A diabéteszes terhesség gyakorlati kérdései
A terhesség során bekövetkező anyagcsere-változások
A terhesség élettani értelemben véve is „másállapot”. A terhesség jelei (a menstruáció elmaradása, a mellek feszülése, émelygés, hányinger fellépte, feszültség, ingerlékenység) cukorbeteg és nem cukorbeteg nőkben azonosak.
Nincs különbség a tekintetben sem, hogy a terhesség legalapvetőbb élettani anyagcsere-változása a második terhességi harmadtól (trimeszter) kezdve az inzulinhatás csökkenése, azaz növekvő mértékű élettani inzulinrezisztencia kialakulása.
Míg az egészséges anyagcseréjű nőkön a fokozódó inzulintermelés az inzulinhatás csökkenését kellő mértékben ellensúlyozza, és a vércukorszint normális marad, prégesztációs cukorbetegekben, illetve az ún. terhességi (gesztációs) cukorbetegségben az inzulintermelés mértéke elmarad a szükségestől, ezért vércukor-emelkedés következik be.
Milyen anyagcsere-változások léphetnek fel a nem cukorbetegeknél?
Mielőtt a cukorbetegségben megfigyelhető eltéréseket részleteznénk, tekintsük át röviden a nem cukorbetegek nők terhessége során bekövetkező anyagcsere-változásokat.
A terhesség kezdetét az inzulinhatás fokozódása jellemzi. Ennek és az anyai szervezet fokozódó cukorfelvételének következtében kora terhességben az éhomi vércukorszint a nem terhes állapotban mérthez képest alacsonyabbá válik. (Ezt az alacsonyabb vércukorszintet természetesen a normális értékhatárok között kell érteni, azaz kóros mértékű vércukoresés, hipoglikémia, ilyenkor sem következik be). Az étkezéseket követő vércukorszint az első trimeszterben érdemben nem tér el a nem terhesekétől.
- Áttörés a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára
- A cukorbetegség típusai és kezelése
- A cukorbetegség és hatása az érrendszerre
Ezek a cikkek is érdekelhetnek:
Aterhesség második harmadától kezdve megfigyelhető csökkenő inzulinhatás több tényezőre vezethető vissza:
- A testsúly és ezzel összefüggésben a zsírszövet folyamatos növekedése, a zsírszövetben termelődő, az inzulinhatást és -elválasztást befolyásoló, ún. szabályozó tényezők (adipokinek) fokozott képződése,
- A „terhességi” hormonok (prolaktin, humán placentális laktogén, progeszteron, egyes mellékvesekéreg-hormonok stb.) egyre erősödő hatása,
- Az inzulin lebomlásának felgyorsulása (a savóban az ún. inzulináz aktivitásának emelkedése). Az éhomi vércukorszint ilyenkor sem emelkedik meg, étkezéseket követően azonban jelentősebb vércukor-emelkedés következik be (amelynek mértéke azonban nem haladja meg az élettani határokat).
- A szülést követően a csökkent inzulinhatás (inzulinrezisztencia) igen rövid időn belül megszűnik, aminek oka nem a gyermek megszületése, hanem a méhlepény szervezetből történő, előbbit követő eltávozása. Az előzőekben már részletezett ún. „terhességi” hormonok nagyobb része ugyanis a méhlepényben (placenta) termelődik.
- A szoptatás a vércukorszintet érdemben nem befolyásolja, azonban, energiaigényes folyamat lévén, kis mértékben a vércukorszint csökkenése irányában hat.
Az anyagcserehelyzet alakulása diabéteszes terhességben
A kérdést két részre bontva kell áttekintenünk, külön az adott terhesség előtt már cukorbeteg nők anyagcsere-változásait (prégesztációs diabétesz) és külön azokét, akik cukoranyagcsere-zavara a terhesség során kerül felismerésre (terhességi vagy gesztációs diabétesz).
Könnyen belátható, hogy a terhesség során csökkenő inzulinhatás cukorbetegeken, a várandósság előrehaladásával egyre fokozódó mértékű vércukor-emelkedést eredményez. Esetükben ugyanis inzulintermelés nincs, vagy nagyon mérsékelt (l-es típusú cukorbetegség), illetve a szükséglettől jelentősen elmaradó (2-es típusú cukorbetegség).
Fontos az életmód és étrend!
Ez a vércukor-emelkedés, ha megfelelő étrenddel és életmóddal a kívánt mértékben nem ellensúlyozható -azaz e kezelés önmagában nem elegendő – a terhesség alatti normális vércukorszint biztosítására, akkor kizárólag inzulin adagolásával rendezhető.
Terhességben a vércukorcsökkentő tabletták adása a készítmények kívánt mértékűtől sok esetben elmaradó vércukorcsökkentő hatását és a potenciális magzati veszélyeztető hatást szem előtt tartva, ellenjavallt.
Milyen hatással lehetnek a tabletták a terhességre?
