Véralvadásgátló kezelés – a heparin és származékai
Milyen véralvadásgátló szerek vannak és mit kell ezekről tudnunk?
Az alvadásgátlók két fő csoportba oszthatók:
- Az első csoport a klasszikus véralvadásgátlók, melyek a véralvadékban a fibrinháló kialakulását, a fibrin képződését hivatottak megakadályozni. Létezik intravénás vagy bőr alá adott formájuk, ezek a heparinok. De vannak tablettás készítmények is, a vénás trombózis kérdéseinél már tárgyalt K-vitamin-antagonisták, a kumarinok tartoznak ide. Heparint, vagy az úgynevezett kis molekulatömegű heparint mindig adunk a szívinfarktus kezelése során. Létezik egy 5 molekulából álló, szintetikus alvadásgátló is, a pentaszacharid.
- A másik gyógyszercsoport a vérlemezke-gátlószerek csoportja. A vérlemezkék felelősek az elsődleges véralvadás folyamatáért, jelentőségük az ütőeres vérrögök képződésében kiemelkedően fontos. Ilyen tabletta formájú szer az aszpirin és a clopidogrel, de létezik az intravénás vérlemezke-bénítók csoportja is.
Hogyan hatnak a különféle alvadásgátlók?
Az alvadásgátló kezelést, akár megelőzési, akár kezelési céllal tervezzük, alvadásgátló szerekkel, ún. antikoagulánsokkal végezzük el.
Kétféle antikoaguláns van:
- A közvetlenül ható gyógyszerek magukra az alvadási tényezőkre, azok termelésére (szintézisére), aktivitására hatnak. A közvetlen hatásúak közé tartoznak a kumarinok (lásd később), a thrombingátlók és az aktívált X-es alvadási faktornak, az Xa-nak közvetlen gátlói.
- Közvetetten ható gyógyszer(ek): a gyógyszer hatásának ér-vényesítéséhez szükség van egy, a szervezetünk jelenlévő fehérjéjére, az antithrombin-III-m.A közvetett antikoagulánsok közé tartoznak a heparínok, az ún. kis molekulatömegű heparínok (más néven az angol elnevezésükből eredő rövidítéssel: Low-Molecular-Weight Heparin LMWH-k) és a pentaszaharíd.
Mi a heparin?
A heparin a szervezetünk ún. hízósejtjeiben termelődő és a legerősebb negatív elektromos töltéssel rendelkező molekula. Emiatt számos enzimhez, fehérjéhez, sejtfelszínhez kötődik és azok hatásait módosítja. Szerkezetére nézve számos oldalláncot tartalmazó, hosszú cukorlánc. Pontos kémiai szerkezete mégsem ismert, mert igen sok töredék formájában létezik (a molekulasúly 1500 és 35 000 dalton között lehet). Az alvadásgátló hatásához egy fontos, kritikusan lényeges, 5 cukormolekulából álló rész szükséges. Disznóbélből savas vagy lúgos kifőzéssel állítják elő ma is.
Hogyan hat a heparin?
Hatását legegyszerűbben úgy lehet összefoglalni, hogy, míg az aktív alvadási enzimeket az antithrombin-III egy komplexbe kötve távolítja el a keringésből, sajnos e komplex elég lassan alakul ki. A heparin és származékai tulajdonképpen nem tesznek mást, mint ennek a komplexnek a kialakulását több ezerszeresére felgyorsítják (ezért kell a hatásukhoz az an tithrombin -III megléte).
Ebben a komplexben az alvadási faktor nem képes hatni és kiszűrődik a keringésből. Mivel az aktív alvadási tényezők bizonyos tekintetekben igen hasonlóak egymáshoz, a heparin szinte az összesnek a komplexképződését (és még a rokon ezimekét is) képes meggyorsítani.
Mik a kis molekulatömegű heparinok (LMWH-k) és hogyan hatnak?
Miután a heparin igen sok formában jut a keringésbe, a gyógyszergyártók igyekeztek valamilyen szempont (pl. molekulasúly) szerint hasonló készítményeket gyártani. Ilyen 4500, 5000, 6000 stb. dalton átlag molekulasúlyú készítmények az enoxaparin, a nadroparin és a dalteparin (certoparin, tinzaparin stb.) Ezért az előző pontban említett heparint „frakcionálatlannak”, ezeket pedig kis molekulatömegűnek (LMWH) nevezzük. Számos előnnyel rendelkeznek: biztonságosabbak, hatékonyak, kevesebb kedvezőtlen mellékhatásuk van.
