Fájdalmak diagnózisa

Az ileusok (elzáródások) felismerése és diagnózisa, fájdalmai

A bélelzáródáskor keletkező görcsös hasi fájdalmak kiterjedhetnek az egész hasra, kólikaszerűek, igen erősek, bizonyos szünetekkel hullámokban jelennek meg, de legerősebben a köldök körül, a hypogastriumban érezhetők. Megjelenésük helye bizonyos mértékig függ magának a bélelzáródásnak a helyétől is. Minél magasabban záródik el a bél, annál súlyosabbak a tünetek. A bélelzáródás leggyakoribb oka a sérvkizáródás.

Külső okokból keletkező lefűződés, majd a főleg gyermekeken gyakori intussusceptio és végül belső okokból bekövetkező lefűződés következik gyakoriságban. Gyermekeken intussusceptio, fiatalemberen adhaesiók okozta elzáródás, idősebb emberen vastagbéltumor okozta elzáródás fordul elő a leggyakrabban. Sérvben elhelyezkedő sigmatumor esetét is leírták. A tumor vastagbélileust okozott, Paralitikus ileus a mechanikus ileusnál lényegesen ritkább.

A bélzáródás felismerése

A bélelzáródást felismerhetővé tevő tünetek közül a fájdalom után legjellemzőbb tünet a hányás. Minél magasabb az elzáródás, annál hevesebb a hányás. Vastagbélileusban a hányás csak késői tünet. A bélsárhányás mindig késői tünet. Csak akkor kerül rá a sor, ha az elzáródás hosszabb ideje áll fenn. A faeculens hányadék mindig a beteg igen súlyos állapotát jelzi. Ha aránylag jó általános állapotban észlelünk bélsárhányást, ezt csupán a gyomor és a bél közötti összeköttetés okozhatja.

A székelés elmaradása, illetve hiánya sohasem döntő tünet. Az elzáródás alatti bélrészletből széklet ürülhet az elzáródás bekövetkezte után is. Jelentősebb tünet a szelek ürülésének elmaradása, illetve lehetetlensége. A bélből véres, nyákos váladék ürülhet intussusceptióban. Magas bélelzáródásban gázok is még soká távozhatnak.

A has felpuffadása szintén késői tünet. Alsó vékonybélelzáródásban a gyomortáj puffad fel nagymértékben, a sigma elzáródásakor a has bal fele, majd az egész has. A nyomásérzékenység nem jellemző és défense általában nincs. Döntő jel – amely azonban nem mindig mutatkozik – a látható perisztaltika. Ezt apró ütésekkel, a hasfalra gyakorolt nyomásokkal is kiválthatjuk. E látható perisztaltika közvetlenül az elzáródás helye felett a legnagyobb fokú.

A perisztaltikával kapcsolatban bélkorgásokat is hallunk. Sztetoszkóppal a perisztaltika hatására az elzáródás felé tóduló vagy azon átjutó folyadék zörejei jól hallhatók és a lokalizációban is segítenek. Láz vagy hőemelkedés általában hiányzik, a strangulatiót azonban hőemelkedés kísérheti. Az általános állapot az ileus folyamán – a dehydratio és az exsiccosis kialakulásával párhuzamosan – fokozatosan romlik.

Mechanikus és paralitikus ileus elkülönítése

A mechanikus ileus hirtelen fájdalommal, kólikával kezdődik, az erős görcsök közepette korgások, morgások, bélhangok hallhatók és a belek perisztaltikája látható. Az elzáródás feletti felfúvódott bélkacs kitapintható vagy kopogtatható. A fájdalmak periodikusan jelennek meg.

Paralitikus ileusban a has néma, bélmozgások, hangjelenségek nem észlelhetők. Minthogy azonban mechanikus ileus folyamán, szekunder módon a belek bénulása következik be, vagy már kezdetben – pl. volvulusban vagy mesenterialis thrombosisban – paralitikus jelenségek dominálnak, később az elkülönítés igen nehéz. Igen lényeges tényező paralitikus ileusban az alapbetegség kimutatása.

