• angina
• angina pectoris
• légzés

Angina pectoris és fájdalmának okai, tünetei

Az angina pectoris fájdalmát más fájdalmakkal szemben a hirtelen, rohamszerű megjelenés jellemzi. Akár valamely külső kiváltó ok hatására, akár látszólag minden kiváltó ok nélkül, mindenképpen rohamszerűen beálló fájdalomról van szó, melynek megjelenési helye, kiterjedése, intenzitása nagymértékben változó. Legjellemzőbb sajátsága azonban a megjelölésben is szereplő „angor”, a szorongás, szorítás érzése. Ez leggyakrabban a szegycsont mögött, máskor inkább a szegycsonttól balra, de sohasem határozottan baloldalt érzett markoló, szorító, lélegzetelállító, kegyetlen fájdalom, melyet a betegek a fájdalom utólagos leírásakor a görcsösen szorító ujjak, összemarkolt kéz gesztusával igyekeznek érzékeltetni.

Angina pectoris fájdalom jellege

Ez az abroncsszerű szorító érzés a sternum felső részén, máskor még magasabban mint fojtogató érzés a nyakban, torokban mutatkozik. A súlyos roham szorító fájdalma miatt a beteg szinte lélegzethez sem jut, és a kegyetlen markolás döbbenetében, lélegzetvisszatartva mozdulatlanul, meredten áll vagy ül, és arcára kiül a megsemmisüléstől való rettegés rémült kifejezése.

A nyomás, abroncsszerű szorítás, máskor hasító érzés néha a beteg hátában jelenik meg, a lapockák között, de jellege éppoly ijesztő, mint a szívtáji vagy sternumtáji görcsé. A fájdalom esetleg háttérbe szorul és a beteg csupán a fojtó, ijesztő szorítást érzi, melytől a lélegzete is eláll, és mely legtöbbször a halál gondolatát idézi fel. Ilyenkor a megsemmisülés érzése halálfélelemmel társul, és a beteg nem fájdalomról panaszkodik, hanem halálos rosszullétről.

Az angina pectoris típusos, sternum mögötti vagy szívtáji fájdalma elsősorban a bal vállba és a karba sugárzik, különösen a kar és a kéz ulnáris oldalára, de felterjedhet a nyakba, a torokba, a tarkó és az arc bal oldalára, néha a jobb vállba és a jobb felsőkarba is. Leírtak olyan esetet, melyben a fájdalom csak a thenar területén jelent meg.

Anginás roham

A roham alatt a beteg merev és mozdulatlan, arca sápadt, homloka verítékes. A légzés felületes. A beteg esetleg visszatartja lélegzetét, máskor mély sóhajtással, mellkasa kifeszítésével tesz kísérletet a nyomasztó fájdalom leküzdésére, szabadúlni igyekszik a mellkasán ülő súlyos tehertől.

A roham és a fájdalom intenzitásában igen nagy különbségek vannak. A munkavégzés, siető járás közben megjelenő enyhe mellkasi vagy akár nyaki szorítástól – amely a munka abbahagyásakor vagy megálláskor néhány pillanat alatt szűnik – tehát az ún. effortanginától a coronariathrombosis órákig tartó, szörnyű kínt okozó fájdalmáig, az angina pectoris mellkasi fájdalmának számos formáját és fokozatát ismerhetjük fel. Ha mégis össze akarjuk foglalni azokat a sajátságokat, amelyek a különböző súlyosságú fájdalmakra egyaránt jellemzők, elsősorban a következőket jelöljük meg:

1. A fájdalmat legtöbbször a beteg által felismert előidéző ok váltja ki, vagy legalább a beteg anamnézisében szerepelnek olyan, a jelenlegihez hasonló fájdalmak, amelyeket felismerhető tényezők vagy körülmények váltottak ki,
2. A fájdalomszorító jellegű és legtöbbször a bal karba sugárzik.
3. A fájdalommal félelemérzés, szorongás jár együtt.
4. A fájdalmat nitroglicerinkészítrnény gyorsan megszünteti.

