• stent
• véralvadásgátlás

Stent és műbillentyű beültetés – véralvadásgátlók

Mi az a gyógyszert kibocsátó stent (DES) és miért kaptam?

A stentek (ejtsd: sztent) hosszú távú eredményeit jelentősen korlátozza az a tény, hogy az esetek mintegy 15-20%-ában a beültetés utáni hónapokban a stentelt szakaszon újabb szűkület alakul ki, ez a késői, hegszövet-burjánzáson alapuló vissza-szűkülés (restenosis). Ezt a jelenséget akadályozzuk meg, ha a fémstent felszínére szövetszaporodást gátló gyógyszert vi­szünk fel.

(Angol neve: DrugElutingStent,rövidítve DES.) Ilyen szövetszaporodást gátló anyagok a paclitaxel, a sirolimus, everolimus, tacrolimus stb. Ön azért kaphatott DES-t, mert a szűkület jellege vagy elhelyezkedése a visszaszűkülés veszélyét rejti magában, vagy Önnél visszaszűkülés már előfordult.

Mi a különbség a kétféle stent viselkedése között?

1. A gyógyszeres bevonatú stent, a DES esetén a visszaszűkü­lés ritka, azonban a fémhálót legtöbbször nem fedi be az érbelhártya és emiatt a fémfelületen később, akár évek múlva is képződhet vérrög. Ez a vérrögképződés tulajdon­képpen nagyon ritka, évente 0,4% az esélye az első év el­múltával. Ezt a nagyon kis veszélyt is féken lehet tartani a tartósan alkalmazott clopidogrel- és aszpimikezeléssel.
2. A BMS, tehát gyógyszert nem kibocsátó stentek esetén a stenteket 4-6 hét alatt benövi az ér belhártyája és a felszín elveszti a vérrögképződésre hajlamosító jellegét. Itt a ve­szélyt az esetleges visszaszűkülésből adódó események je­lentik.

A két veszély (DES hosszú távú trombózis veszélye vagy a BMS visszaszűküléséből adódó események) nagyjából azo­nos, illetve talán a DES és Clopidogrel hosszú távon kissé na­gyobb biztonságot ad.

Miért nem kap mindenki DES-t, ha katéteres ko­szorúér tágításra szorul?

Vannak esetek, ahol a DES kifejezetten nem kívánatos. Ezek az esetek elsősorban a vérlemezke-gátló kezeléssel kapcsola­tos megfontolásokon alapulnak. Ilyen, ha a beteg tervezett sebészeti beavatkozás, műtét előtt áll, legyen az csípőprotézis beültetése vagy epeműtét, vagy más, nagyobb vérzéssel járó beavatkozás.A DES esetében tartós vérlemezke-gátló kezelés szükséges, és ez akadályozhatja a tervezett műtétet.

A DES veszélyei

Továbbá lehetséges, hogy a beteg fokozott vérzésveszélynek van kitéve egy másik betegség (pl. nyombéIfekély), vagy egy másik betegség kezelése (pl. mélyvénás trombózis utáni kumarin-terápia szükségessége) miatt. Ilyenkor is káros és ve­szélyes lehet a DES és a DES-sel járó tartós alvadásgátlás. Utóbbi példánál érdemes elidőzni egy kicsit.

A kumarin-kezelés és a vérlemezke-gátló kezelés sok betegségben egy­mással nem helyettesíthető módszerek. A mélyvénás trombózisra nem elégséges kezelés a clopidogrel és aszpirin, a stentek nyitva tartására pedig a kumarin nem megfelelő módszer.

Ha a különféle betegségek szerencsétlen együttállása miatt kumarint, aszpirint és clopidogrelt együtt kell alkalmazni, az megnöveli a vérzés esélyét. Ezért a stent beültetés során a stent típusának megválasztásakor ezt a körülményt is mér­legelni kell. Továbbá a DES sokkal drágább a BMS-nél ezért sem kap se­hol a világon mindenki DES-t. Ez alól talán csak Kína kivétel, ahol jórészt hazai, saját gyártmányú DES-eket alkalmaznak szinte minden esetben.