Paralitikus ileus tünetei

Paralitikus ileusban a hányás ritkább, hosszabb időközökben jelenik meg, görcs, fájdalom nincs, a gyomor atoniájának megfelelően azonban a gyomorból itt is nagy mennyiségű folyadék nyerhető, amely hamarosan faeculens jellegű, zavaros, piszkos, barna színű. Jellemző a diffúz nagy meteorismus, loccsanó, csobbanó zörejeket hallunk, de csak a has ütögetésére, meglökésére. Spontán semmit sem hallunk.

Mechanikus ileus paralitikus stádiumában alapbetegség nem mutatható ki, anamnesztikusan ellenben kideríthetők az ileus kezdetének görcsös jelenségei. A has puffadásának egyenletessége inkább szól paralitikus ileus mellett. Mechanikus ileusban – legalább kezdetben – a puffadás aszimmetriás. Diffúz peritonitis jelenségei legtöbbször paralitikus ileus mellett szólnak. Mechanikus ileus bizonyítékai lehetnek a bizonyos területen és bizonyos jellemző formában elhelyezkedő folyadéknívók. Megállapítható vagy látható bélperisztaltika minden esetben mechanikus ileust bizonyít.

Az elkülönítésben döntő tényező az ileust kiváltó megbetegedés regisztrálása. Ha ilyen megbetegedés ismeretes, a paralitikus ileus valószínű még akkor is, ha a megbetegedés mechanikus ileus volt. A mechanikus ileus okai legtöbbször csak a műtét alkalmával deríthetők biztosan ki. Ezeket nem részletezzük, példának csupán a hazai irodalomban is többször közölt narancsileus esetét hozzuk fel. A mechanikus elzáródásnak néha egész különös okai lehetnek, így pl. antikoaguláns kezelés kapcsán keletkező intraparietális haematoma a bélfalban. Az említett pseudoileus esetei itt is szóba jönnek, az ileust utánzó idiopathiás pseudoobstrukció formájában.

Vékonybél és vastagbélileus elkülönítése

Az elzáródás helyének pontos megállapítása nem alapvető követelmény, mert az ileus diagnózisa maga elegendő ahhoz, hogy a sebész laparotomiát végezzen. A műtét szempontjából azonban könnyebbség, ha a sebész az elzáródás helyét eleve ismeri.

A felső vékonybél elzáródására a kezdeti igen heveny hányás, az igen nagy fájdalom és a heves sokk jellemző. Minél disztálisabb a vékonybél elzáródása, annál kevésbé hevesek a tünetek, annál elviselhetőbb a fájdalom, annál későbben indul meg a hányás, annál inkább fejlődik ki a meteorismus és annál hevesebb bélmozgások, láthatók a has közepén. Magas jejunális elzáródáskor üres hasi felvételen a has bal oldalán csupán néhány nívó látszik. Minél több nívó ismerhető fel, annál mélyebb a bél elzáródása.

A vékonybélileus

A vékonybélileus akut hasi katasztrófa képében zajlik, perforációtól leginkább csak az izomfeszülés hiánya különíti el. A hányás súlyosabb és gyakoribb, kínzóbb, mint perforációban vagy pancreatitisben, a hányadék hamarosan faeculens jellegűvé válik (a beteg hányadékát mindig el kell tétetni és gondosan meg kell figyelni). Jellemző a görcsök hullámzása, hosszabb-rövidebb fájdalommentes szünetek megjelenése, ami egyéb hasi kórképekben általában hiányzik. Egyszerű bélkólikától a vékonybélileust az állapot súlyossága, a sokk, vese vagy epekőkólikátóla fájdalom lokalizálhatóságának hiánya különíti el. A röntgenfelvételen látható vízszintes nívók a felettük elhelyezkedő gázgyülemekkel a has középgbélileus elkülönítésevonalában helyezkednek el, szélesek és alacsonyak.

A magas ileus egyik formája a gyomorvolvulus, mely elsősorban idősebb emberek betegsége. Ebben a hányás igen erős, de főleg öklendezésből áll, és a beteg hányadékot nem ürít. Ha van hányadék, ez epét nem tartalmaz. A lenyelt folyadék azonnal visszajön. A gyomor kitágul, de szondával mégsem lehet lejutni a gyomorba. Röntgenvizsgálatkor ugyancsak kitágult gyomor látható, de a beteg hiába nyeli a kontrasztpépet, ez nem jut a gyomorba. A ritka betegség csak műtéttel oldható meg.

