetesen feltétele a relatív tág ductus cysticus és a jól kontraháló epehólyag. Krónikus hemolitikus állapotok, tartós koplalás és fogyókúra, parenteralis táplálás, máj cirrhosis is hajlamosíthatnak primer vagy szekunder epeúti pigmentkövek megjelenésére.

Klinikai tünetek, kórlefolyás és komplikációk

A choledocholithiasisos betegek az esetek közel 30%-ában átmenetileg vagy tartósan tünetmentesek lehetnek. A 60 év feletti szíveredetű halálozás miatt elhunyt betegek boncolásánál 1-2%-ban lehet korábban fel nem ismert epeúti követ igazolni.

Az epeúti kövesség leggyakoribb tünete az epekólika, a jobb bordaív alatti, elsősorban az epigastrium felé sugárzó, postprandiálisan fokozódó hasi fájdalom. Amennyiben az epeúti kövek elzárják az epevezetéket vagy beékelődnek a suprapapillaris choledochus szakaszba, elzáródásos icterus és obstruktív jellegű májenzim-emelkedés alakul ki, néha fluktuáló jelleggel.

Meglepő módon, az esetek közel 5%-ában jelentős méretű, többszörös epeúti kövek ellenére teljesen normális májfunkciós laboratóriumi értékek is előfordulnak. Átmeneti obstrukciós icterus fontos anamnesztikus tünet lehet, ezért fontos explorálni, ha volt a betegnek korábban sötét narancsszínű vizelete vagy világossárga/agyag színű széklete. A hasi fájdalomhoz igen gyakran hányinger és epés hányás is társul.

Akut cholangitis

A choledocholithiasis leggyakoribb szövődménye az akut cholangitis, amely a kifolyási zavar okozta pangás talaján kialakuló bakteriális felülfertőződés eredménye. Az akut cholangitis három legfontosabb tünete: májtáji fájdalom és nyomásérzékenység, hidegrázás és láz, valamint sárgaság, az ún. Charcot-triász.

Enyhébb, szubakut vagy krónikus esetben azonban a beteg tünetszegény is lehet, és a klinikai képet, a lárváit, tisztázatlan eredetű szeptikus állapot és a mérsékelt májfunkciós zavar dominálja, ami a diíferenciáldiagnosztikában is nehézséget okozhat. Fizikális vizsgálatnál icterus, és fájdalmas, nyomásérzékeny hepatomegalia észlelhető.

Az akut pyogen (purulens) cholangitist általában aszcendáló Gram-negatív baktériumok (Klebsiellák, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) okozzák. Főként ez utóbbi eseteiben a lefolyás igen gyors, néha 24-48 órán belül fatális kimenetelű biliaris szepszis és szeptikus sokk alakulhat ki. Ilyenkor a klinikumot a Charcot-triász mellett hipotenzió, szomnolencia és oligo-anuria jellemzi (Reynold-féle tünetek).

A biliaris szepszishez társuló sokk primer mortalitása elérheti az 50% -ot, emiatt a kórképet feltétlenül intenzív osztályon és agresszíven kell kezelni folyadékpótlással, korai keringés-, illetve vérnyomás-stabilizációval, széles spektrumú antibiotikumokkal és az epeelfolyás mielőbbi, drenázzsal történő biztosításával.

Akut biliaris pancreatitis

Az akut pancreatitis több mint 50%-ának kiváltásában epeúti kövesség vagy mikrolithiasis az oki tényező. Jelen tudásunk szerint az epekő a Vater-papillába történő beékelődése vagy gyakrabban a Vater-papillán át történő spontán passzálódása és az ezt követő gyulladásos ödéma az akut biliaris pancreatitis fő kiváltó oka.

A klinikai tünetek a betegek egy részében néhány napig tartó epés görcsökkel esetleg cholangitises tünetekkel indulnak, máskor hirtelen kezdettel induló, súlyos, övszerű, hátba sugárzó, felhasi és epigasztriális fájdalom (pancreatogen fájdalom) lép fel, amelyhez (sub)icterus, hőemelkedés vagy láz és elesettség társul.