Mi történik, ha mégis meg kell hogy műtsenek a stent-beültetést követően valamilyen más betegség miatt?

Ez nem mindig könnyű orvosi döntés. Válasszuk külön a sürgős és a tervezett műtéteket. Ha azonnali műtétre van szüksége, például egy baleset vagy egy belső vérzés miatt, akkor a helyzet egyértelmű. A sürgős műtét clopidogrel és aszpirin hatásban fog megtör­ténni egyszerűen azért, mert ezek a szerek csak néhány nap (a clopidogrel esetén minimum 5 nap) után vesztik el a hatásu­kat, annyit pedig a sürgős műtét nem vár. Ilyenkor vérlemezke-átömlesztésre lehet szükség a műtéti vérzékenység miatt a vérzés elállításához.

A másik eset, a tervezett műtét, itt talán nehezebb a döntés. BMS esetén 6 hét, de DES esetén egy év az az időtartam, amely alatt nem szakítható meg a clopidogrel és aszpirin ke­zelés a stent vérrögösödésének veszélye nélkül. Ha a jelzett időtartam alatt elkerülhetetlen a műtét, akkor a sebész az akut műtétnél leírtak szerint kell hogy eljárjon, vagyis aszpirin és clopidogrel hatásban kell operálnia. Nem vált be a betegek átállítása egy heparin készítményre a műtét előkészítéseként.

Mi a teendő, ha a stent-beültetést követően a fel­írt gyógyszerektől könnyen bőr alatti véraláfutásokat kapok?

Ez a kezelés természetes velejárója, semmiképpen ne hagyja el a gyógyszereit sem a véraláfutások, sem a kis mértékű vérzé­kenység miatt. Inkább konzultáljon kardiológusával. Továbbá nem javasolt, pontosabban tilos a dózis saját elhatározásból történő csökkentése is, hiszen a hatás, az életmentő hatás az adott dózis esetén áll fenn. Nem véletlen, hogy a gyógyszer­vizsgálatok során ezeket az adagokat találták a leghasznosabbnak, így a legkedvezőbb a vérzés/vérrögképződés viszonya.

Több lehet, csak kevesebb nem?

Az orvosom azt javasolta, hogy a clopidogrelből napi 2 tablettát szedjek és ne egyet, ami a szokásos adag.

Előfordul, hogy orvosa a stent-beültetést követően átmeneti­leg nagyobb adag alkalmazását látja biztonságosnak. Ez a pe­riódus legtöbbször egy hónap, majd áttér a szokásos napi egy tablettára. Olyankor van erre szükség, ha a vérrögképződés veszélyét magasnak ítélik meg.

Mi történik, ha stentet kaptam és kihagyom a Clopidogrel szedését?

A beteg érszakaszba ültetett fémháló rendkívül erős véralva­dási ingert jelent. Ez legtöbbször infarktust okoz, még olyankor is, ha eredetileg a stentet nem infarktus miatt ültettük be! A jelenséget stent-trombózisnak nevezzük, halálozása 45%. A stentet viselő be­teg számára a véralvadásgátló kezelés megváltoztatása csak szakember, kardiológus javaslatára történhet. Csak folyamatos vérlemezke-gátlással lehet a fémhálón bekövetkező véralvadási folyamatokat féken tartani. Ha a gyógyszer kimarad, a véralvadás beindul és az ér a stentelt szakaszon hirtelen elzáródik.

Mi akadályozza meg, hogy a vérrög újra kialakul­jon, hiszen az érbetegséget nem tudják megszüntet­ni a szívkatéterezéssel?

Ez egy nagyon sarkalatos kérdés. A megrepedt plakk bent marad, sőt a katéteres ballonos értágítás még további repedé­seket is képes okozni ott is, ahol az spontán nem történt meg. Ráadásul stentet ültetünk be a beteg érszakaszba, ami egy cső alakú fémháló. Mindezek inkább fokozzák a vérrögképződési hajlamot a beteg érben.