A gyomor akut dilatatiója valójában nem ileus, de a sokkállapot, melyet előidéz, hasi katasztrófa képét utánozhatja. Főképp műtétek után keletkezik és tachycardiával, dyspnoéval, collapsussal, meteorismussal, csillapíthatatlan hányással jár. A gyomorból nagy mennyiségű folyadék üríthető ki.

Az artéria mesenterica superior bizonyos esetekben leszorítja a duodenum pars horisontalis inferiorját és a duodenomesenterialis ileus ritka kórképe alakul ki. Ez valójában felső vékonybélileus, mely astheniás, lordosisos betegeken, nemegyszer anorexia nervosában szenvedőkön jön létre. Gyomortáji görcsös fájdalommal, csillapíthatatlan hányással jár, a hányadék epét is tartalmaz. A hányást étkezés váltja ki, vízszintes helyzet, még inkább a térdkönyök helyzet esetleg megszünteti. A duodenum akadálya radiológiai vizsgálattal vagy duodenoszkóppal megtalálható.

A vastagbélileus

A vastagbélileus leggyakrabban a descendenssigma elzáródása. A tünetek a vékonybélileusnál sokkal lassabban fejlődnek ki, az akut, kezdeti fájdalom után fokozatos rosszabbodást észlelünk. Az általános állapot sokáig feltűnően jó, a folyadék és sóháztartás zavara ugyanis lassan fejlődik ki. A feltűnő fizikális lelet gyakran szegényes anamnézishez társul. A hányás nem súlyos és nem gyakori. Faeculens hányásra csak igen későn kerül sor. Jellemző a has féloldali meteorismusa. Ha a meteorismus az egész hasra kiterjedt, leginkább a has két oldalán erős.

Röntgenvizsgálatkor főleg a has oldalán láthatók magas és keskeny folyadéknívók (a vékonybélileus nívói középen vannak, szélesek és laposak). Szájon át bejuttatott kontrasztanyaggal ne végezzünk röntgenvizsgálatot, az irrigoszkópiának azonban nincsen kontraindikációja. Ennek elvégzésével – ha a beteg állapota nem olyan rossz, hogy ezt lehetetlenné teszi – az elzáródás helyét meg lehet határozni. Ha a kontrasztanyag akadálytalanul kitölti az egész vastagbelet, a vastagbélileus lehetősége feltétlenül kizárható. Ha azonban a sokk tünetei előtérben állnak, ezzel a vizsgálattal nem szabad időt vesztegetni.

A vékony és vastagbélileus klinikai képének különbségeit öszszefoglalva, a következőket mondhatjuk: a vékonybélileus gyorsan fejlődik ki és gyorsan súlyosbodik. A vastagbélileus lassan fejlődik ki és a beteg általános állapota napokig viszonylag jó lehet. Vékonybélileusban a hányás korai, vastagbélileusban a korai hányás esetleg elmarad, később is kevésbé kínzó, csupán néhány nap alatt válik faeculenssé. A vékonybélileus fájdalma mindjárt kezdetben igen erős, csikaró, görcsös, a vastagbélileus fájdalma lassan fokozódik, kevésbé periodikus, ha azonban már kialakult, igen súlyos, kínzó. A vékonybélileus fájdalma inkább a has közepén, a vastagbélileusé inkább a has széli részein erős.

   CaecumDescendens,
TünetJejunumIleumkörnyéke,sigma,
ascendensrectum
Hányáskoraikorainem koraikésői
Hányadéksötétbarna, híg, epészavaros, faeculenssűrű, faeculenssűrű, faeculens
Szélürüléslehetségeselvétvemegszűnikmegszűnik
Fájdalommérsékeltintenzív, görcsösnagy görcs, csikarásigen nagy görcs
helyeköldöktájonalhasileocaecalisanbal hasfél
Meteorismusaligmérsékeltfőleg a has közepénkétoldali (Flankenmeteorismus)
Dobos kopogtatási hangaz epigastriumbanköldöktájonaz alhasbankiterjedt, diffúz
Hallgatózási leletköldöktájonköldök alattileocaecalisanbaloldalt, alhasban
Rectalis leletnegatívnegatívGoldtünetHocheneggtünet
Sokkigen koránkoránkésőbbigen későn

