• véralvadásgátlás

Véralvadásgátlás speciális helyzetekben

Lehet, hogy hosszú évekig kell szednem véral­vadásgátlót?

Bizony szükség lehet rá.

Vannak azonban bizonyos szabályok:

• Az infarktus után csak egy évig kell aszpirintés clopidogreltegyüttesen alkalmazni, utána a clopidogreltaz orvos bizonyos esetekben elhagyhatja.
• Ha az infarktust stent beültetésével gyógyítottuk, az egy évig szedett clopidogrelés aszpirin különösen fontos, kötelező. Egy év elteltével attól függ a tartós kezelés, hogy az orvos gyógyszert kibocsátó, vagy gyógyszerkibocsátás nélküli stentet ültetett-e be.
• A gyógyszert kibocsátó stentek esetén akár további évekig is szükséges lehet a kombinált aszpirin és clopidogrel alkal­mazása. Még nem tudjuk pontosan, hány évig. Azért nem tudhatjuk, mert ez a technológia olyan új, hogy még nem állnak rendelkezésre 4-5 évnél régebbi, tömegesen hoz­záférhető tapasztalatok.

Vannak-e egymással kölcsönhatásai a külön­böző gyógyszereknek?

Igen vannak. Az egyik legsúlyosabb kezelési probléma, hogy sem a betegek, sok esetben sem orvosaik nem ismerik a kumarintípusú alvadásgátlók gyógyszerkölcsönhatásait. Eh­hez tudnunk kell, hogy e gyógyszerek beszedett adagjának 96%-a fehérjékhez kötődik, és csak kb. 4% jut be a májba, hogy hatását kifejtse.

Képzeljük el, hogy más gyógyszerek ­leggyakrabban az ízületi fájdalmakra adott fájdalomcsillapí­tók – is pont ugyanoda kötődnek, de erősebben és ezért leszo­rítják a kumarinokata fehérjekötésből. Elég, ha csak másik 4%-ot leszorítanak, máris duplájára nő a májra jutó hányad, ami már komoly vérzéseket eredményezhet. Ezért mind a betegnek, mind az orvosnak ezzel a kérdéssel kapcsolatban kötelességei vannak:

Az orvos kötelességei:

• Ismernie kell a gyógyszerkölcsönhatásokat.
• Ennek alapján kell felállítania a kezelési tervet.
• Az esetleg közbejövő problémákat mind az eset, mind a gyógyszerelés ismeretében kell kezelni.

A beteg kötelességei:

• Nem szabad gyógyszert elfogadni idegentől! „Itt ez a tab­letta, nekem bevált!”. Ezt soha ne tegyük!
• Az ún. „házipatika”: az orvos beleegyezése nélkül a már ko­rábban szedett gyógyszerek mellé újat soha ne szedjen!
• Ha bármilyen „sürgősség” állna fenn, haladéktalanul je­lentkezzen INR-ellenőrzésre és tájékoztassa az orvosát!

Fogyaszthatók-e a divatos táplálék-kiegészítők, gyógyteák, egyéb gyógyhatású termékek?

Pontos kölcsönhatás-mérések ezekkel az anyagokkal nem tör­téntek, ezért e kérdésről keveset tudunk. Az biztos azonban, hogy az egyébként normális táplálkozású, beállított beteget le kell beszéljük a polivitamin-készítmények használatától, mert azokban is van – változó mennyiségű – K-vitamin. Ha azonban minden nap ugyanannyit szednek be, emellett is be lehet őket állítani, csak több kumarint igényelnek. A gyógynövényekben viszont előfordulhat kumarin, vagy ha­sonló hatású alkaloida, ezért ezekkel óvatosan kell bánni. Ezek: áfonya-, árnika-, macskagyökér-, gyömbér-, fokhagyma-, ging-ko-, juharszirup, coenzime QlO-tartalmú készítmények.

Milyen problémák fordulhatnak elő a véral­vadásgátlás során?

Az alábbi, csak felsorolásként közölt problémákat azért említ­jük meg, hogy tudjuk: az élet mindig okozhat változásokat, nem követi a tankönyveket. Ezért minden ilyen esetben fel kell keresni a kezelőorvost, vagy a tapasztalt szakembert!

Ilyen zavarok lehetnek:

• kumarin-túlérzékenység, vagy ellenkezőleg kumarin-rezisztencia,
• nem várt terhesség,
• baleset,
• májbetegség,
• trópusi betegség,
• immunbetegségek,
• súlyos vírusfertőzések,
• gyulladásos bélbetegségek,
• a gyógyszerlebontó enzimek zavara stb.

Felvet-e speciális problémákat az öregkor?

Igen. Egyrészt 70 év felett igen sok egyéb betegség miatt kényszerülhet a beteg gyógyszerszedésre, másfelől változnak – csökkennek – a funkciók, mind mentálisan, mind fizikailag (pl. gyakoribbak a vérnyomás ingadozások). Önmagában a kor nem képezi ellenjavallatát az alvadásgátló kezelésnek, de az ellenőrzésnek mindenképpen szorosabbá kell válnia. A beteggel együtt lakó hozzátartozó győződjön meg arról, hogy a beteg bevette-e gyógyszereit, mit „taná­csolt” még neki az orvos (lásd előbb) és jár-e kontrollra.

