Mikor szükséges májtranszplantáció?
Májátültetés indokolt
- Idült végstádiumú májbetegség esetén, etiológiától függetlenül, ha a beteg egyéves túlélési esélye < 50% ( Child A-C stádium és MELD-pontrendszerben > 13 pont), illetve etiológiától függően (primer szklerotizáló cholangitis, anyagcsere-betegségek, daganatok) speciális szakmai szempontok alapján.
- Heveny máj elégtelenség esetén a szakirodalomban elfogadott kritériumok (Kings College, Clichy) alapján.
- Daganatos betegségekben, elsősorban hepatocellularis carcinoma, endokrin és alacsony malignitású mesenc-hymalis tumorok esetén, amennyiben az extrahepatikus terjedés kizárható, továbbá nagyméretű, irreszekábilis, jóindulatú daganatokban (adenomatosis, haemangioma).
Mákátültetések kezdete
Az első humán májátültetést Thomas Starzl végezte 1963-ban Denverben, amelyet csaknem egyidőben Bostonban és Párizsban történt műtétek követtek. A kezdeti, kudarcokkal teli évek után, 1967-től világszerte megalakultak a transzplantációs centrumok. A hazai központ és program elindulása 1995-ben történt (Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika) amelyet azonban már 1983-tól kezdődően megelőzött a SE I. sz. Sebészeti Klinikáján végzett négy májátültetés, amelyből az elsőt Szécsény Andor professzor végezte.
Napjainkban, Európában mintegy 130 központban foglalkoznak májátültetéssel, és évente közel 5000 májtranszplantáció történik. A májátültetés nemcsak a sebészet húzóágazata lett innovatív fejlesztései révén, hanem a belgyógyászati, a gyermekgyógyászati és a gasztroenterológiai tudás szintézisén keresztül a korszerű betegellátás integráns része.
A májátültetés indikációja és időzítése
A májtranszplantáció végzése indikált minden olyan esetben, amikor a máj működése visszavonhatatlanul károsodott, akár veleszületett, akár szerzett betegség folytán, és remény van arra, hogy a recipiens a sikeres transzplantációt követően teljes életet élhet jó életminőségben.
A kontraindikációk száma az évek során egyre csökkent. A napjainkban általánosan elfogadott ellenjavallatok közül kiemelendő a májon kívüli propagációt mutató daganatos betegség és a májon kívül elhelyezkedő szeptikus góc. Mindkettő a műtétet követő immmunszupresszió miatt képez ellenjavallatot: a májban lévő primer tumor, illetve például a primer szklerotizáló cholangitis (PSC) esetén a májban izoláltan lévő szeptikus góc a beteg natív májának eltávolításával megszűnik góc lenni, és nincs akadálya az immunszupressziós kezelésnek, míg extrahepatikus elhelyezkedés esetén az obligát immunszupresszió a beteg elvesztéséhez vezet.
Mind az Egyesült Államok több központjában, mind Európában sikeres májátültetések történtek HIV-pozitív betegeknél, köszönhetően flow citometriai diagnosztikai lehetőségeink fejlődésének és ezáltal a celluláris immunválasz adekvát monitorozásának és az antivirális kezelés fejlődésének. Jelenleg azonban a HIV-pozitivitás Európában (így hazánkban is) ellenjavallatot képez a májtranszpantációt illetően.
- A libidó csökkenése és okai
- A szexuális fejlődés visszamaradásának okai
- Vizelési panaszok okai
Ezek a cikkek is érdekelhetnek:
Májátültetés ideje
Krónikus májbetegségek esetén az egyik legnehezebb feladat annak meghatározása, hogy mikor érkezett el a májátültetés ideje. A transzplantáció még ma is jelentős műtéti kockázattal járó beavatkozás, amit többnyire élethosszig tartó immunszupresszív kezelés követ, annak valamennyi potenciális veszélyével. Ugyanakkor a májátültetés halasztása a beteg állapotának romlását eredményezheti. Ezért fő kérdésként merül fel annak eldöntése, hogy vajon arányban áll-e a műtéti terhelés és a posztoperatív időszak rizikója a májátültetés halasztása folytán, a betegség progressziója miatt kialakuló állapotromlással.
Várólisták alkalmazása
Általánosságban elmondható, hogy a krónikus májbeteget májtranszplantációs várólistára kell helyezni, ha a betegség klinikai progressziója miatt a várható életkilátás egy évre vagy az alattira csökkent. E vezérlő elv azonban sok szubjektív elemet tartalmaz, ezért ismételt kísérletek történtek egy objektív rendszer kidolgozására. A hagyományos Child pontrendszer alkalmazása nem ad megfelelő statisztikai korrelációt a műtét utáni túlélésre vonatkozóan.
Jobban meghatározhatóvá vált azonban a transzplantáció végzéséből legtöbbet profitáló betegcsoport, amikor az Egyesült Államokban a Child-pontrendszert a beteg klinikai állapotát figyelembe vevő pontrendszerrel együtt kezdték alkalmazni. Ennek a kritériumrendszernek az alkalmazásával a betegeket négy csoportba sorolták: az otthonában kezelt betegtől az intenzív osztályon ápolt, fulmináns májelégtelen betegig terjedt a besorolás. Évtizedeken keresztül ez a kombinált számítási mód képezte az alapját a transzplantálandó csoport klinikai kiválasztásának.