A kórkép lefolyásában döntő szerepe van a gyors diagnózisnak és a korai endoszkópos kezelésnek, amely a mihamarabb végzett ERCP és endoszkópos sphincterotomia (EST) elvégzését jelenti, főként a cholangitises tünettannal társuló és várhatóan középsúlyos vagy súlyos pancreatitises esetekben.

Diagnózis, differenciáldiagnózis

A laboratóriumi diagnosztika sokat segít az epeúti kövesség, különösen a papillába ékelt kő felismerésében, bár messze nem specifikus. Akut elzáródásra jellemző a transzaminázértékek átmeneti (24-48 órán belüli) hirtelen megemelkedése, amely gyakran eléri a néhány százas, esetenként ezer U/l értéket, GOT-dominanciával.

Ezért az epeúti köves betegek sajnos tévedésből akut vírushepatitis gyanújával először gyakorta a fertőző osztályokra kerülnek. A hirtelen epeúti elzáródáshoz társuló transzaminázemelkedés jellegzetessége azonban, hogy a GOT- és GPT-érték 1-2 napon belül spontán feleződik, és ezzel párhuzamosan emelkednek az obstruktív májfunkciós paraméterek, elsősorban a GGT és az ALP, valamint a direkt bilirubin.

Természetesen nehezebb a laboratóriumi diagnosztika, ha eleve laedált májfunkciós, krónikus vírus hepatitises vagy alkoholos májbetegségben, illetve májcirrhosisban szenvedő betegnél alakul ki epeúti elzáródás.

A hasi UH-diagnosztika széles körben, akár sürgősségi osztályokon is hozzáférhető és minden hasonló klinikumú betegben feltétlenül elvégzendő diagnosztikus eljárás, amely bár az epeúti kövek kimutatására csak 15-20%-os szenzitivitással alkalmazható, és ebben a tekintetben erősen vizsgáló dependens, azonban az epeúti elzáródáshoz társuló intra- és extrahepatikus epeút dilatációját 90%-os pontossággal felismeri. Ráadásul alkalmas a társuló epehólyag-kövesség vagy -gyulladás nagypontosságú (97%-os) felismerésére, valamint spontán biliodigesztív fisztuláknál mindig jelenlévő epeúti levegő kimutatására.

Kétes esetben az epeúti kövesség nagy biztonságú ábrázolására az endoszkópos UH-vizsgálatot (EUH), vagy az MRCP-t alkalmazhatjuk, előbbit 85% és 100%-os, utóbbit pedig 92% és 100%-os szenzitivitás és specificitás jellemzi. Sajnálatos módon hazánkban mindkét felsorolt módszer csak centrumokban és elektív módon érhető el, speciális képzettségű szakembert igénylő, költséges eljárás, amely a mindennapi gyakorlatban, és főként akut esetben nem hozzáférhető.

Ezzel szemben egyre több centrumban elérhető az akut, multislice hasi CT-vizsgálat, amelynek szenzitivitása epeúti kövesség igazolására gyakorlott vizsgálóval elérheti a 75%-ot, és különösen alkalmas az esetlegesen szövődményként társuló májtályogok kimutatására.

ERCP

Az epeutak kövességének vizsgálatára mind a mai napig az ERCP-nek van a legfontosabb szerepe, amely nemcsak pontos diagnózissal, hanem azonnali terápiás megoldással is kecsegtet. Choledocholithi-asis diganóziásában az ERCP a gold standard eljárás, mind szenzitivitása, mind specificitása igen magas (> 90-95%).

Bár az összes ERCP-t figyelembe véve az epe-kövesség esetén fordulnak elő legritkábban szövődmények, azonban a vizsgálatot követő vérzés, pancreatitis és perforáció együttes aránya – a módszer folyamatos fejlődése ellenére – még mindig százalékokban és nem ezrelékekben fejezhető ki. Emiatt az ERCP-t csak pontos indikáció felállítása esetén, gyakorlott vizsgálónak szabad végeznie olyan centrumokban, ahol a diagnosztikus és terápiás manőverekhez szükséges feltételek maradéktalanul adottak.

