• hasfájás
• mellkasi fájdalom

Mellkasi fájdalmak további okai

A tüdő és az azt borító pleura kísérletekben és műtétek alkalmával nyert megfigyelések alapján érzéketlennek látszik, a fali pleura azonban bőven tartalmaz idegvégződéseket. Mindazok a folyamatok tehát, melyek valamilyen módon a fali pleuralemezt érintik, mellkasi fájdalmakkal járnak. Ezek a fájdalmak legtöbbször a fali pleura elmozdulásakor, tehát légzéskor a legélesebbek, esetleg csak légzéskor mutatkoznak. A légzési mozgások fokozódásakor, tehát sóhajtáskor, ásításkor, köhögéskor, tüsszentéskor különösen erősek.

A pleurális fájdalom jellegzetessége

A mellhártya gyulladásában a fibrinfelrakódással borított és érdessé vált pleuralemezek légzéskor egymáshoz dörzsölődnek, de lehet, hogy a fájdalmat a gyulladt fali pleura feszülése okozza. Ez a feszülés a bordaközök kiszélesedése folytán inspiriumban jön létre.

A pleurális fájdalom legfőbb jellegzetessége tehát az, hogy összefügg a légzési mozgásokkal. A beteg légzéskor, sóhajtáskor, köhögéskor, tüsszentéskor szúrásról panaszkodik. Ez rendszerint oldalszúrás, hasító, éles fájdalom, mely még akkor a legkevésbé kínzó, ha a fájdalmas terület relatíve mozdulatlan. A beteg ezért a megbetegedett oldalra fekszik, és ez által csökkenti a légzési kitéréseket, minden mozdulatot kerül, esetleg kezét a mellkasfalra is szorítja. A beteg ezért felületes, apró mozgásokkal lélegzik. A megfelelő intercostalis terület is fájdalmassá válhat pleuritisben, meg külső nyomásra is érzékeny lehet.

Pleuritis kezdetén, amikor folyadékot még nem tudunk kimutatni a pleuraűrben, radiológiai vizsgálattal esetleg észrevehető a pleurasinus kitöltöttsége. Előfordul, hogy még ezt sem látjuk, de a fájdalom olyan mértékű lehet, hogy a beteg csupán felületesen és szaporán tud lélegezni. A megbetegedett mellkasfél kitérése légzéskor a másik oldallal szemben feltűnően csekély, a beteg azonban még így is komoly fájdalomcsillapítóra szorul. A fájdalom leginkább a tüdő alsó határának megfelelő vonalban mutatkozik, a mellkas oldalán, a hátsó hónalj vonalban vagy akár elöl is, a szív mellett vagy jobb oldalon a májtompulat felső határa tájékán.

A pleurális fájdalom helye

A fájdalom gyakran egészen körülírt helyen érezhető, és a fájdalom területét a beteg akár egyujjal is megjelölheti. Ha e területen hallgatózunk, bőven hallhatunk jellemző pleurális dörzszörejeket. Ha az ilyen ún. pleuritis siccá-hoz izzadmány csatlakozik, a fájdalom intenzitása csökken, és minél jobban szaporodik a pleurális folyadék mennyisége, annál kevésbé érez a beteg fájdalmat. Ahogy azonban nagy területen hallható hóropogásszerű zörejjel járó, pl. tuberculosisos pleuritis a legcsekélyebb fájdalom nélkül is megjelenhet, előfordul exsudativ pleuritis is szúró, légzéskor fokozódó, éles fájdalommal.

Az éles, hasító, szúró fájdalmat a pleuralemezeket egymástól elválasztó folyadék felszaporodásakor tompa mellkasi nyomás, nehézség érzése váltja fel. Hasonló tompa nyomást, máskor élesebb, rohamszerűen erősbödő, általában inkább állandó, mozgáskor fokozódó, néha az időváltozástól is függő fájdalmat okoz a pleuritis folyamán létrejövő lenövés, adhaesio. Ilyen pleurális adhaesio oldalfájást, hátfájást, a vállba és nyakba sugárzó fájdalmat egyaránt okozhat. A tuberculosis kezdeti tüneteként, de később, lefolyása alatt is panaszolt mellkasi, különösen háti, nem túl erős, ún. „húzó” fájdalmak főleg pleurális adhaesiókból származnak, még akkor is, ha a beteg lezajlott pleuritiséről nem tud.

