Cukorbetegség

A diabéteszes terhesség gyakorlati kérdései

A terhesség során bekövetkező anyagcsere-változások

A terhesség élettani értelemben véve is „másállapot”. A terhesség jelei (a menstruáció elmaradása, a mellek feszülése, émelygés, hányinger fellépte, feszültség, inger­lékenység) cukorbeteg és nem cukorbeteg nőkben azonosak.

Nincs különbség a tekintetben sem, hogy a terhesség legalapvetőbb élettani anyagcsere-változása a második terhességi harmadtól (trimeszter) kezdve az inzulinhatás csökkenése, azaz növekvő mértékű élettani inzulin­rezisztencia kialakulása.

Míg az egészséges anyagcseréjű nőkön a fokozódó inzulintermelés az inzulinhatás csökkenését kellő mértékben ellensúlyozza, és a vércukorszint normá­lis marad, prégesztációs cukorbetegekben, illetve az ún. terhességi (gesztációs) cukorbetegségben az in­zulintermelés mértéke elmarad a szükségestől, ezért vércukor-emelkedés következik be.

Milyen anyagcsere-változások léphetnek fel a nem cukorbetegeknél?

Mielőtt a cukorbetegségben megfigyelhető eltéréseket részleteznénk, tekintsük át röviden a nem cukorbetegek nők terhessége során bekövetkező anyagcsere-változá­sokat.

A terhesség kezdetét az inzulinhatás fokozódása jel­lemzi. Ennek és az anyai szervezet fokozódó cukorfel­vételének következtében kora terhességben az éhomi vércukorszint a nem terhes állapotban mérthez képest alacsonyabbá válik. (Ezt az alacsonyabb vércukorszin­tet természetesen a normális értékhatárok között kell érteni, azaz kóros mértékű vércukoresés, hipoglikémia, ilyenkor sem következik be). Az étkezéseket követő vércukorszint az első trimeszterben érdemben nem tér el a nem terhesekétől.

Aterhesség második harmadától kezdve megfigyel­hető csökkenő inzulinhatás több tényezőre vezethető vissza:

  • A testsúly és ezzel összefüggésben a zsírszövet fo­lyamatos növekedése, a zsírszövetben termelődő, az inzulinhatást és -elválasztást befolyásoló, ún. szabá­lyozó tényezők (adipokinek) fokozott képződése,
  • A „terhességi” hormonok (prolaktin, humán placentális laktogén, progeszteron, egyes mellékvese­kéreg-hormonok stb.) egyre erősödő hatása,
  • Az inzulin lebomlásának felgyorsulása (a savóban az ún. inzulináz aktivitásának emelkedése). Az éhomi vércukorszint ilyenkor sem emelkedik meg, étkezéseket követően azonban jelentősebb vércukor-emelkedés következik be (amelynek mértéke azonban nem haladja meg az élettani határokat).
  • A szülést követően a csökkent inzulinhatás (inzulinre­zisztencia) igen rövid időn belül megszűnik, aminek oka nem a gyermek megszületése, hanem a méhlepény szervezetből történő, előbbit követő eltávozása. Az előzőekben már részletezett ún. „terhességi” hormo­nok nagyobb része ugyanis a méhlepényben (placenta) termelődik.
  • A szoptatás a vércukorszintet érdemben nem befolyá­solja, azonban, energiaigényes folyamat lévén, kis mér­tékben a vércukorszint csökkenése irányában hat.

Az anyagcserehelyzet alakulása diabéteszes terhességben

A kérdést két részre bontva kell áttekintenünk, kü­lön az adott terhesség előtt már cukorbeteg nők anyagcsere-változásait (prégesztációs diabétesz) és külön azokét, akik cukoranyagcsere-zavara a terhesség során kerül felismerésre (terhességi vagy gesztációs diabétesz).

Könnyen be­látható, hogy a terhesség során csökkenő inzulinhatás cukorbetegeken, a várandósság előrehaladásával egyre fokozódó mértékű vércukor-emelkedést eredményez. Esetükben ugyanis inzulintermelés nincs, vagy nagyon mérsékelt (l-es típusú cukorbetegség), illetve a szüksé­glettől jelentősen elmaradó (2-es típusú cukorbetegség).

Fontos az életmód és étrend!

Ez a vércukor-emelkedés, ha megfelelő étrenddel és életmóddal a kívánt mértékben nem ellensúlyozható -azaz e kezelés önmagában nem elegendő – a terhesség alatti normális vércukorszint biztosítására, akkor kizárólag inzulin adagolásával ren­dezhető.

Terhességben a vércukorcsökkentő tabletták adása a készítmények kívánt mértékűtől sok esetben elmaradó vércukorcsökkentő hatását és a poten­ciális magzati veszélyeztető hatást szem előtt tartva, ellenjavallt.

Milyen hatással lehetnek a tabletták a terhességre?

Kétségtelen, hogy időről időre megjelennek közlések a vércukorcsökkentő tabletták terhesség alatti folyama­tos szedése ellenére zavartalan terhességi kimenetelről, érett, egészséges újszülöttek világrajöttéről. Kontrollált, nagyobb esetszámú megfigyelések azonban érthető okokból nem állnak rendelkezésre. A biztonságosságot, a magzat védelmét szem előtt tartva ezért a vércukor­csökkentő tabletták terhesség alatti alkalmazását a világ legtöbb országában kerülendőnek tartják.

Az étrend ésszerű határokat meghaladó korlátozása, a táplálék szénhidrát tartalmának túlzó megszorítása ter­hességben fokozott kockázattal jár.