Az akut biliaris pancreatitisre gyanús betegekben a hasi UH során az epehólyagban igazolt (főként apróbb) kövek jelenléte, a tágult epeutak, az emelkedett ALP (> 3-szor norm.) magas szenzitivitással jelzik a pancreatitis köves eredetét.

Szövődmények

Intakt Vater-papillán általában 10 mm-nél nagyobb kövek nem ürülnek ki. A 10 mm-nél nagyobb epeúti kövek bélbe történő spontán passzálódása (peripapillaris choledocho-duodenalis fisztulán keresztül vagy korábbi endoszkópos papillotomiát követően) esetén (különösen 2 cm-nél nagyobbak) a gasztrointesztínumban elakadva epekőileust okozhatnak.

A kövek leggyakrabban a természetes szűkületekben okoznak elzáródást, így a bulbus-dudoenum áthajlásban (Bouveret-szindróma) gyomorkimeneti obstrukciót okozva, illetve a Bauchin-billentyűnél. Az epekőileus az összes ileusok kb. 1%-áért felelős, és főként az idősebb, 65 év feletti korosztályt érinti, és érdekes, hogy a betegek harmadának nincs tudomása epekövességről. Egyébként az epeutakban észlelhető levegőt minden esetben patognosztikus jelnek kell tekintenünk, különösen akkor, ha a beteg korábbi anamnézisében nem szerepel ERCP és EST vagy cholecysto/choledochoenteralis műtét.

A Mirizzi-szindróma

A Mirizzi-szindróma 1948-ban került először leírásra, amelynek lényege, hogy az epehólyagkő migrálása során megakad a ductus cysticusban, annak ductus choledochusba szájadzása előtt, és így átmeneti vagy folyamatos epeúti obstrukciót okoz. A Mirizzi-szindróma Csendes által javasolt klasszifikációja a kő okozta obstrukció mértékén alapul, négy stádiumot különítve el (I. típus: a kő benyomatot okoz a choledochuson, IV. típus: fisztulát okozó teljes fali destrukció a choledochuson).

A Mirizzi-szindróma klinikai jelentősége abban áll, hogy felismerése egyenlő a nyitott cholecystectomia indikációjával. Diagnózisa nagy biztonsággal (-100%) ERCP-vel felállítható, ilyenkor az epeúti drenázs biztosítására epeúti stent vagy nasobiliaris drén behelyezése szükséges.

Tartósan fennálló vagy nem megfelelően kezelt epekő okozta obstrukciós icterus és társuló cholangitis napok alatt pyogen májtályogok kialakulásához, szepszishez, sokszervi elégtelenséghez vezethet, amelynek mortalitása még korai transzhepatikus (CT- vagy UH-vezérelt) szívó-öblítő drenázs és célzott antibiotikus kezelés és intenzív ellátás mellett is igen magas, eléri az 5-30%-ot, azonban korai radiológiai vagy sebészi drenázs hiányában csaknem minden esetben fatális kimenetelű.

Terápia

Az ERCP az 1970-es években történt elterjedése óta az epeúti kövesség kezelésében primeren választandó eljárássá vált, és mára csaknem teljesen kiszorította a sebészi technikákat. Gyakorlott vizsgáló által végzett ERCP során, EST-t követően az epeúti kövek az esetek közel 90%-ában maradéktalanul eltávolíthatóak. A kisebb (< 5-6 mm) kövek eltávolítása EST nélkül, a Vater-papilla ballontágítását követően is megkísérelhető.

A nagyobb vagy multiplex kövek eltávolításához azonban EST végzése általában nem nélkülözhető. Ilyenkor a köveket kosárral vagy ballonnal el tudjuk távolítani, de ha a kövek mérete nagy (> 10-12 mm), a kőextrakció elvégzéséhez a kövek mechanikus törésére (lythotripsia) is szükség lehet. Coagulopathiában vagy endoszkóposán el nem távolítható kövek esetén az epeelfolyás biztosítására az epeutak átmeneti (3-6 hónapos) multiplex stentelése szükséges EST-vel vagy anélkül. Ilyen esetben azonban a stentek rendszeres (mintegy háromhavonkénti) cseréjére is fel kell készülni. Közben UDCA adása vagy ESWL (extracorporalis UH-os kőtörés) kísérelhető meg a kövek fragmentálása céljából.