Egyes ileusformák elkülönítése

Epekőileus főleg idősebb nők megbetegedése, a mechanikus és a spasztikus ileus kombinációja. Az epehólyag letokolt perforációja folytán a duodenumba került epekő legtöbbször az ileum közepe táján, esetleg alsó részén akad meg. A kő végleges megakadása előtt kikiújuló subileusosileusos panaszokat okoz. A betegség tehát többszakaszos. Bevezetheti a kő kiszabadulásának megfelelő görcsös, lázas, esetleg sárgasággal járó állapot, melyet több nap múlva az ileus kialakulása követ. Jellemző, hogy az esetleg már régebben fennálló epepanaszok az ileus keletkezését megelőző időben megszűnnek.

Az ileus nem egyszerre következik be, hanem – mint említettük – intermittáló, oldódó ileusos panaszok formájában. Rekurráló epekőileus is előfordul. A lefolyás természetesen rendellenes lehet és az ileus miatt műtétre került betegen csak a műtét folyamán derül ki, hogy epekőileusról van szó. A kórkép lényegében a vékonybélileus tüneteit vagy epekőpanaszokat néhány nappal követő alsó vékonybélileus tüneteiből ismerhető fel.

Strangulatiós ileus

Erre a tünetek viharos hirtelensége jellemző. Mindig kifejlődnek a sokk tünetei, és a prognózis is rossz. Hasi műtétek, gyulladásos folyamatok után kialakult szálas összenövések szerepelnek a beteg anamnézisében, peritonitis tuberculosa, ginekológiai folyamatok. A Meckeldiverticulum okozta ileus is strangulatiós jellegű. Hirtelen keletkező nagy fájdalom, kezdeti hányás, súlyos betegség képe, gyors pulzus szól strangulatio mellett. A has puffadt, előbb körülirtán, majd egészében fájdalmas, szél nem távozik, a hasüregben hamar exsudatum keletkezik, mely haemorrhagiás.

Különösen viharosak a tünetek a vékonybél strangulatiójában. A strangulatio helye felett kitágult, keményen rugalmas bélkacson perisztaltika nem érezhető, a kacs mozdulatlan és változatlan. E jelenséget nevezik a tankönyvek Wahl-féle tünetnek. Leginkább sovány betegen észlelhető, mielőtt még a peritonitis okozta defense kialakult volna.

Obturatiós ileus

Obturatiós ileus a vékonybélben ritka, a vastagbélben legtöbbször daganat következménye. Kifejlődése ezért legtöbbször fokozatos, és az anamnézisben hosszú idő óta tartó subileusos tünetek szerepelnek. A daganat gyakran invaginatio révén okoz ileust. Tumoron kívül idegentest, Ascaris-tömeg, ritkán savkötésre használt alkaliák masszája, a bélben rekedt besűrűsödött kontrasztanyag okozza.

A volvulus hirtelen óriási görcsös fájdalommal kezdődik, gyakran collapsussal. A fájdalom a köldöktájon a legerősebb. A megcsavarodott kacsok területén hamar défense jelenik meg. A tünetek egyébként a strangulatiós ileus tüneteinek felelnek meg, súlyos sokkkal. A kiváltó ok a túl hosszú mesenterium, máskor mesenterialis ciszta vagy nagy diverticulum.

Ileusformák felismerése

Mindezen ileusformák felismerésében valamennyi akut hasi kórkép lehetősége szóba jön. A kezdeti hányás és a késői hányás, a helyi, majd a kiterjedt fájdalom, a meteorismus, amely esetleg aszimmetriás, a széklet és a szelek ürülésének lehetetlensége, a röntgenvizsgálatkor („üres” felvétel) látható nívóképződés, a láz hiánya legtöbbször lehetővé teszi az elkülönítést. Bélelzáródás tüneteit hozhatja létre a hasi erek elzáródása is.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.