• betegség
• szívbetegség
• szívbillentyű-rendellenességek

Szívbillentyű működése, betegségei, aortaregurgitáció

A szívben a szívbillentyűk biztosítják a vér egyirányú áramlását. Működésük egy olyan lengőajtóéhoz hasonlít, amelyik csak az egyik irányba nyílik, visszafelé nem lehet átmenni rajta.

A szívnek összesen négy billentyűje van: kettő a kamrák és a pitvarok között, kettő a nagy erek szájadékában. A bal kamra és a bal pitvar között az ún. mitrális billentyű, a jobb pitvar és a jobb kamra között az ún. trikuszpidális billentyű, az aorta szájadékában az aortabillentyű, a fő tüdőverőér (vagyis az a. pulmonalis) szájadékában pedig a pulmonális billentyű található. Morfológiailag az előbbi kettő nyitott ejtőernyőre emlékeztet, amelynek a közepe lyukas, az utóbbi kettő pedig egy-egy Mercedes csillagra, azzal a különbséggel, hogy a csillag három ága inkább egy-egy vitorlának felel meg.

Normális esetben a szív kb. 100 000 ütést végez naponta, amiből logikusan következik, hogy a billentyűk is ennyiszer nyitódnak és záródnak egy nap alatt. Egy élet során ez kb. két-három milliárd nyitást és zárást jelent, ami olyan hatalmas igénybevétel, hogy inkább az számít csodának, ha a billentyűk ezt károsodás nélkül bírják, nem pedig az, hogy időnként tönkremennek.

Megnyugtató, hogy a természet „többszörös biztosítással” gondoskodott arról, hogy a szívbillentyűk strapabíróak legyenek: szövetüket elasztinnal és kollagénnel megerősített, háromrétegű pajzzsá alkotta, amelyet erős húrok és izmok rögzítenek a kamrák falához. Ennek ellenére kisebb nagyobb hibák előfordulhatnak.

(Kép fent) Amikor a kamrák összehúzódnak, a megemelkedett nyomás hatására a szívbillentyűk megnyílnak és utat adnak a vérnek. A vér átpréselődik a billentyűkön, a kamrák pedig ellazulnak. Ez enyhe szívóhatás kialakulásával jár, amely azonban a billentyűket „szívja be” először, így azok szelepszerűen bezáródnak, és nem engedik, hogy a vér, amely egyszer már a másik oldalukra került, visszafolyjon a kamrába.

A szívbillentyű betegségek fajtái

A szívbillentyű betegségek a speciális anatómiai viszonyokra való tekintettel tulajdonképpen kétfélék lehetnek: a billentyű vagy nem zár, vagy nem nyit. Az előbbit inszufficienciának, míg az utóbbit sztenózisnak nevezzük. Az inszufficiencia következménye a véráramlás vonatkozásában az ún. regurgitado, vagyis a vérvisszafolyás jelensége; a sztenózis okozta véráramlás zavarnak külön neve nincs. Az egyes billentyűhibák kombinálódhatnak, egyszerre több billentyű működésében is zavar keletkezhet.

A szívbillentyűk kórélettanra való befolyása

A szívbillentyűk funkcionális anatómiájának ismeretében nem nehéz végigvezetni, hogy az egyes billentyűhibák milyen kórélettani eltéréseket okoznak, a könnyebb érthetőség kedvéért azonban érdemesnek tartom ezt részletesebben is tárgyalni.

Általánosságban véve a regurgitado a vérnek az élettani áramlás irányával ellentétes visszafolyását jelenti. A billentyű nem zár rendesen, ezért a billentyűn átpumpált vér egy része visszakerül kiindulási helyére. Az állapot jelentőségét az adja, hogy az így visszafolyó vérhez hozzáadódik az adott szívüregbe az elernyedés során normálisan bejövő vér, amelyet a szívnek a következő ütéskor kell kipumpálnia magából. Ez a mennyiség súlyos esetben jóval meghaladja az adott üreg tárolókapacitását, és annak tágulatához, falának elgyengüléséhez (vagyis szívelégtelenség kialakulásához) vezet. A regurgitado súlyossági fokát a visszafolyó vér mennyisége adja, meg eszerint beszélhetünk enyhe, közepes és súlyos fokú regurgitációról.

Súlyos fokú szűkület

A sztenózis kórélettani jelentőségét az a tény adja, hogy a beszűkült, megfelelő tágasságot elérni képtelen billentyűn a szív a normálisnál kevesebb vért képes átpréselni, vagyis a keringésbe juttatni. Súlyos fokú szűkület esetén így az egyes szervek nem kapják meg a működésükhöz szükséges vérmennyiséget, a beteg állandóan fáradt, gyenge lesz. Közben az érintett billentyűhöz tartozó szívüreg egyre nagyobb erőfeszítéssel próbálja legyőzni a szűkületet, ezért izomrétege megvastagszik, ürege pedig egyre kisebb lesz. Amikor már ez sem elég, a szívüreg kitágul, fala elgyengül.