Az anginás roham kiváltó okai

A kiváltó okok közt elsősorban testi vagy szellemi megerőltetés szerepel. Míg a nyugodt járás sík területen általában nem okoz panaszt, siető lépések már fájdalmat válthatnak ki. Emelkedőn haladáskor, kapaszkodón, lépcsőn járáskor, néha inkább futáskor, de esetleg síkon is akkor, ha a beteg a szélfúvással szemben halad, vagy hideg levegő hatására, stenocardiás fájdalom keletkezhet. A fájdalmat a fizikai munka, a megerőltetés minden formája kiválthatja. A munka abbahagyásakor vagy járás közben megálláskor a fájdalom általában gyorsan megszűnik, de ha a beteg újra megindul vagy munkához fog, hamarosan ismét megjelenik.

Gyakran megfigyelhető azonban, hogy bizonyos, munkavégzéskor megjelenő vagy sietéssel kiváltott fájdalom megszűnik és a munka folytatásakor vagy pl. továbbhaladáskor nem mutatkozik ismét. A telt gyomor önmagában is kiválthat stenocardiás fájdalmat, telt gyomorral végzett munka vagy étkezés után szükséges járás közben a fájdalom sokkal könnyebben váltódik ki. A hideg is segíti a fájdalom létrejöttét, esetleg rohamot is okoz.

A téli utcára kilépő beteg reggeli anginája ismeretes. Izgalom, félelem, szellemi kimerülés, ijedtség az anginás roham gyakori kiváltója. Ismeretes, hogy a dohányzás anginás betegen rohamot válthat ki. Leírtak vizelés alkalmával megjelenő „micturitiós” anginát is. Anginával járhat a phaeochromocytorna rohama is.

Ugyancsak anginás roham keletkezhethipoglikaemiás állapotban. Ezt akár inzulininjekció, akár a pancreas insularis állományának spontán fokozott működése idézheti elő. Lehet, hogy ahipoglikaemiában mobilizálódó adrenalin a relatív anoxia és így az anginás fájdalom előidézője, szóba jön azonban az inzulin hatására keletkező hypokalaemia szerepe is.

Az anginás rohamok egy része azonban minden felismerhető kiváltó ok nélkül keletkezik, akár a legtökéletesebb nyugalomban is. Ismeretesek az éjszaka, alvás közben kezdődő anginás fájdalmak. Kérdés természetesen, hogy ezek kiváltásában nem szerepelneke izgalmas álmok.

Megemlítjük, hogy az angina pectoris rohamának számtalan atípusos formája is lehetséges. Ilyenkor a fájdalom azonban nem mellkasi, hanem pl. a nyak bal oldalán, az alsó állkapocsban, egyik vagy mindkét karban, sőt kézben, az epigastriumban, a jobb bordaív alatt vagy akár a bal hypochondriumban jelentkezhet.

Az anginas fájdalom terjedése

Az anginás roham alapja

Az anginás roham patológiai alapja a szívizom subendocardialis hypoxiája. Ennek ST és T-hullámváltozások felelnek meg. A Prinzmetalangina ischaemiája subepicardialis, erre elsősorban az ST-elevatio jellemző – szemben a megszokott ST-depresszióval. Az elevatio a fájdalom megszűntével eltűnik. Koronariográfiás felvételek segítségével igazolni lehetett az angina e típusában a coronariaágak valamelyikének spasmusát. Nitroglicerin a Prinzmet-alanginát is oldja. Az ST-szakasz változásai nem mindig jellemzők, helyes tehát, ha az angina pectorist nem EKG-szindrómának, hanem elsősorban klinikai szindrómának tekintjük, melyre EKG-elváltozások nem okvetlenül jellemzők. Az angina pectoris tehát a nem anginás jellegű mellkasi fájdalmaktól nem különíthető el egyszerűen annak alapján, hogy az EKG normális.