PELD pontrendszer
Lényegi áttörést jelentett, amikor a MELD (Model for End Stage Liver Disease) és a gyermekek számára kidolgozott PELD (Pediatric End Stage Liver Disease) pontrendszert 1998-ban általánosan kezdték alkalmazni. Ez a statisztikai vizsgálatok eredményeként kidolgozott modell a szérumkreatinint, a bilirubint és az INR-értéket veszi figyelembe, de súlyozottan szerepelnek benne az egyes értékek. Gyermekeknél az előbbi paraméterek kiegészülnek a szérumalbuminszinttel, életkorral és a növekedési elmaradással is.
A pontrendszer szerint a MELD esetén valamennyi beteg jellemezhető egy 6 és 40 pont közötti értékkel, míg a PELD esetén ez akár negatív értékeket is felvehet (például -10 PELD-pontszám) és egészen 50 pontig terjedhet. A pontszám alapvetően a várólista-halálozással mutat korreláló adatokat: annak a valószínűsége, hogy MELD < 9 esetén a beteg három hónapon belül meghal 1,7%, míg 40 közeli pontszám esetén 71% (!), mégis, segítségével jól körvonalazható a transzplantációt leginkább haszonnal abszolváló betegcsoport.
Az egész világon használt rendszer alapján a betegek három csoportba sorolhatóak. A 10 MELD-pont alattiak számára a transzplantáció „korai”, azaz a műtét kockázata nem áll arányban a beteg számára megnyert életévekkel és a tartós immunszupresszió esetleges szövődményeivel. A 10-24 pont közé eső csoport számára jár a májátültetés a legnagyobb haszonnal és elfogadható mértékű kockázattal, míg a 24 pont felettiek a pontszám növekedésével arányosan egyre alkalmatlanabbak, azaz „túl betegek” a műtéti terhelés elviseléséhez, túlélésük esélyét rontja a magasabb pontszámokkal egyre jelentősebb perioperatív mortalitás.
A PELD-pontszámok alapján elsősorban a gyermekek transzplantációjának sürgőssége határozható meg, hiszen a gyermekkori májbetegség mentális és szomatikus elmaradással is jár, amit azonban egy sikeres transzplantáció után a gyermek mintegy másfél-két év alatt behoz.
Heveny májelégtelenség és a pontrendszer
Más objektív mérőrendszert kell használnunk a heveny máj elégtelenségben szenvedő betegek transzplantációs indikációjának felállításához. Az O’Grady vezette munkacsoport által kidolgozott, és a szakirodalomban King’s College kritériumok néven bevezetett rendszer nagyszámú, heveny máj elégtelenségben szenvedő beteg kórtörténetének statisztikai feldolgozásán alapul.
A pontrendszer alapján, amennyiben a beteg kimeríti a transzplantációs indikáció kritériumait, életben maradásának esélye 5% alá csökken májátültetés nélkül, vagyis több mint 95% az esélye annak, hogy az eredeti, saját mája nem regenerálódik még az adekvát kezelés ellenére sem, és a beteget a heveny máj elégtelenség progressziója folytán elveszítjük. A pontrendszer kidolgozása óta gyakorlatilag egyeduralkodóvá vált a heveny máj elégtelenséghez kapcsoló transzplantáció szükségességének megítélésében.
A napi klinikai gyakorlatban gyakran jelentkező kérés az ismert májbeteg állapotrosszabbodása (angol terminológiával élve: acute on chronic) miatt urgens májátültetés végzése. A heveny máj elégtelenség transzplantációs fogalomköre csak és kizárólag a megelőzően ép máj heveny elégtelenségének kialakulását fedi, bármely ok miatt (pl. paracetamol-mérgezés, gombamérgezés, heveny vírusfertőzés okozta májelégtelenség).
Az ezzel az indikációval transzplantációs várólistára helyezett betegek életkilátásai 24-48 órára tehetőek. Ez magában hordozza a következményt is: ilyen esetben a nem urgens átültetés máj-alkalmassági kritériumait meghaladó, úgynevezett marginális májat is elfogadunk beültetésre. Az életveszélyes állapotú, kómás, esetleg szuboptimálisan előkészíthető beteg esetleg marginális állapotú májjal végzett transzplantációjának viszont nagy ára a 40%-ot is elérő posztoperatív mortalitás.
Tehát csak akkor vállalható, ha valóban ultima ratióként kerül elvégzésre. A megelőzően igazoltan károsodott májbeteg heveny állapotromlása miatti urgens átültetés az extrém kockázat – és különösen a beültethető szervek korlátozott száma miatt – nem vállalható. így az általánosan elfogadott gyakorlatnak megfelelően idült májbetegeknél csak az állapotjavulást követően, az elérhető legjobb állapotban, krónikus listáról végezzük el az átültetést.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.