• betegség
• vékonybél

Kardiovaszkuláris kórképekhez kapcsolódó vékonybél-elváltozások

Mesenterialis ischaemia

A vékonybelek vérellátását a truncus coeliacus és az ar­teria mesenterica superior ágrendszere biztosítja, amelyek kiterjedt kollaterális hálózattal kapcsolódnak egymáshoz. Az intesztinális ischaemia viszonylag ritka betegség. Ki­alakulhat artériás okklúzió, nem okklúzív mesenterialis ischaemia, mesenterialis vénás thrombosis, ritkán aortaaneurysma, illetve annak rupturája, aortitis vagy az el­látó artériák leszorítása következtében. Klinikailag akut és krónikus formáit különböztetjük meg.

A vérellátás teljes megszűnése után először a mikrobolyhok apicalis területén alakul ki nekrózis. A nyál­kahártya sérülése mintegy 3 órával később jelentkezik, amelyet fekélyképződés és vérzés kísérhet. A bélfal teljes szélességét érintő bélinfarktus kb. 6 óra alatt alakul ki, de partialis ischaemia esetén ennek kialakulása akár na­pokig is eltarthat. Szövődményeként vérzés, perforáció, ascites és szepszis jelentkezhet. A betegség etiológiától független, összesített mortalitása meghaladja az 50%-ot.

Akut mesenterialis ischaemia

Mesenterialis artériás okklúzió

Az artériás okklúzió hátterében az ellátó artéria embolizációja vagy thrombosisa állhat. Kialakulására hajlamo­sít az idős kor, a csökkent bal kamrai ejekciós frakció, az alacsony vérnyomás, a pitvarfibrilláció, az akut myocardialis infarctus, a szívbillentyűk betegségei (pl. mitralis stenosis), a katéterterápiás és szívsebészeti beavatkozá­sok és az aortadissectio.

A diagnózist az atípusos tünetek felismerése segíti: jellemző lehet a heves, nem csillapodó, leggyakrabban periumbilicalis hasi fájdalom, amit hasmenés, haematochezia, hányinger, hányás kísérhet. A fizikális vizsgálattal renyhe bélhangokon kívül hasi nyomásérzékenységet ta­lálunk. Kialakulhat peritonitis, előrehaladott állapotban a keringés összeomlása is. A laboratóriumi leletek sem specifikusak (leukocytosis, anaemia, emelkedett amiláz, LDH, transzamináz és kreatin-foszfokináz, laktátacidózis).

A képalkotó vizsgálatok közül a natív hasi röntgen le­het informatív, az idővel érdemben nem változó nívókat, a vena portae ágaiban vagy a bélfalban levegőbuborékokat (pneumatosis intestinalis), perforáció esetén szabad hasi levegőt igazolhat. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat a belek falában „ujjbenyomat” (thumbprinting) rajzolatot mutathat. Mesenterialis duplex ultrahang, intravénás kontrasztanyaggal végzett hasi és kismedencei CT, MR, illetve mesenterialis angiográfia segítheti a diagnózis fel­állítását. Differenciáldiagnosztikai szempontból az akut has egyéb okai jönnek szóba.

Nem okklúzív mesenterialis ischaemia Az arteriolák túlzott vazokonstrikciója okozza, amely stresszhelyzetek (pl. hypovolemias sokk, szívritmus­zavarok, szepszis), gyógyszerek (pl: ergot-alkaloidák, phenylepinephrin, amphetamin, vasopressin) vagy to­xikus anyagok (pl. kokain) következtében alakul ki, de leírták hemodializált betegekben is.

Az akut artériás ke­ringési zavarok mintegy 20%-a tartozik ebbe a csoportba. Kezdetben a nyálkahártya stresszulcusai jelentkeznek, amelyek kezeletlen esetben a bélfal egészét érintő károso­dássá alakulhatnak. Tünetei nem specifikusak, mint hasi fájdalom, étvágytalanság, haematochezia és puffadás.

A diagnózis felállítására angiográfia és az endoszkó­pos módszerek (jejunoszkópia, kapszulás enteroszkópia) használhatók. Endoszkóppal diffúz ulceratiók, nekrotikus területek, vérzés láthatók főleg a bél antimesenterialis szélén. A konzervatív terápia, a bőséges parente­ralis folyadékpótlás, széles spektrumú antibiotikumok és spazmolitikumok (pl. papaverin) adása eredményes lehet, főleg ha a hajlamosító betegség kezelése sikeres. Trombolízis válogatott esetekben jön szóba. Műtéti ke­zelés bélelhalás, peritonitis esetén szükséges.