Hatásukban ezek pontosan az előbb leírt mechanizmussal működnek, de bizonyos különbségeket tesznek az egyes aktív alvadási enzimek között, nevezetesen ezek nagyobb mértékben (3-8-szor) gyorsítják az Xa-faktor antithrombin III közötti komplex képződését, mint a thrombin-antithrombin-III közötti komplexét. Ha még jobban csökken a molekulasúly (ultra-kis molekulatömegű heparin (ULMWH) a különbség több, mint 30-szo-ros is lehet. Nagy előnye ezeknek a készítményeknek, hogy a bio-hasznosolásuk majdnem teljes (szemben a heparin 30%-os biohasznosulásával) és tartósabban hatnak.
Szükséges-e ellenőrizni a heparin adagolását?
Igen. Az alvadásgátlók közös és legnagyobb veszélye a vérzékenység fokozódása. Ennek elkerülése érdekében a heparin adagolását egy laboratóriumi mért értékhez igazítjuk: ez az ún. aktivált parciális thromboplastin idő. Ennek 2-2,5-szörös megnyúlása kívánatos a kezelés előtti alapértékhez viszonyítva. Ha nagyon megnyúlik, akkor nagyobb a vérzésveszély, ha kevésbé, akkor viszont alig hat. Ezért hívják e kezeléseket illesztett dózisú kezelésnek, amennyiben minden betegnek az ő egyéni értékéhez illesztik az alkalmazandó adagot. Ez a heparin kezelésnek az egyik fő hátránya.
Szükséges-e ellenőrizni az LMWH-k adagolását?
Nem. Ebben széles körű egyetértés alakult ki, mert ezek az anyagok a fent említett laboratóriumi értéket alig módosítják (természetesen, ha kell, tudunk mérni vér(plazma)szintet/aktivitást, pl. extrém testsúly, terhesség stb. esetén).
Mi a teendő MVT vagy tüdőembólia gyanúja esetén?
Ne feledjük: egy ampulla heparin-készítménytől (bármi is az) még soha senkinek semmi baja nem lett (az allergiát természetesen nem számítva), órákon belül kiürül, ha feleslegesen kapta volna. De számos haláleset bekövetkezett már azért, mert nem kapta meg az, akiről pedig később kiderült, hogy nagyon is indokolt lett volna.
Mit jelent a heparin indukált trombocitopénia és mi a teendő?
Mint már említettük, az általános egyetértés abban van, hogy a gyógyszer szintjét/aktivitását nem kötelező mérni. Van azonban egy mellékhatás, ami a heparinnak éppúgy, de jóval kisebb arányban az LMWH-nak azzal a hatásával áll összefüggésben, hogy a betegek egy kis részében hatásukra csökken a vérlemezkeszám (thrombocyta): ez az ún. heparin-indukált thrombocytopenia (HIT).
E betegség gyakori alfaja a HIT-2, immuneredetű, és a vérlemezkék-heparin komplex ellen termelt antitestjei okozzák. Adott esetben igen súlyos trombózis léphet fel, de kétheti kezelés után már elenyészően ritka. Ezért az első két hétben heti 2-szer szükséges a vérlemezkeszám ellenőrzése: ha elkezd zuhanni, a kezelést azonnal fel kell függeszteni és szakember segítségét kell kérni. Megelőzés esetében sajnos ezt nem végzik elég gyakran, de már kialakult trombózis kezelése kapcsán kötelező lenne.
Mi történik, ha allergiás vagyok valamelyik vérlemezke-gátló készítményre?
Van bizonyos mozgástér allergia esetén is. A clopidogrel helyett adható ticlopidin, vagy újabban prasugrel. Ismertek bizonyos deszenzibilizáló módszerek is: nagyon kis adaggal kezdve sokszor elmulasztható az allergia. Ezzel azonban házilag ne kísérletezzünk. Ha az aszpirinre valaki tényleg allergiás (vigyázat, nem minden „pirin” aszpirin), akkor azt kénytelenek vagyunk kihagyni a kezelésből. Minden észlelt allergiás reakciót azonnal jelentenünk kell a kezelő orvosnak.