Ezért nagyon sok erős véralvadás-el­lenes gyógyszert kell adnunk, ebből már a mentőautóban a kórház felé menet is elkezdünk háromfélét. A véralvadás fo­lyamata rendkívül komplex és „sikeres” folyamat, hiszen év­milliókon keresztül olyanok leszármazottaivá váltunk, akik nem véreztek el a harcokban, a sérülésekben vagy a szülés so­rán. Vagyis a véralvadási rendszereink kifinomultak és tökéle­tesek. A véralvadás gátlását is kifinomultan és lehetőleg töké­letesen kell végeznünk.

Műbillentyűvel élek. Abbahagyhatom valaha is a warfarin szedését?

Kétféle műbillentyű van. Az egyik biológiai eredetű, pl. sertésből származik. A másik forma pedig tisztán mechanikus, egyfajta lemezes vagy golyós áramlást egyirányúsító szelep.

• A biológiai formát főként akkor alkalmazzuk, ha remény van arra, hogy a betegnél a műbillentyűn kívüli más okból nem lesz szükség erős alvadásgátló, pl. warfarin-kezelésre. Tehát a beteg nem pitvarfibrillál, nem volt mélyvénás trom­bózisa, nincs szívüregi vérröge stb.
  A (biológiai) műbillentyű beültetését követő első három hó­napban van szükség kumarinra. Utána az orvos leállíthatja a kumarint és aszpirint rendel.

• Teljesen más a helyzet a mechanikus műbillentyű esetén. Ilyen billentyűt viselő beteg egész életén át alvadásgátló kezelést kell hogy kapjon. Ez elsősorban kumarin (warfarin, esetleg acenokumarol), vagy szükség esetén átmene­tileg nagy dózisú heparin készítmény (LMWH). A felsorolt gyógyszerek nélkül a mechanikus műbillentyű néhány nap alatt vérrög által elzáródik, ami halállal járhat.

A legfontosabb dolog, amit egy műbillentyűvel élőnek tudnia kell, az az, hogy életét csak a helyes dózisban alkalmazott, rendszeresen vérvizsgálattal ellenőrzött kumarin tartalmú gyógyszeres kezelésen nyugvó alvadásgátlás teszi lehetővé. Ezt még átmenetileg sem szabad elhanyagolni, kihagyni, vagy nem járni vérvételre.

Ha nem a kívánt laboratóriumi értékeken belül lévő INR (prothrombin aktivitás) értékkel élünk, az rendkívül veszélyes lehet a mechanikus műbillentyű viselője számára. Ez ter­mészetesen orvosi gondozási feladat is, de a betegnek tudnia kell erről.

Amikor megkaptam a műbillentyűt, mondták az orvosaim, hogy nagyon figyeljek a gyógyszerszedés­re.

De vannak az életben események (műtétek, bal­esetek, bevérzések), amikor nem kaphatok alvadásgátlót. Ilyenkor mi lesz?

Sajnos valóban előadódhatnak nehéz percek. Ha a vérzést egyszerűen a alvadásgátló túladagolása okozta, a kívánatos INR terápiás értéktartományba való visszaállítást követően a vérzés uralható lesz. Ha műtét vagy baleset általi vérzésről van szó, ilyenkor az or­vosok át szoktak térni a lassan reagáló kumarin-készítményekről a rövidebb hatású injekciós alvadásgátló kezelésre, a heparinokra (LMWH). Még a műtét napján is szükség lehet a műbillentyűt viselő beteg esetén heparin kezelésre, de a mű­tét előtti és utáni napokban különösen fontos ez.

A műbillentyűs betegen végzett műtétek, sérülések, vérzések lefolyása ennél fogva kockázatosabb, a gyógyulás pedig las­sabb lehet. Többször van szükség vérátömlesztésre is. Ha azonban egy­szerűen kihagyjuk az alvadásgátlást, a műbillentyűn vérrög ke­letkezhet, ami életveszélyes.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.