Ez utóbbi módszerek hatékonysága azonban alacsony, a sikerráta nem éri el a 10-30%-ot. Végül a nagyobb visszamaradt kövek a 3-6 hónappal később megismételt ERCP során, mechanikus lythotripsiát vagy a papillotomia után végzett 15-20 mm-es átmérőjű epeúti ballonnal történő tágítást követően távolíthatóak el. Cholangitis, különösen purulens cholangitis esetén hatalmas előnye az ERCP-nek az ok megszüntetésén és a terápián túl, hogy direkt mikrobiológiai mintavételre is lehetőségünk van, valamint ilyenkor célszerű a stentek mellé 5-10 napra egy nasobiliaris öblítő drént is behelyezni, különösen súlyos esetekben.

Manapság már inkább csak érdekességként kell megemlítenünk, hogy történtek próbálkozások az epeúti kövek direkt oldására metiltercier-butiléterrel (MTBE), azonban a kedvezőtlen eredmények és jelentős, akár fatális mellékhatások, valamint a sebészi és egyéb invazív technikák fejlődése kiszorította a módszert a gyakorlatból. Epeúti kövesség miatt végzett EST és kőextrakció során a szövődmények gyakorisága 6-7% körül mozog, amelyből 5% post-ERCP-pancreatitis, a maradék 1-2% pedig vérzés vagy perforáció.

Amennyiben szekunder epeúti kövességről van szó, az epeúti kövek endoszkópos eltávolítását rutinszerűen laparoszkópos cholecystectomia kell kövesse, különösen 60 év alatti és alacsony műtéti rizikóval rendelkező betegekben, mivel műtét nélkül az epeúti szövődmények recidívájának aránya a következő öt évben 24-37%. Ezzel szemben 70 év feletti, magas műtéti rizikójú, illetve társbetegségekkel rendelkező betegcsoportban cholcystectomia sikeres EST és kőextrakciót követően nem kötelező, kivétel, ha recidiváló, súlyos cholecystitises epizódok miatt a műtét elkerülhetetlen.

Epeúti elzáródáshoz társuló akut purulens cholangitis esetében a kezelés két alappillére a mielőbbi epeúti drenázs biztosítása és az antibiotikum adása. Ilyen betegek esetében sürgősségi ERCP vagy annak kivitelezhetetlensége esetén PTC-vizsgálat végzése indokolt, amelynek során az epeúti obstrukció megoldása (EST és kőextrakció) mellett epeúti öblítés, stent és nasobiliaris drén behelyezésére is szükség van.

Endoszkópos kezelés

Az endoszkópos kezelésnek minél korábbinak és agresszívabbnak (több stent, nasobiliaris drén és folyamatos öblítés) kell lennie, hogy az epeürülés és a purulens váladék távozása a májból teljesen megoldott legyen. Társuló májtályogok esetében az abszcesszus perkután drenázsa mellett minden esetben szükség van a kiváltó ok (epeúti elzáródás) mielőbbi endoszkópos megszüntetésére és az epeürülés duodenum felé történő biztosítására.

Esetkontrollált tanulmányok leírták a májtályogok ERCP során végzett sikeres, direkt transpapillaris drenázsát is a kezelt betegek közel kétharmadában. Az endoszkópos vagy perkután drenázs sikertelensége esetén epeúti obstrukcióhoz társuló akut purulens cholangitisben végső megoldásként sebészi biliodigesztív anasztomózis lehetősége is felmerülhet, azonban ennek morbiditása és mortalitása messze meghaladja az endoszkópos kezelés rizikóját (50% vs. 10% és 10% vs. 4%). Az antibiotikum adását tekintve harmadik generációs cephalosporinok vagy ciprofloxacin és metronidazol kombinációban történő adása jön szóba, mely helyett imipenem, meropenem vagy ertapenem adható monoterápiában.