Az angina pectoris fájdalmának elkülönítése az ideges eredetű szívtáji panaszoktól

Az eddig ismertetett sajátságok alapján a valódi anginás fájdalom felismerése általában nem nehéz. Minthogy azonban az emberiséget érő megpróbáltatások, izgalmak, külső körülmények évezredek óta, de különösen századunkban nagymértékben szaporították a ma általában funkcionálisnak nevezett panaszok előfordulását, gyakran kell számolnunk azzal, hogy a szív és a koszorúerek eszközeinkkel kimutatható anatómiai változása nélkül is keletkezhetnek szívtáji vagy sternumtáji fájdalmak, amelyek kevéssé alapos vizsgálattal tévesen az angina pectoris prognosztikusán egész más jelentőségű fájdalmainak tarthatók. A szívizom egyre gyakrabban ajánlott és végzett biopsziája a gyakorlatban még kevéssé használható fel.

A kimutatható anatómiai elváltozás és EKGváltozás nélkül észlelhető angina pectorisos rohamokat régebben vasomotoros anginának nevezték. E vasomotoros és a valódi angina közt lényeges különbség nincsen. Ér összehúzódás, melyet röntgenvizsgálat bizonyít, éppolyan változásokat okozhat a szívizomban, mint az organikus szűkület vagy rögös elzáródás, és ha a coronaria spasztikus szűkülete – mely egyébként mindig kóros ereken jön létre – olyan mértékű, hogy fájdalmat idéz elő, tehát hypoxiát, a fájdalmas roham a típusos angina pectoris rohama, és a roham alatt a megfelelő objektív tünetek is kimutathatók. Ezzel szemben ismeretes olyan súlyos coronariamegbetegedés is, mely tökéletesen tünetmentes.

Funkcionális panaszoknak nem a coronariamegbetegedés okozta szívpanaszokat nevezzük, még akkor sem, ha csupán spasmusról van szó, hanem az olyan szívtáji panaszokat, melyeknek oka nem a szívizom hypoxiája, hanem a betegek idegrendszerének fokozott érzékenysége. E fokozott érzékenység alapján a szív mozgásaival kapcsolatos olyan érzések is a beteg tudatába jutnak, amelyeket normális egyén nem vesz tudomásul.

A valódi angina és e látszólagos angina elkülönítésében a beteg személyiségének megismerése a legfontosabb. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a szíven található organikus eltérés, pl. szívnagyobbodás, vitium stb., nem zárja ki a funkcionális szívpanaszok lehetőségét, másrészt viszont ismerünk olyan betegeket is, akiknek éveken át megfigyelt neurastheniás panaszai folyamán az EKG koroszúérelégtelenségre utaló jelei szemünk előtt fejlődtek ki, és a szívneurosis diagnózisát végül is a szívinfarktus diagnózisa váltotta fel. Ilyen észleletekből kétféle tanulság következik.

Az egyik az, hogy – és ezt fejtegetéseink során többször kell hangsúlyoznunk – a neurosis nem véd organikus betegség ellen, tehát neurosisos betegen is kialakulhat organikus megbetegedés. A másik az, hogy különösen az erős neurovegetatív befolyások alatt álló betegség vagy tünetcsoport – amilyen az ulcus ventriculi vagy duodeni, vagy az angina pectoris is – funkcionálisnak és organikusnak nevezhető megjelenési formái nem választhatók el élesen egymástól, és köztük éles határ nem mindig vonható.

A meggondolások ellenére a gyakorlatban helyes az anginás és a „pseudoanginás” panaszok éles elkülönítése, elsősorban az alkalmazott kezelés és a prognózis különbözősége miatt. Az orvos diagnózisa ilyen esetekben döntő módon befolyásolhatja a beteg sorsát. A neurosis, ideges állapot, szívidegesség stb. diagnózis valódi anginában megnyugtatólag, esetleg gyógyítólag hathat, annál súlyosabbá teszi azonban a valódi neurosisos beteg állapotát az „angina pectoris” laikusok által ismert és rettegett diagnózisa.

A neurosisos eredetű szervi jelenségek

A neurosisos eredetű szervi jelenségek legnagyobb része valamilyen konfliktus eredménye. A konfliktust ellenkező tendenciák érvényesülése idézi elő. A konfliktus nem tudatos, legtöbbször testi tünetek formájában kerül felszínre, a használatos kifejezés szerint „somatizálódik”. A beteg számára megoldhatatlan, a tudatában nem is körülhatárolt konfliktus somatizálódása – pl. megnyilvánulása szívpanaszokban – részben védekezés a konfliktus terhével szemben, részben azonban a konfliktus megoldásának elkerülése, bizonyos mértékű felmentés a megoldó tevékenység alól.