Mit kell tenni kisebb beavatkozások (pl. foghú­zás, kisebb varratbehelyzés) esetén az antikoaguláns kezelésben részesülő betegnek?

Ez egy „örökzöld” probléma, mert a fogászatban vannak vér­zést alig, vagy egyáltalán nem okozó beavatkozások (pl. egy laza fog kihúzása, fogkőeltávolítás) és vannak komoly vérzés­veszéllyel járó kezelések. Ezért a beavatkozás tervezett mértékét mindig tisztáznia kell a betegnek. Tervezze meg fogorvosával a beavatkozás pontos idejét, időtartamát, veszélyeit és ezeket mindenképpen közöl­je azzal az orvossal, aki az alvadásgátló kezelésben részesíti.

A vérzéses beavatkozás előtt 1-2 nappal elég abbahagyni az alvadásgátló szedését, míg warfarin esetében pár napos K-vitamin-adás szükséges, hogy a műtét napján a beteg INR-értéke 1,0 körül legyen (sok óvatos fogorvos ezt elvárja).

A beavatkozás utáni naptól újra fel lehet építeni alacsony dó­zissal kezdve az alvadásgátló kezelést. Mindenképpen gyako­ribb, szorosabb INR-ellenőrzés szükséges. A beteg legfonto­sabb kötelessége mindkét orvos teljes körű tájékoztatása és az ellenőrző vizsgálatok betartása. Olyan esetekben (pl. ha me­chanikus műbillentyűje van a betegnek), ha ritka és speciális helyzetek fordulhatnak elő, nem szabad az általánosságokban bízni, hanem a beavatkozás előkészítését szakintézet végezze!

Mi a teendő, ha az alvadásgátló kezelésben részesülő betegnél kis műtétet kell végezni?

Tervezett műtét esetén kezelési tervet kell készíteni a kezelőorvosnak: mivel a kezelés elhagyása fokozza a tromboembóliás veszélyeztetettséget, a kumarinelhagyásával egy időben a műtétig szükséges időt át kell hidalni LMWH-kezeléssel.

Mivel vannak olyan műtéti beavatkozások, amelyek esetében a vérzés veszélye rendkívül alacsony és ezeket a műtétet végző orvosoknak ismerniük kell, minden műtéti típusra már előírás vonatkozik. (Pl. Amerikában a szürkehályogműtét esetén nem hagyják abba kumarin-kezelést, míg máshol igen.) Az üvegszálas optikával végzett gyomor- és bélvizsgálatok szintén elvégezhetők a gyógyszer elhagyása nélkül (ha viszont az orvos talál pl. egy polipot, azt vérzésveszély nélkül akkor nem távolíthatja el: ezért inkább a beavatkozás előtt elhagyják a gyógyszert).

Hasonlóan járnak el a legtöbb fogászati beavatkozás esetében. A kis tűbiopsziás eljárások ilyenek, de az orvos­nak tudnia kell, mikor végezhet el egy beavakozást kumarin-kezelés alatt, mikor kell előtte elhagyni a kezelést. Ezért az alvadásgátlást végző orvosnak és a tervezett bea­vatkozást végző orvosnak minden esetben konzultálnia kell.

Mit kell tenni, ha az alvadásgátló kezelésben ré­szesített betegnek tervezett, nagy műtétre van szük­sége?

Ezekben az esetekben már napokkal előbb abba kell hagyni az alvadásgátló kezelést és a műtétig terjedő időtartamot LMWH-k valamelyikének adásával hidaljuk át. Ennek eldön­tése az orvos feladata. Az áthidalást már a kórházban célsze­rű végezni. A műtét után pár napig még adni kell az LMWH-t, de már másnap-harmadnap el lehet kezdeni újra a kumarinnal végzett alvadásgátló kezelést. Ezt sokan később kezdik, mert megvárják, hogy a seb nem fertőződött-e be.

Ez a most vázlatosan ismertetett procedúra kizárólagosan a hozzávetőleges tájékoztatást szolgálja, pontos részleteket mind a sebésznek, mind az aneszteziológusnak, mind a kezelőorvosnak ismernie kell és aszerint kell eljárniuk. Ma már munkájukat nemzetközi vezérfonalak (ún. guideline-ok) segítik, míg itthon az ezt a szakmát tömörítő tudományos tár­saság, a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság dolgoz­ta ki azokat az irányelveket, amiket ma már a hivatalos egész­ségügyi hatóságok szigorúan betartatnak, illetve mellőzésüket büntetik.

Vannak-eaz orvosi szempontokon kívüli, egyéb figyelembe veendő szempontok a tartós alvadás­gátló kezelés alkalmazásakor?