A szívbillentyű betegségek diagnosztikájában a szívultrahangnak jut kiemelt szerep; segítségével nem csupán a billentyűk alakjáról, tágasságáról, záródásáról és nyitódásáról kapunk információt, hanem a rajtuk átáramló vér számos paraméterét is mérni tudjuk. A gépkérésre különböző színekkel jelöli a kamrából ki, ill. a kamrába befelé áramló vért, így pontosan megítélhető, van-e visszafolyás, és ha van, milyen mértékű.

A mitrális billentyű betegségei

Mitrális regurgitáció

A kórállapot általában másodlagosan, valamilyen egyéb szívbetegség szövődményeként alakul ki, amelyek közül az ún. dilatatív kardiomiopátia, vagyis a szívmegnagyobbodás érdemel a leginkább említést. Képzeljünk el egy házat a hozzá illő bejárati ajtóval, majd gondolatban nagyítsuk fel ezt a házat az ajtókerettel együtt úgy, hogy közben az ajtókat nem változtatjuk. Az eredmény: egymástól eltávolodó, bezárhatatlan ajtószárnyak, amelyek többé már nem passzolnak egymáshoz, és amelyek résein bárki nyugodtan kibe járkálhat.

Ez történik a mitrális billentyűvel is, ha körülötte a szív mérete megnő. A történet iróniája, hogy minél nagyobbra nő a szív, annál kevésbé zár jól a mitrális billentyű, és minél gyengébben zár a billentyű a fentebb már említett mechanizmus alapján, annál jobban tágul a szív. Az ilyen betegnél tulajdonképpen egyedül a billentyűcsere hozhat javulást.

Ritkábban a billentyű záródásának elégtelensége elsődleges megbetegedés, vagyis hátterében más kórállapot nem áll. Az egyik ilyen primer billentyűbetegség az ún. mitrális prolapszus, amelynek lényege, hogy miután a billentyű a bal pitvarból átengedte a vért a bal kamrába, a záródás okozta erőviszonyoknak engedelmeskedve visszacsapódik a bal pitvarba, amely kismértékű vérvisszafolyást eredményez. Az állapot ritkán igényel orvosi beavatkozást; fiatal, magas nőknél szinte természetesen is előfordul.

Beavatkozást csak akkor igényel, ha az enyhénél nagyobb fokú regurgitációval jár együtt

Mitrális regurgitáció formájában nyilvánulhat meg, az előzőekkel ellentétben azonban komoly, feltétlenül kezelést igénylő kórállapotnak számít az endokarditisz (szívbelhártya gyulladás). Kórélettani alapját az az anatómiai sajátosság adja, hogy a szívbillentyűket is a szívet belülről bélelő hártya, az endokardium béleli, így bármely kórállapot, amely elsősorban az endokardiumot betegíti meg, a szívbillentyűkre is átterjedhet, és mivel a legnagyobb nyomásviszonyoknak a mitrális billentyű van kitéve, a vérben „utazó” kórokozók azt támadják meg először.

Az eredmény a billentyű vékony szöveteinek gyulladása, elvizenyősödése, majd hegesedése, mely utóbbi szinte szükségszerűen záródási vagy nyitódási elégtelenséghez vezet.

Záródási jelenség

A záródási elégtelenség, ahogyan azt korábban már tárgyaltuk a vérnek a bal pitvarba való visszafolyásával jár, amely ezért nem képes fogadni a tüdő felől érkező vért (az ok egyszerű helyhiány). A tüdő ereiben így megreked a vér (vagyis pangás keletkezik), és bennük a nyomás olyan nagyra nő, hogy a kis molekulájú alkotórészek (elsősorban a víz) a vérből kilépnek a szövetek közé, és ödéma formájában felhalmozódnak. Ilyenkor jelennek meg a betegen a jellegzetes tünetek, vagyis a fulladás, nehézlégzés, általános gyengeség, és innentől kezdve mindenféle konzervatív terápiás próbálkozás, amely a műtétet késlelteti, csupán fölösleges időveszteség.

Mitrális sztenózis

Az előzőnél kevésbé gyakori kórkép, amely leginkább reumás láz szövődményeként, a billentyűk hegesedésének következtében alakul ki. Lényege, hogy a mitrális billentyű szájadéka annyira beszűkül, hogy a szívciklusban rendelkezésre álló idő alatt nem képes átengedni a bal pitvar vérét a bal kamrába. Ha még emlékszik rá a kedves olvasó, a bal kamra az a szívüreg, amelyből a nagyvérkör kezdetét veszi, vagyis a bal kamra feladata lenne ellátni vérrel az egész szervezetet. Ha a bal kamra a pitvar felől nem kap elég vért, nem lesz mit a szervezet felé küldenie, így az egyes szervek a sztenózis súlyossági fokának megfelelően vérellátási zavart szenvednek.