36 éves betegünk érdekházassága egyre elviselhetetlenebbé válik. Az asszony gyengédségre, szeretetre vágyik, ezt egyre közömbösebbé váló férjétől nem kapja meg. Feltűnik egy idegen férfi, aki gyengédséggel, szerelemmel közeledik, felébreszti testi vágyait is, válást és házasságot proponál, de addig is ostromot indít. Az aszszony elviselhetetlen szívszúrást, szívtáji fájdalmakat érez, melyek munkáját lehetetlenné teszik. A konfliktus: a házassági hűtlenség erkölcstelenségének, az asszony neveltetésének („a válás szégyen”, „kötelességem az uram mellett maradni”) és a szerelemre és szeretetre vágyódás csábításának összeütközése. A válás elhatározása önmagában megszünteti a panaszokat. A megoldás természetesen ritkán ilyen egyszerű.

Ideges szívpanaszok

Említettük, hogy az anginás beteg fájdalmai a sternum táján a legerősebbek, az ideges szívpanaszok ezzel szemben magának a szívnek a területére, legtöbbször a szívcsúcsra lokalizálódnak. Az ideges eredetű szívtáji fájdalom legtöbbször szúrás, nyomás, szemben az anginaszorító, összepréselő, „abroncs”jellegével.  A fájdalom leírásában a neurosisos beteg a hasonlatok változatos és néha egyenesen elképesztő sorát használja fel. A hasonlatok bősége általában a neurosisos beteg panaszaira jellemző.

„Olyan szúrást érzek, mintha gumiszalag volna a szívemhez erősítve és azt kifeszítenék, majd hirtelen elengednék.” „Mintha vékony hosszú, tüzes tűket szúrnának a szívembe.” „Mintha valaki ki akarná tépni a szívemet, de ez nem sikerülne, csak rángatná” „mintha egy nyíláson keresztül bugyborékoló forró olajat öntenének a szívembe.” „Mintha vasmarokkal összeszorítanák a szívemet és az kétségbeesetten vergődnék és kapálódznék.” Ilyen és ezekhez hasonló képekkel igyekeznek a betegek fájdalmukat az orvos számára elképzelhetővé tenni. A „mintha…” kezdetű mondatok a beteg panaszaiban általában azok ideges eredetének gyanúját keltik.

A „szívidegesség” panaszai gyakran nem rohamszerűek, hanem inkább órákig, sőt napokig tartó, nem nagyon súlyos fájdalmak. Szorongás és aggodalom társulhat a fájdalomérzéshez ideges szívpanaszok esetén is, ez azonban inkább a félelem a szívbetegségtől, az angina pectoristól, és nem a roham okozta fájdalom, az angina pectoris súlyos halálfélelme, megsemmisülésérzése. A beteg sohasem kelti az anginás vagy a szívinfarktusos beteg súlyos benyomását, az arc elsápadása alig fordul elő és verítékezést a funkcionális panaszok sohasem okoznak.

Különbség van a kiváltó körülményekben is. Bár izgalmak az anginás és pseudoanginás panaszok kiváltásában egyaránt szerepelhetnek, a fizikai megterhelés és a fájdalom viszonya ideges szívpanaszokban éppen az ellenkezője az anginában tapasztaltaknak. A neurosisos beteg szívtáji fájdalmai nyugalomban, fekvéskor, pihenéskor mutatkoznak, általában akkor, amikor a beteg inkább foglalkozhat magával. Járáskor, munkavégzéskor, minden olyan szituációban, amelyben figyelmét elvonja valami, panasza megszűnik.

Bár ismerjük a nyugalmi angina súlyos állapotát, organikus megbetegedésre mégis inkább az jellemző, hogy a fájdalom megerőltetéssel függ Össze. Az angina pectorisos roham vagy a koszorúérthrombosis rohama éjszaka kelti fel az alvó beteget; az ideges beteg nem alszik vagy felébred, és éber állapotban kezdi érezni szívtáji fájdalmát.