Kétségtelen, hogy időről időre megjelennek közlések a vércukorcsökkentő tabletták terhesség alatti folyamatos szedése ellenére zavartalan terhességi kimenetelről, érett, egészséges újszülöttek világrajöttéről. Kontrollált, nagyobb esetszámú megfigyelések azonban érthető okokból nem állnak rendelkezésre. A biztonságosságot, a magzat védelmét szem előtt tartva ezért a vércukorcsökkentő tabletták terhesség alatti alkalmazását a világ legtöbb országában kerülendőnek tartják.
Az étrend ésszerű határokat meghaladó korlátozása, a táplálék szénhidrát tartalmának túlzó megszorítása terhességben fokozott kockázattal jár.
Anyagcsere-zavar
Mit tehetünk a vércukorszint csökkentése érdekében?
Mindez azt jelenti, hogy étrendi intézkedések csak egy határig alkalmazhatók. Hiába csökken vagy lesz közel normális a vércukorszint, a ketontest-képződés előtérbe kerülhet. Ellensúlyozására a táplálék szénhidráttartalmát növelni kell, ami csak inzulin egyidejű adagolása mellett biztosíthatja a kívánt vércukorszintet.
Annak érdekében, hogy a vércukorszint már a várható fogamzás idején is optimális tartományú legyen, a megfelelő inzulinkezelési rendszert már az ún. prekoncepcionális gondozás során ki kell alakítani. Az újszülött világrajöttével, majd a méhlepény „megszületésével” egyidejűleg a terhességi inzulinrezisztencia prégesztációs cukorbetegségben is megszűnik, és az inzulinszükséglet a szülés előttihez képest mintegy felére csökken. Ez bizonyos esetekben azt is jelentheti, hogy a szülés utáni inzulinigény még a teherbeesés előttit sem éri el.
Mit jelent a gesztációs cukorbetegség?
A prégesztációstól eltérő a helyzet a terhességi (gesztációs) cukorbetegségben. Mint említettük, a diabetesz önálló csoportjaként történő említését az a tény indokolja, hogy kialakulására vagy felismerésére a terhesség idején kerül sor. Másképpen fogalmazva ez azt jelenti, hogy az általa érintett nő terhessége bekövetkezésekor még nem tud cukorbetegségéről.
Ha azonban felismerésre került, a prégesztációs cukorbetegekével azonos kezelési elvek szerint kell eljárni. Étrendi és életmódbeli kezelés sok esetben eredményes lehet a terhesség végéig, máskor azonban a vércukorszint normális szinten tartásához inzulinkezelésre is szükség lehet.
Az inzulininjekciók száma a vércukor-emelkedés mértékétől és alakulásától függően napi 1-4 között változhat, de kivételes esetekben – igen nagy inzulinszükséglet esetén – 5-6 inzulininjekció is szükségessé válhat.
Mi történik a szülés után a cukorbeteg nőkkel?
A szülést követően, az inzulinrezisztencia megszűnésével a terhesség alatt megkezdett inzulinkezelés az esetek túlnyomó többségében elhagyható. Az anyagcsere ezt követően is szoros megfigyelést, gyakori vércukor ellenőrzést igényel. Ennek alapján lehet dönteni arról, hogy szükséges-e inzulin további adagolása, avagy csak a megfelelő étrend alkalmazása is elegendő lehet. Tapasztalataink szerint a szülést követő 7-10 napban inzulin ismételt adása csak ritkán válik szükségessé.
A szénhidrátanyagcsere-zavar fennmaradása vagy megszűnése, diabétesz fennállása esetén annak típusa a szülés utáni „reklasszifikáció” az anyagcsere részletes kivizsgálása alapján véleményezhető, rendszerint a szülést követő hat-nyolcadik héten.
Ne hagyatkozzunk csak az otthoni mérésekre!
A vércukor otthoni mérése természetesen nem helyettesíti a laboratóriumi vércukor-meghatározást, de biztonságot ad a terhes nőnek anyagcsere-állapota mindenkori ellenőrzésére, a kívántnál magasabb vagy rendszeresen alacsonyabb értékek időben történő felismerésére (és a kezelőorvossal való konzultáció kezdeményezésére).
Gesztációs cukorbetegségben – a prégesztációssal szemben – döntően az étkezések utáni vércukor-emelkedés a jellemző. Ezért elsődlegesen ennek nyomon követésén van a hangsúly.
A diabéteszes terhesség ellátásának irányelvei és feltételei
Általánosságban leszögezhető, hogy prégesztációs cukorbetegek terhesség alatti gondozása csak erre felkészült, többszakmás háttérrel és kellő tapasztalattal rendelkező (évente legalább 20 prégesztációs cukorbeteg terhes ellátását végző) diabetológiai szakellátó helyeken történhet.
Az ilyen „centrumok” elérhetőségében a diabéteszgondozók (diabetológiai szakellátó helyek) nyújtanak tájékoztatást. Terhességi cukorbetegség gondozását minden, e kérdésben tapasztalattal és megfelelő többszakmás konzultációs/ellátási háttérrel rendelkező diabétesz szakellátó hely biztosítja. Nem várt esemény, szövődmény fellépése vagy ezek gyanúja esetén fekvőbeteg intézet igénybevétele lehet szükséges.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.