Milyen segítséget kaphat a nővértől vagy szakápolótól a beteg, ha az orvos előírta az LMWH-t?
- Az első LMWH injekciókat beadja.
- Megtanítja a beteget az öninjekciózásra.
- Ellenőrzi az öninjekciózást.
- Minden látogatás után beszámol az orvosnak a beteg állapotáról.
Hogyan végezze a beteg a trombózis-megelőzést (profilaxist)?
- Adja be saját magának az orvos által rendelt gyógyszert, a rendelt dózisban.
- Tanulja meg az öninjekciózást.
- A naponkénti injekciózás idejéről, annak esetleges módosulásáról vezessen naplót.
- Ha kihagyott véletlenül egy injekciót, másnap ne a dupláját adja be!
- Panaszait, az esetleges mellékhatásokat feltétlen jelezze az orvosának!
Mi az öninjekciózás helyes módja?
- Készítsen maga mellé minden szükséges kelléket egy dobozban (injekció, fertőtlenítő, papírtörlő) és helyezkedjen el kényelmesen akár ülve, akár fekve.
- Tegye szabaddá a hasfalát és fertőtlenítse a kiválasztott területet. A szúrás helyét naponta változtassa. Terhes kismamák ne féljenek: a tű nem érheti el a gyermeket. A kiválasztott területet folyamatosan változtatni kell (oldalt, alul, ha másképp nem megy a felkarba, combba).
- Bontsa ki a fecskendőt és távolítsa el a tűvédő kupakot. A fecskendőt ne légtelenítse!
- Képezzen 2-3 centiméteres bőrredőt, majd a fecskendőt merőlegesen tartva a tűt szúrja bele a redőbe teljes hosszában és nyomja be a hatóanyagot.
- Húzza ki a tűt és a bőrredőt még tartsa néhány másod-percig.
- A védőkupakot helyezze vissza a fecskendőre, hogy a tű ne okozzon sérülést.
Vannak-e az LMWH-kezelésnek mellékhatásai, és ha igen, melyek ezek?
A vérlemezkeszám csökkenésének lehetőségéről már volt szó. Minden alvadásgátló kezelés legfontosabb mellékhatása a vérzés. Ez lehet elhanyagolhatóan csekély bőr alatti vérzés, ami elsősorban a helytelen öninjekciózás, vagy egy eltalált kis véna miatt következik be.
Az LMWH adagolásakor jelentkezhet vérvizelés, emésztett (fekete), vagy emésztetlen (piros) vér a székletben. A bőrön is lehetségesek helyi mellékhatások (a jelentéktelen bőrpírtői az allergiáig). Sokkal veszélyesebbek azonban a ritkán előforduló hashártya mögötti bevérzések, a szervek bevérzései, különös tekintettel a koponyán belüli vérzésre, melyek életveszélyesek is lehetnek. Ezért fontos az előírt kezelés dózisának, időtartamának be-tartása és annak ellenőrzése!
Milyen közvetlen hatású alvadásgátlók léteznek?
- Legfontosabbak az ún. kumarin típusú antikoagulánsok.
- A közvetlen thrombin-, illetve Xa-faktor-gátló készítmények (dabigatran és a rivaroxaban).
Miképpen fejtik ki ezek a készítmények alvadás-gátló hatásukat?
A kumarin típusúak a K-vitamin-anyagcserét befolyásolják. Egy igen fontos enzim alkotórészének tagja a K-vitamin és ennek újraképződését gátolják a kumarinok. Ennek következménye, hogy az egész alvadási rendszer gyengébben vagy nem működik, az egyensúly a vérzések keletkezésének irányába tolódik el.
Ezeknek a gyógyszereknek idő kell ahhoz, hogy kellő mértékben befolyásolják a K-vitamint. Az alvadási rendszernek is idő kell ahhoz, hogy „magához térjen” a gyógyszer adásának abbahagyása után.
A szájon át adható dabigatran az alvadási rendszer utolsó, de kulcsfontosságú enzimjét, a thrombint közvetlenül gátolja. A végső reakcióban a thrombin a fibrinogént fibrinné alakítja. Szájon át adagolható a rivaroxaban is, ami az alvadási rendszer korábbi szakaszában, közvetlenül az aktivált X-faktort gátolja.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.