A fájdalom helye feletti bőrterület fájdalmassága és hyperaesthesiája inkább a panasz funkcionális eredetét támasztja alá. (A Head-zónák, melyek organikus zavar jelei, ezzel szemben mindig típusos helyen mutathatók ki). Gyakran tapasztaljuk, hogy a betegek a hallgatócső mellkasukra helyezésekor felszisszennek és a sztetoszkóp vagy fonendoszkóp nyomása okozta fájdalomról panaszkodnak. Különösen nőkön a bal emlő hyperaesthesiájával jár együtt a nem anginás eredetű szívtáji fájdalom. A fájdalom típusos kisugárzása – tehát a bal vállba, karba, kisujjba terjedése – viszont inkább valódi anginát bizonyít, de ideges szívbántalom is járhat a bal vállba és a karba sugárzó fájdalommal, sőt az egész testfél fájdalmával, és az is előfordulhat, hogy a „szívneurosis” a bal váll periarthritis humeroscapularisával jár együtt.

A beteg kora nem döntő, de irányadó. Az angina pectoris rohamait előidéző betegségek általában idősebb életkorban, mindenesetre 40 év felett fordulnak elő; az ideges szívpanaszok nincsenek korhoz kötve. Fiatal nő vagy férfi szívtáji panaszaiban ezért mindenesetre inkább gondolunk bármi másra, mint angina pectorisra, noha fiatal emberek ischaemiás megbetegedése egyre gyakoribb.

A szívtáji fájdalom ideges eredetének megállapítása

A szívtáji fájdalom ideges eredetének megállapításakor azonban pozitívum és negatívum egyaránt szükséges. Pozitívum a beteg neurovegetatív túlérzékenysége és azoknak a körülményeknek a kiderítése, amelyek az anatómiai változás nélküli szívtáji fájdalmak keletkezésében szerepelhetnek. A negatívum a szív és a keringés kimutatható változásainak hiánya és a negatív EKG-lelet.

Az angina pectoris diagnózisát azonban objektív lelet nélkül is felállíthatjuk, ha a fájdalom rohamszerűen típusos lokalizációja és kiterjedésű, ha megerőltetés kiváltja, nyugalom megszünteti, és ha nitritekkel befolyásolható. Legtöbbször azonban találunk bizonyos kóros eltéréseket, így hypertensiót, szívnagyobbodást, esetleg billentyűhibát, és olyan EKG-jeleket, amelyek a szívizom táplálkozási zavarát, a koszorúerek elégtelenségét fedik fel.

Vérnyomás változása a rohamok között

A vérnyomás a rohamok között normális lehet, a roham alatt legtöbbször növekszik; ha a beteg hypertonias, a rohamok közti időben is nagyobb a normálisnál és ilyen marad roham alatt is vagy még magasabbra nő. Ez utóbbi esetben phaeochromocytomára kell gondolni. A pulzuson általában nem érzünk változást, kivéve a Prinzmetalanginát, melyben ritmuszavar, tachycardia fordul elő. Az EKG a roham ideje alatt különbözhet a rohamon kívüli – esetleg normális – EKG-tól, de legtöbbször a rohamon kívül is megtalálható a Thullám vagy az ST szakasz változása.

Ezeket az eltéréseket az ún. terheléses EKG-n is megtaláljuk, tehát akkor, ha kétes esetben a beteget járatjuk, siettetjük, emeletre mászatjuk, tornáztatjuk vagy számára pontosan adagolt munkát írunk elő; a Masterféle lépcsőn járatjuk vagy mesterségesen idézünk elő hypoxiát (10% és 90% N belélegeztetése 20 percig, fájdalom megjelenésekor azonnal oxigén!).

Terheléskor a Thullám lelapulhat, negatívvá válhat. Jelentősebb az ST-szakasz süllyedése, ha az vízszintes vagy descendáló formájú és ha a standard elvezetésekben a 0,5-1 mm-t meghaladja.