Igen, sajnos vannak. Igen sok függ a beteg kooperációs készségétől, intelligenciájától, sok esetben tanultságától. Aki nem figyel minimálisan sem a diétára, nem vallja be, hogy alkoholizál, nem jelenik meg az ellenőrzéseken, egyáltalán nem törődik betegségével, az olyan nagy rizikónak teszi ki magát, aminek a felelősségét a kezelőorvos már nem vállalhatja fel!

Ilyen esetekben szinte biztosan bekövetkeznek a szövőd­mények, súlyos mellékhatások, amelyeknek a menedzselését igen nehéz, vagy lehetetlen végezni.

Ez nem azt jelenti azonban, hogy az elmebetegségben szenvedő betegek ne részesülhetnének alvadásgátló kezelés­ben: ha jó a gyógyszerszedési megbízhatóságuk, pszichiáterük kézben tartja őket, beszedik a pszichiátriai gyógyszereket, tel­jesen úgy lehet kezelni őket, mint nem elmebeteg embertár­saikat. Ehhez azonban már az összes résztvevő szakma becsü­letes és szoros együttműködése szükséges.

Melyek a tartós alvadásgátló kezelés ellenjaval­latai?

Ezek általában a gyógyszerek mellett található betegtájékoz­tatókban le vannak írva. Mivel otthon folytatott kezelésről van szó, ezért szükséges, hogy a betegek is ismerjék ezeket: is­meretük harmonikussá teszi az orvos-beteg együttműködést, nem keletkeznek hamis elvárások a betegek részéről és az or­vosok is biztonságosabban nyúlnak a kezeléshez, vagy vetik azt el.

Általános szabály, hogy nem lehet alvadásgátló kezelést folytatni abban az esetben, ha a várható vérzés kockázata, ke­zelésének bonyolultsága meghaladja az alvadásgátlás várható előnyét (pl. nagy trombózis rizikója lehet egy frissen gyomor­vérzett, vagy agyműtött betegnek, mégsem lehet adni alvadás-gátlót az elvérzés, agyvérzés stb. magas veszélye miatt).

Ellenjavallatok:

• a vérzékenység bármely formája,
• befolyásolhatatlan magasvérnyomás-betegség,
• súlyos vese- vagy májkárosodás,
• a szemen belüli vérzések,
• vérző gyomor-, nyombélfekély, rekeszsérv,
• továbbá, ha a kórelőzményben 3-6 hónapon belül agyvérzés, koponyasérülés szerepel.
• A terhesek kumarinokozta embriókárosodását már az előbbiekben említettük.

Mi történik, ha az alvadásában gátolt beteget baleset éri vagy sürgősséggel kell egy műtétet elvé­gezni?

Az operáló baleseti vagy sebészeti intézet hatáskörébe tarto­zik annak eldöntése, hogy a kumarin-kezelést milyen gyógy­szerrel, plazmakészítménnyel vagy plazmával függeszti fel.

Hogyan függ össze a pitvarfibrilláció és az embóliaveszély?

A pitvarremegés sok esetben valóban hajlamosít agyembóliára. A pitvar csücskében, az úgynevezett fülesében a ritmusza­var következtében a vér megalvadhat és a létrejött véralvadékot a szív kilökheti az erekbe. Nemcsak agyembóliát, hanem bármilyen embóliát képes okozni ez a ritmuszavar. Létrejöhet végtagembólia, veseembólia is.

Az embólia azt jelenti, hogy a szívben, esetleg a nagyerek­ben képződött vérrögöt a véráramlat továbbsodorja magával. A sodrás végül valamilyen kisebb kaliberű érbe sodorja a vér­rögöt, amiben elakad és elzárja a véráram útját. Ilyenkor vér­áramlási zavarok lépnek fel az adott ér ellátási területén.

Mi növeli az embólia kockázatát a pitvarfibrilláló betegnél?

Nem minden pitvarfibrilláló beteg kap embóliát. Ehhez olyan hajlamosító tényezők is szükségesek, melyek fennállása ese­tén következik be embólia. Ha nem áll fenn egyik ilyen rizikótényező sem, az embólia veszélye csekély.

Ezek a rizikótényezők a következők:

• pangásos szívelégtelenség,
• magasvérnyomás-betegség,
• 75év feletti életkor,
• cukorbaj,
• szélütés a kórelőzményben, mely önmagában kétszeres kockázatot jelöl.

Mivel csökkenthető az embólia kockázata pitvarfibrilláció esetén?

A fenti kritérium úgy használandó, hogy aki két „pontot” vagy többet összegyűjt, annál magas a pitvarfibrilláció által okozott embólia kockázata.

• Ha a fenti pontozás során csak egy pontot kapott, alvadás-gátlóra akkor is szüksége lehet. Vagy az említett kumarintvagy pedig aszpirint javasolt majd az orvosa.
• Ha egy pontja sincs, akkor valószínűleg nem fog embóliát kapni, ezért az orvosa nem fog javasolni erős alvadás-gátlókat. Tudnia kell azonban, hogy mindhárom kockázati lépcső eldöntése orvosi kérdés és nem a beteg döntése sze­rint kell elkezdeni vagy elhagyni ezeket az erős szereket.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.