A súlyos, cholangitis klinikai jeleivel szövődött (subicterus, leukocytosis, kóros obstruktív májfunkciós értékek) biliaris pancreatitis terápiája 48-72 órán belüli esetekben mindenképpen endoszkópos, azaz mielőbbi ERCP, EST és kőextrakció szükséges. Legfontosabb az, hogy az urgens ERCP-t gyakorlott endoszkópos vizsgáló végezze, lehetőség szerint a pancreasvezeték kontrasztos feltöltése nélkül.

Az ERCP-t a fájdalom fellépésének kezdetétől számított 48-72 órán belül urgens vizsgálatként el kell végezni, még mielőtt megindul a pancreas nekrózis és az eljárásnak potenciális terápiás haszna van a betegség lefolyására. Biliaris pancreatitisben végzett, a korai ERCP-t és a konzervatív kezelést összehasonlító, rando-mizált, kontrollált tanulmányok arra utalnak, hogy az ERCP nem javít lényegesen a betegség kimenetelén, ha a vizsgálattal nem igazolható epeúti kövesség, ha nincs a laboratóriumi eredményekben obstrukcióra vagy cho-langitisre utaló érték, ha nem történik EST, vagy ha már kiterjedt pancreas nekrózis áll fenn az ERC-vizsgálat időpontjában.

Az ERCP-vizsgálat alkalmat ad arra is, hogy a beavatkozás végén nasojejunalis tápszondát helyezzünk be, amelynek segítségével azonnal megkezdhető a korai enteralis táplálás. Saját vizsgálataink előzetes eredményei szerint az időablak feltehetően 48 óránál is rövidebb, és a sikertelen epeúti kanülálás vagy elhúzódó ERCP-vizsgálat esetén az epeúti dekompresszió mellett kis kaliberű stentek pancreasvezetékbe történő implantációja javíthat a kórkép végső kimenetelén.

Amennyiben laparoszkópos cholecystectomia előtt a laboratóriumi vizsgálatok és a hasi UH kóros eredménye alapján relatív nagy a valószínűsége az epeúti kövességnek (pozitív prediktív érték 35%), akkor minden esetben még műtét előtt el kell végezni az ERCP-t és a kőextrakciót. Abban az esetben, ha az elvégzett laboratóriumi és a hasi UH-vizsgálatok eredményei ellentmondásosak, de felvetik közepes valószínűségét az epeúti kövességnek (pozitív prediktív érték 15-25%), akkor MRCP-vizsgálat vagy EUH végezhető, amelynek pozítiv eredménye mindenképpen preoperatív ERCP-vizsgálatot indikál.

Amennyiben a cholecystectomia előtt a laboratóriumi értékek normálisak és a hasi UH is negatív, akkor a choledocholithiasis valószínűsége alacsony (negatív prediktív érték közel 95%). Utóbbi esetben az ERCP-vizsgálat végzése műtét előtt nem szükséges. Megfordítva, amennyiben a preoperatív ERCP sikertelen egy olyan betegben, akinek a kivizsgálása során nagy valószínűsége volt az epeúti kövességnek, mindenképpen intraoperatív cholangiográfia vagy choledochoscopia indokolt. Ez utóbbi helyzetben legjobb megoldás a laparoszkópos műtét alatt végzett ún. randevú-ERCP-vizsgálat, EST-vel és kőextrakcióval kiegészítve.

A műtét során a sebész transzcisztikusan juttat be a duodenumba a papillán keresztül egy vezetődrótot, amelyet endoszkóposán a munkacsatornán át kihúz, így az epeúti kanülálás és az EST a háromlumenű papillotommal azonnal biztosítva van. Különösen hasznos ez az eljárás papilla stenosis vagy nagy juxtapapilláris diverticulum eseteiben, mivel alkalmazásával a szövődményráta is minimalizálható.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.