Az EKG-lelet diagnosztikus jelentőségét és értékét az angina pectoris, a közti szindróma és a szívinfarktus elkülönítésében külön cikkben tárgyaljuk. Itt ismét hangsúlyozzuk, hogy az angina pectoris klinikai diagnózis, melynek felállításában az EKG lelete legfeljebb segítséget nyújt, de semmiképpen sem döntő, amennyiben negatív EKGlelet nem zárja ki az angina pectoris lehetőségét. Arra is fel kell hívni a figyelmet, hogy az EKG-változások esetleg nem helyes értelmezése nemegyszer súlyos iatrogen ártalmat okozhat.

A provokációs, terheléses próbára ezért általában ritkán szorulunk. Semmiképpen sem szabad terhelést végeznünk, ha a betegnek spontán típusos rohamai vannak, ha dekompenzált, ha már volt szívinfarktusa, ha szíve nagymértékben megnagyobbodott. Ha az említett jelek hiányoznak – és ez az a negatívum, amelyről szóltunk! – könnyebben állíthatjuk fel az ideges szívbaj diagnózisát. E diagnózist támasztják alá a neurosisos beteg egyéb tünetei, szívdobogás, a pulzus labilitása, fáradtságérzés, az alvás zavara, a nehézlégzés ideges típusa (a beteg nem tud elég mély lélegzetet venni, „átlélegzeri”), fájdalmak más területen, pl. fejfájás, hangulatlabilitás stb.

Koronarogram: Bal oldali oldalirányú felvétel. Ép viszonyok

Kóros jobb oldali nyílirányú koro­narogram Ék alakú szűkület

Kóros bal oldali nyílirányú korona­rogram. A bal közös törzsön többszörös szűkület látható

Ideges eredetű fájdalmak befolyásolói

Az ideges eredetű fájdalmat nem befolyásolják a nitritek. Az ideges eredetű szívtáji fájdalomban szenvedő beteg ugyan gyakran állítja, hogy a gyógyszer elmulasztja fájdalmát, de közelebbi érdeklődésre kiderül, hogy a fájdalom lassan, fokozatosan, esetleg csak fél óra alatt múlt el. Ugyanez a hatás ilyen betegen bármely indifferens gyógyszerrel elérhető, különösen olyannal, amelynek hatását a beteg más tekintetben regisztrálni tudja.

Az anginás fájdalom megszüntetése

Az anginás fájdalmat, amennyiben nem szívinfarktusról van szó, a nitroglicerin azonnal, legfeljebb 1-3 perc alatt szünteti meg: a beteg még a szájában tartja a gyógyszert, amikor a fájdalom már elmarad. Nitroglicerin gyors hatása a fájdalom coronariaeredetét bizonyítja, a gyógyszer hatástalansága azonban az angina pectoris lehetőségét nem zárja ki. Már régebben ajánlották a valódi angina pectoris diagnózisára a sinus caroticus masszázsát vagy ingerlését, mely az igazi angina pectoris fájdalmát megszünteti. A sinus caroticus ingerlését ma inkább terápiás célból használjuk fel.

Ismétlődő anginás panaszok esetében a koszorúerek állapotának megítélésére és a teendő megállapítására ma a koronariográfiás vizsgálatot használjuk fel. Ennek eredménye alapján végzik a különböző műtéteket (bypass) és a katéteres tágítást is.

Angina pectorist utánzó fájdalmak

A hernia diaphragmatica gyakran okoz olyan fájdalmat, melyet a beteg és talán az orvos is anginásnak gondol.A fájdalom a bal coronaria ramus circumflexusán áthaladó vérmennyiségnek a gyomor kitágíttatásakor kimutatható csökkenéséből, az oesophagus alsó részének distentiójából származik vagy talán úgy jön létre a sympathicusés parasympathicus rostok útján a gyomor és az oesophagus érzőidegvégződéseiből kiindulva, mint a szívizom hypoxiája folytán keletkező fájdalom.