Mesenterialis vénás thrombosis

Fiatalabb korban jelentkezik, mint az artériás eredetű kórképek. Az akut mesenterialis ischaemia 10-20%-áért felelős. Kialakulására hajlamosít a szepszis, a portalis hypertonia, a traumás sérülés, trombofília esetén (pl. protein-C- vagy protein-S-hiány, antitrombin-III-hiány, antifoszfolipid-szindróma), a hypercoagulobilitással járó állapotok, mint a polycytaemia vera, a hyperviscositas-szindróma vagy a malignus daganatok. Fiatal nőknél a terhesség és az orális fogamzásgátlók szedése is kockázati tényező.

Tünetei nem különböznek a más okból kialakult akut mesenterialis ischaemiától. A diagnózis elsősorban kontrasztanyaggal végzett hasi és kismedencei CT-vizsgálattal állítható fel. Segíthet a vénás keringés vizsgálata doppler-módszerrel, a képalkotó vizsgálatok pedig a bél­fal megvastagodását, az ascitest mutatják ki. A kezelés alapja az antikoaguláns szerek (intravénás Na-heparin pumpával adagolva vagy szubkután kis molekulatömegű heparin) terápiás dózisú adagolás.

Krónikus mesenterialis ischaemia

A mesenterialis erek atherosclerosisa okozza. A visceralis artériák krónikus elzáródása nem okoz törvény­szerűen tüneteket. A tünetmentes visceralis artériás okklúziót krónikus splanchnicus betegségnek (CSD), annak tüneteket okozó formáját krónikus splanchnikus szindrómának (CSS) nevezzük. A kiterjedt kollaterális hálózat miatt egy artéria elzáródása csak ritkán okoz klinikai tüneteket (pl. arteria coeliaca kompressziós szindróma = CACS). Az esetek 91%-ában két vagy há­rom ér szignifikánsan szűkült.

Kockázati tényezői a dohányzás, elhízás, hyperlipaemia, hypercholeszterinaemia, diabetes mellitus stb. Kli­nikai tünetei közül jellemző a hasi angina (étkezés után 10-30 perccel jelentkező görcsös hasi fájdalom, ami az elfogyasztott étel mennyiségével mutat összefüggést. Fogyás, krónikus hasmenés kísérheti.

Fizikális vizsgálattal keresni kell a hasi verőerek (aor­ta, arteria iliacák) feletti szisztolés zörejt! A diagnózis felállítására használható hasi doppler ultrahang, de a ki­vizsgálás „arany standardja” az angiográfia. A nem invazív képalkotó eljárások (CT-, illetve MR-angiográfia) jelentősége folyamatosan nő.

Igen fontos a megelőzés, tehát az érelmeszesedés el­leni konzervatív terápia (statinok, trombocitaaggregáció-gátlók, a dohányzás elhagyása). A definitív kezelés a műtét vagy az invazív radiológiai beavatkozás (percutan transluminaris angioplastica = PTA).

Mesenterialis steal szindróma

A bal oldali arteria iliaca vagy az aorta elzáródása mi­att az alsó végtag vérellátása a visceralis erek rovására, az arteria mesenterica inferior-arteria iliaca-arteria femoralis profunda útvonalon történik. Ilyenkor a beteg járásra erősödő hasi fájdalmat érez. Kezelése az alsó vég­tag műtéti revaszkularizációjából áll.

Arteria coeliaca kompressziós szindróma (Dunbar-szind­róma)

A truncus coeliacust a ligamentum arcuatum mediale rostjai komprimálhatják. Jellemzően fiatalokat érintő betegség. Bizonytalan hasi fájdalom, fogyás, epigastrialisan hallható szisztolés zörej utalhat rá. Az elváltozás duplex ultrahang, hagyományos, CT- vagy MR-vezérelt angiográfiával ábrázolható.

Arteria mesenterica superior szindróma

A duodenum pars horizontális inferiorját az arteria me­senterica superior leszorítja, aminek következménye nem vérellátási, hanem passage-zavar. A tünetek (hasi fájda­lom, fogyás, émelygés, hányás) nem specifikusak. A diag­nózis felállításában segíthet báriumos vékonybélpassage, hasi duplex ultrahang, hasi és kismedencei CT, CT-angiográfia vagy CT-enterográfia, illetve utóbbi vizsgálatok MR-rel végzett megfelelői. Műtéti kezelést igényel.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.