Ez azonban csak az egyik része a „történetnek”; a másik, hogy a bal pitvar, amelynek vére nem jut át a bal kamrába, túltelítődik, és nem képes fogadni a tüdő felől érkező vért. Ennek következményeként egyrészt tüdő ödéma, másrészt a bal pitvar extrém tágulata alakul ki, amely pitvarfibrilláció forrása lehet.

A kórkép igen progresszív természetű, ami azt jelenti, hogy a tünetek igen rövid idő alatt súlyosbodnak, és a beteg igen hamar műtétre szorul. Az utóbbinak abszolút javallata az ún. pulmonális hipertenzió (vagyis a tüdő ereiben emelkedett nyomás) megjelenése; a tüdő ödéma kialakulását már semmiképpen sem szabad a billentyűplasztikával megvárni.

Billentyűplasztika

A billentyű vagy valvulo plasztika egy, a billentyűk cseréjénél egyszerűbb beavatkozás, amelynek során egy ballon katétert vezetnek fel az angioplasztikánál már ismertetett módon a szívbe, ennek ballonját felfújják, és a beszűkült billentyűn többször áthúzzák, javítva így annak tágasságát, ill. azon keresztül a vérátfolyást.

Gyógyszeresen a mitrális sztenózist nem lehet kezelni; béta-blokkolókkal és vízhajtókkal ideig-óráig enyhíteni lehet ugyan a tüneteket, warfarinnal pedig csökkenteni az esetlegesen kialakuló pitvarfibrillációból eredő agyi infarktusveszélyt, de tartós állapotjavulás kizárólag a műtéttől remélhető.

A trikuszpidális billentyű betegségei

A trikuszpidális billentyű esetében a sztenózis meglehetősen ritka kórállapotnak számít, míg az inszuffíciencia (vagyis a regurgitáció) viszonylag gyakori jelenség. Mivel azonban a trikuszpidális billentyű jóval alacsonyabb nyomásviszonyoknak kénytelen ellenállni, mint a mitrális, annak hasonló elváltozásával ellentétben a trikuszpidális regurgitáció ritkán súlyos, így a legtöbbször beavatkozást sem igényel.

Kialakulásának hátterében általában olyan légzőszervi betegségek állnak (pl. dohányzás okozta tüdőkárosodás), amelyek megemelik a tüdő ereiben lévő nyomást, ezzel együtt a jobb szív félre jutó terhelést, ritkább esetekben pedig a billentyű közvetlen mechanikai károsodása következik be baleset, nagy mellkasi trauma hatására. Az utóbbi esetekben a billentyűelégtelenség természetesen csak műtéti úton állítható helyre.

A tünetek, mint mindig, ezúttal is a trikuszpidális regurgitáció fokától függenek: annak enyhe formájában hiányozhatnak, súlyos regurgitáció esetén fáradtság, alsó végtagi ödéma, fulladás képében jelentkezhetnek. A műtét javallatát minden esetben a szív pumpafunkciójának megtartott vagy csökkent volta és a tünetek tolerálhatósága határozza meg.

Az aortabillentyű

Az aortasztenózis egyike a legsúlyosabb billentyűbetegségeknek, és az aortabillentyű progresszív szűkületével, valamint az azon keresztüli véráramlás egyre fokozódó nehezítettségével jár. A folyamat kórélettani mechanizmusa a következő: a bal kamra a beszűkült aortabillentyűn képtelen a teljes vértartalmát átpréselni így egyrészt a szükségesnél kevesebb vér jut az aortán át a szervekhez, másrészt a bal kamra nem képes fogadni a bal pitvar vérét. A bal pitvar vére a tüdőből érkezik, de mivel előbb utóbb a bal pitvar is túltelítődik, a tüdőben a vér megreked, pangás, majd tüdő ödéma keletkezik.

A kórállapot hátterében az esetek döntő többségében az egész szervezetre kiterjedő érelmeszesedés áll, megjelenésére emiatt leginkább a hatvanadik hetvenedik életév körül lehet számítani. Gyakori az aortasztenózis olyan betegeknél, akiknél genetikai abnormalitás miatt három billentyűvitorla helyett csak kettő fejlődött ki, így a hiányzó vitorla helyén a meglévő kettőt folyamatosan roncsoló, turbulens véráramlás áll fenn.