A hernia diaphragmatica fájdalom tünetei

A hiatushernia tünete azonban általában inkább a gyomortájra terjedő bizonytalan jellegű fájdalom, mely legtöbbször a testhelyzettel van összefüggésben. Ha a fájdalom retrosternalis, tehát az angina pectoris fájdalmához hasonló, leginkább fekve mutatkozik és elmúlik, ha a beteg felül vagy néhány lépést tesz. Legtöbbször nem is balfelé, hanem inkább jobbra terjed. Egy esetünkben az anginás fájdalmat a beteg előrehajlása azonnal kiváltotta, kiegyenesedése megszüntette. A fájdalom általában nagyobb étkezés után is megjelenik, ami nagymértékben fokozza az angina pectoris gyanúját. Ismeretesek olyan esetek, amelyekben a herniatio coronariaelégtelenségre jellemző EKG-görbe megjelenésével jár, felálláskor azonban, a herniatio megszűnésekor, a kóros EKG-jelek eltűnnek.

A hiatusherniák egy része komoly és tartós vérzéssel, következményes anaemiával jár. Ilyenkor az anaemia valódi coronariaelégtelenségnek is oka lehet, tehát akár effortangina keletkezését idézheti elő. A pozitív Weberreakció a székletben fel kell, hogy keltse fekvésre megjelenő és felülésre vagy felállásra enyhülő epigastrialis vagy szívtáji fájdalmak esetében a hiatushernia gyanúját. A hernia okozta fájdalmat a nitroglicerin természetesen nem szünteti, atropin vagy metoclopramid inkább. A valódi angina pectoris viszont atropinnal nem befolyásolható.

Említett esetünkben a hiatushernia sikeres műtéte az anginás panaszokat végleg megszüntette. Általában sokat segít az is, ha a beteg megtudja és elfogadja, hogy panaszai nem szív eredetűek, hanem rekeszsérvből származnak. Ha hiatushernia lehetőségére van gyanúnk, röntgenvizsgálat végeztetése előtt hívjuk fel a vizsgáló figyelmét erre a gyanúra, a szokásos állva végzett gyomorröntgenvizsgálat folyamán ugyanis a hernia diaphragmatica nem mindig derül ki, fekve vagy Trendelenburg-helyzetben végzett vizsgálatkor azonban jói megfigyelhető lehet.

A nyelőcső spasmus vagy diverticulums, szintén okozhat rohamszerű retrosternalis fájdalmat. Ezt a fájdalmat a beteg a mellkas mélyén érzi, esetleg inkább a hátban. A fájdalomfeszítő (tehát nem szorító), nyomó jellegű, nem sugárzik a karba, általában nem jár szorongás érzésével, nitroglicerinre nem szűnik és a nyelés zavaraival, diverticulum esetében a jellemző, hányinger nélküli, oesophagealis hányással jár. Hányás után a fájdalom megszűnik. Az oesophagusból származó fájdalmat legtöbbször evés, szilárdabb falat lenyelése váltja ki, ami után a fájdalom azonnal megjelenik.

Az angina pectoris fájdalmát a beteg az étkezés befejezése után érzi, ha az egyáltalán összefügg az étkezéssel. Az oesophagus megbetegedését a radiológiai vizsgálat deríti ki. A fájdalom egyébként gyakoribb a sternum alsó része mögött, esetleg a processus xiphoideus táján. Az angina pectoris fájdalmát a betegek inkább a sternum felső széle mögé lokalizálják. Epiphrenalis oesophagusdiverticuhim nem csak anginás fájdalmat, de a koszorúérelégtelenségre utaló EKGgörbét is produkálhat. Nehéz lehet az elkülönítés, ha az oesophagus fájdalma – ami gyakori eset – a hátba sugárzó nyomásérzést okoz.

Extrasystoliában éppúgy, mint paroxysmusos tachycardia rohama alatt fojtó, fájó nyomás, feszülés keletkezhetik a szívtájon vagy a mellkasban, kompenzációs szünetet követő első szívösszehúzódás fájdalmas dobbanás, lökés formájában válhat érezhetővé. A betegek e kóros dobbanásokat fájdalomnak tüntethetik fel. A pulzus megtapintása, a szív meghallgatása könnyen tisztázza, hogy miről van szó. A sinus caroticus hyperaesthesia szédüléses vagy eszméletvesztéses jellemző rohamát is szívtáji fájdalom kísérheti. Pseudoanginát hyperventilatio is létrehozhat.