Anyagcsere-zavar

Növelheti ugyanis köztes, az anyagcsere-egyensúlyt savanyú (savi) irányba eltoló termékek, ún. ketontestek képződését. Ilyen ke­tontestek (pl. acetecetsav, béta-hidroxivajsav, aceton) szénhidrát-megszorítás (fogyókúra) vagy viszonylag hosszabb tartamú éhezés során nem terhes állapotban is képződhetnek, étkezésre azonban szintjük gyorsan nor­malizálódik. Terhességben képződésük feltétlenül kerü­lendő, mert a magzatra nézve kedvezőtlen hatásúak le­hetnek.

Mit tehetünk a vércukorszint csökkentése érdekében?

Mindez azt jelenti, hogy étrendi intézkedések csak egy határig alkalmazhatók. Hiába csökken vagy lesz közel normális a vércukorszint, a ketontest-képző­dés előtérbe kerülhet. Ellensúlyozására a táplálék szénhidráttartalmát növelni kell, ami csak inzulin egyidejű adagolása mellett biztosíthatja a kívánt vércukorszintet.

Annak érdekében, hogy a vércukorszint már a várha­tó fogamzás idején is optimális tartományú legyen, a megfelelő inzulinkezelési rendszert már az ún. prekon­cepcionális gondozás során ki kell alakítani. Az újszülött világrajöttével, majd a méhlepény „megszületésével” egyidejűleg a terhességi inzulinrezisz­tencia prégesztációs cukorbetegségben is megszűnik, és az inzulinszükséglet a szülés előttihez képest mintegy fe­lére csökken. Ez bizonyos esetekben azt is jelentheti, hogy a szülés utáni inzulinigény még a teherbeesés előt­tit sem éri el.

Mit jelent a gesztációs cukorbetegség?

A prégesztációstól eltérő a helyzet a terhességi (gesztációs) cukorbetegségben. Mint említettük, a dia­betesz önálló csoportjaként történő említését az a tény indokolja, hogy kialakulására vagy felismerésére a ter­hesség idején kerül sor. Másképpen fogalmazva ez azt jelenti, hogy az általa érintett nő terhessége bekövetkezésekor még nem tud cukorbetegségéről.

Ha azonban felismerésre került, a prégesztációs cukorbetegekével azonos kezelési elvek szerint kell eljárni. Étrendi és életmódbeli kezelés sok esetben eredményes lehet a terhesség végéig, máskor azonban a vércukorszint normális szinten tartásához in­zulinkezelésre is szükség lehet.

Az inzulininjekciók száma a vércukor-emelkedés mértékétől és alakulásától függően napi 1-4 között vál­tozhat, de kivételes esetekben – igen nagy inzulinszüksé­glet esetén – 5-6 inzulininjekció is szükségessé válhat.

Mi történik a szülés után a cukorbeteg nőkkel?

A szülést követően, az inzulinrezisztencia megszűné­sével a terhesség alatt megkezdett inzulinkezelés az ese­tek túlnyomó többségében elhagyható. Az anyagcsere ezt követően is szoros megfigyelést, gyakori vércukor ellenőrzést igényel. Ennek alapján lehet dönteni arról, hogy szükséges-e inzulin további adagolása, avagy csak a megfelelő étrend alkalmazása is elegendő lehet. Tapasztalataink szerint a szülést követő 7-10 napban inzulin ismételt adása csak ritkán válik szükségessé.

A szénhidrátanyagcsere-zavar fennmaradása vagy megszűnése, diabétesz fennállása esetén annak típusa a szülés utáni “reklasszifikáció” az anyagcsere részletes kivizsgálása alapján véleményezhető, rendszerint a szülést követő hat-nyolcadik héten.

Jegyezzük meg!Már itt hangsúlyoznunk kell, hogy terhességben nélkülözhetetlen a vércukor-önellenőrzés alkalmazása inzulinkezelés esetén, de tanácsolható életmódkezeléssel anyagcsere-egyensúlyban tartha­tó gesztációs cukorbetegeknek is.

Ne hagyatkozzunk csak az otthoni mérésekre!

A vércukor otthoni mérése természetesen nem he­lyettesíti a laboratóriumi vércukor-meghatározást, de biztonságot ad a terhes nőnek anyagcsere-állapota min­denkori ellenőrzésére, a kívántnál magasabb vagy rendszeresen alacsonyabb értékek időben történő felismeré­sére (és a kezelőorvossal való konzultáció kezdeménye­zésére).

Gesztációs cukorbetegségben – a prégesztációssal szemben – döntően az étkezések utáni vércukor-emelkedés a jellemző. Ezért elsődlegesen ennek nyomon követésén van a hangsúly.

A diabéteszes terhesség ellátásának irányelvei és feltételei

Általánosságban leszögezhető, hogy prégesztációs cukorbetegek terhesség alatti gondozása csak erre felkészült, többszakmás háttérrel és kellő tapaszta­lattal rendelkező (évente legalább 20 prégesztációs cukorbeteg terhes ellátását végző) diabetológiai szakellátó helyeken történhet.

Az ilyen „centrumok” elérhetőségében a diabétesz­gondozók (diabetológiai szakellátó helyek) nyújtanak tá­jékoztatást. Terhességi cukorbetegség gondozását min­den, e kérdésben tapasztalattal és megfelelő többszak­más konzultációs/ellátási háttérrel rendelkező diabétesz szakellátó hely biztosítja. Nem várt esemény, szövődmény fellépése vagy ezek gyanúja esetén fekvőbeteg intézet igénybevétele lehet szükséges.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.