Az aortabillentyű betegség tünetei

A tünetek fáradtság, gyengeség, mellkasi és hasi fájdalom, zavartság, más kis fokú fizikai aktivitás hatására kialakuló fulladás, időnként eszméletvesztés az egyes szervek vérellátási zavarára vezethetők vissza. A fáradtság és a gyengeség, mint általános tünet van jelen, a zavartság és az eszméletvesztés az agy vérellátásának elégtelenségét jelzi, a fulladás pedig a tüdőpangással és az általános oxigénhiánnyal összefüggő panasz.

Az aortasztenózis

Hasi fájdalom akkor keletkezik, ha a belek is oxigénhiányban szenvednek, mellkasi fájdalom pedig akkor, amikor a szív fokozott erőfeszítéssel próbálja legyőzni az aortabillentyű által képzett akadályt. Az utóbbiból logikusan levezethető az aortasztenózis legrettegettebb szövődménye, a szívelégtelenség, ti a szív először a kamrai izomzat megerősítése, később a kamra üregének tágítása révén igyekszik fenntartani pumpafunkcióját; az utóbbi folyamat azonban könyörtelenül túltáguláshoz és a szívizomzat elgyengüléséhez vezet.

A diagnózis a jó orvos számára nem nehéz; elég egy rutin fizikális vizsgálat, hogy kifinomult hallásával felismerje az aorta eredése fölött sztetoszkóppal gyakran már „messziről” hallható zörejt. A végleges kórismét azonban ezúttal is a szívultrahang lelet alapján mondják ki.

Gyógyszeres terápia az aortasztenózis megoldására nem létezik; az egyetlen lehetőség a billentyű cseréje műanyag vagy ún. bioprosztetikus (állatból vagy emberből származó) billentyűre. A beavatkozásra érdemes egy ügyes kezű, tapasztalt szívsebészt felkérni, akinek nevét és telefonszámát leginkább a hasonló beavatkozáson már átesett betegektől érdemes beszerezni.

Aorta regurgitáció

Lényege, hogy az aortabillentyű nem zár megfelelően, így a bal kamra által az aortába pumpált vér egy része a billentyűn keresztül visszafolyik a bal kamrába. így minden egyes szívciklus végén, amikor a bal kamrának „üresen” kellene elernyednie, hogy fogadhassa a bal pitvar felől érkező vért, a kamrában vér marad, amelyhez a pitvarból érkező mennyiségnek még hozzá kell adódnia.

(Az „üres” kifejezést a kamrák elernyedésének jelzésére csupán a szemléletesség kedvéért alkalmazom; a kamrák valójában ilyenkor is tartalmaznak bizonyos vérmennyiséget.) Az összehúzódások hatékonysága így rendkívüli mértékben lecsökken, hiszen amit a kamra kipumpál, azt mindig vissza is kapja akárcsak a „falra hányt borsó” esetében. Az évek során ez a megfeszített, mégis fölösleges munka a bal kamra erőteljes tágulatához, végül pangásos szívelégtelenség kialakulásához vezet.

Aortaregurgitáció akut esetben

Akut esetben a hirtelen kialakuló aortaregurgitáció mellkasi trauma, endokarditisz, aortarepedés következtében még súlyosabb lehet, a szív ilyenkor nincs még hozzászokva a vérvisszafolyáshoz, nem volt ideje kamratágulattal alkalmazkodni a megváltozott terheléshez, így a visszaáramló vérnek tulajdonképpen nincs „helye”, főleg nem a pitvarból érkező vérmennyiséggel együtt. A folyamat így percek alatt pangásos szívelégtelenség kialakulásához vezet, amely minden esetben akut, az életet veszélyeztető sürgősségi állapotnak minősül.ű

Aortaregurgitáció nem akut esetben

Nem akut esetben a tünetek a szervek vérellátási zavarára vezethetők vissza; jellegzetes a fulladás, a gyengeség, valamint a szisztolés és a diasztolés vérnyomás közötti kórosan nagy különbség. (Emlékeztetőül: a szisztolés vérnyomás a szív összehúzódásakor, a diasztolés a szív elernyedésekor keletkezik.

Aortaregurgitációban a szisztolés vérnyomás normális vagy emelkedett, hiszen a szív fokozott erővel igyekszik kipumpálni a vért magából, míg a diasztolés vérnyomás erőteljesen csökkent annak köszönhetően, hogy a szív elernyedésekor a vér az aortából visszafolyik, így az erekbe már csak nagyon kevés jut.)

A diagnózis ezúttal is a jellegzetes szívzörej és az ultrahanglelet alapján mondható ki; a terápia műtéti. A bal kamra falának ultrahangon észlelt tágulata és gyengesége tünetek hiányában is a billentyű implantáció abszolút javallata, jobb azonban a műtétet még az ilyen szövődmények megjelenése előtt elvégezni. Ennek érdekében az ismerten aorta regurgitációban szenvedő betegen legalább évente négy alkalommal javasolt kardiológiai kontrollvizsgálat végzése.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.