A vállba és a karba sugárzó fájdalmat periarthritis humeroscapularis, az ún. „kézváll szindróma”, omarthritis is okozhatja, a háti fájdalmat viszont a csigolyák megbetegedése, leggyakrabban spondylarthrosis. Mindkét fajta megbetegedésben a lokális nyomási vagy ütögetési fájdalom a megfelelő csigolyákban kimutatható és bizonyítható a fájdalom összefüggése a vállízület vagy a kar mozgatásával, vagy a gerincoszlop mozgásaival. Gondos vizsgálattal szegmentális bőrérzékenység is kimutatható, mely angina pectorisban hiányzik.

Már itt említjük meg, hogy a bal vállízület megbetegedései, különösen a „kézváll szindróma” igen gyakoriak a coronariák betegségeiben, pl. szívinfarktusban vagy utána, így az anginás fájdalom és a bal vállízület néha igen kínos fájdalmassága együtt is fennállhat. A karra terjedő perifériás neuritis is alkalmat adhat angina pectoris karba sugárzó fájdalmának összetévesztésére.

A spondylosis okozta mellkasi fájdalom

A spondylosis okozta mellkasi fájdalom legtöbbször a bőr érzékenységével jár és szegmentális jellegű. Ép szív, normális EKG – noha biztosan nem zárja ki anginás fájdalom lehetőségét – a fájdalom spondylosisos eredetének keresésére indít. Minthogy azonban bizonyos koron túl a radiológiai vizsgálat legtöbbször kimutat meszes felrakodásokat, tüskéket, sarkantyúkat a csigolyákon, ezeket nem szabad biztonsággal a szívtáji fájdalom okának tekinteni. A gerincoszlop megfelelő területének (felső dorsalis szegmentumok) helyi érzékenysége, a fájdalom összefüggése a gerincoszlop mozgásaival, a fájdalom megjelenése bizonyos helyzetben, pl. akár hosszas fekvés után, kora reggel, kétoldali fájdalom, szegmentális hyperaesthesia, melyet mindig gondosan kell keresnünk, bizonyítja a fájdalom spondylosisos eredetét.

Ugyanilyen fájdalmat természetesen más csigolyafolyamatok is okozhatnak, így spondylitis vagy discushernia is. A szív területére eső herpes zoster fájdalma – a kiütés megjelenése előtt vagy elmúlása után – szintén okozhat olyan fájdalmat, melyet a beteg szív eredetűnek gondol. Az intercostalis neuralgia szerepe hasonló.

A gyomor, a duodenum, az epehólyag, a pancreas akut megbetegedései – mint említettük – szívtáji fájdalmakat is okozhatnak. Gyomorperforáció, cholelithiasisos roham, pancreasnecrosis lehetősége különösen szívizominfarktusban jön szóba, és ezért inkább e megbetegedés tárgyalásakor kerül szóba.

Az angina pectorisos rohamok alapját képező coronariaelváltozások biztos diagnózisa koronariográfiával történik, ez az eljárás azonban ma még alig tekinthető az angina pectoris és egyéb fájdalmak elkülönítésére használható mindennapos módszernek.

A koronariográfia indikációit a következőkben foglalhatjuk össze: 40-60 éves kor között megjelenő angina pectoris, mely infarktussal még nem járt. Ilyen esetben a műtéti beavatkozás lehetősége miatt érdemes a vizsgálat elvégzése. Infarktus után is olyan angina pectoris, melyben balkamragyengeség jelei nem mutathatók ki. Stenocardias fájdalom elkülönítő diagnózisa, ha ez más módon nem lehetséges. Fenyegető vagy bekövetkezett infarktus, melyben a műtéti beavatkozás lehetősége technikailag adva van (egyébként szívinfarktus után legfeljebb 6 héttel lehet koronariográíiát végezni). Esetleg műtéti beavatkozást igénylő vitiumok esetében. Revascularisatiós műtét után kontrollvizsgálatként. A vizsgálat kontraindikációja az idős kor, a nem tökéletes felszerelés és a vizsgáló gyakorlatának hiánya, megnagyobbodott szív, dekompenzáció, vérzékenység, malignus betegség, általában műtéti kontraindikáció.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.