A pleuritis diaphragmatica felismerése

Ha a pleuritis a mellhártya rekeszi részére terjed, ugyancsak a légzéssel kapcsolatos, részben a mellkas alsóoldalsó vagy epigastrialis területére terjedő, részben a vállba sugárzó fájdalom keletkezik. E fájdalom néha igen kínos lehet. A pleuritis diaphragmatica felismerése a típusos légzési fájdalmon kívül röntgenvizsgálattal lehetséges: a rekeszizom elmaradása a légzésben, lenövés, a rekesz csipkézettsége, kihúzóttsága tűnik fel.

Pleurális dörzszörejt ilyenkor általában nem hallunk, és a gyakorlatban alig válik be azoknak a pontoknak a nyomásérzékenysége, amelyeket „bouton diaphragmatique” néven ismerünk: pl. a parasternalis vonal és a 10. borda meghosszabbításának kereszteződése. Ha a beteg a légzéssel összefüggő, típusos lokalizációjú intenzív fájdalmat érez, gondolnunk kell pleuritis diaphragmaticára és diagnózisunkat radiológiai vizsgálattal kell igazolnunk. Értékesíthető tünet a mély belégzéskor észlelhető hasi izomfeszülés.

A diaphragma egyéb betegségei is hasonló fájdalmakkal járhatnak. Akár a has felől akár a mellkas felől éri izgalom a rekeszizmot, a légzéssel öszszefüggő fájdalom keletkezik. Ezt a beteg a diaphragma vonalában jelzi, de a fájdalom a vállba és a hátba is felterjed. Ilyen fájdalom mutatkozik néha extrauterin graviditásban is.

A pleurális fájdalom mellékhatásai

A pleura empyemája lázzal jár és az izzadmány minőségéből ismerhető fel. Fájdalom nélkül keletkezik a Meigsszindróma folyadékfelhalmozódása a pleuraűrben. Mindezekről a pleurális folyadékgyülemek tárgyalásakor részletesebben lesz szó.

A pleuritis diaphragmatica fájdalmához hasonló, légzéssel összefüggő fájdalmat okozhat a trichinosis is, ha a Trichina a rekeszizomba jut. A láz, az eosinophilia és a jellemző klinikai kép alapján gondolhatunk e nálunk aránylag ritka lehetőségre.

Tartós, hosszas köhögés, különösen idősebb embereken ugyancsak rekeszi eredetű fájdalmat okoz, melyet a beteg a rekesz magasságában jelez, elöl és hátul egyaránt. Tartós csuklás ugyanilyen fájdalmat válthat ki, akár encephalitises eredetű, akár a rekeszizom legtöbbször peritoneális eredetű izgalma okozza.

Talán a diaphragma hypoxiája okozza a jellegzetes oldalszúrást vagy nyilallást, amelyet egészséges ember is érezhet bizonyos testi megerőltetések, legtöbbször sietés, futás közben. Az oldalszúrás különösen erős lehet, ha a megerőltetés az étkezés utáni időre esik. Eredetéről mit sem tudunk.

Minthogy a pleurális fájdalom legtöbbször megelőzi a dörzszörejek és a kimutatható folyadék megjelenését, kezdetben nehéz lehet az elkülönítés, különösen neuralgiától, gyöki fájdalmaktól, tabeses övszerű fájdalmaktól, myalgiától, a borda vagy a bordaporc betegségeitől. Határozott összefüggés a légzéssel, a fájdalomszúró jellege, a beteg oldal elmaradása a légzésben, a kezdeti röntgenelváltozás, a subfebrilitas vagy láz valószínűvé, a dörzszörejek megjelenése biztossá teszi a diagnózist. A pleuritis siccára jellemző panaszokkal azonos fájdalom a pleurodynia. E kifejezést gyakran az intercostalis myalgia helyett használják és pleurális jellegű fájdalmat értenek rajta, amely nem pleuritis következménye.

A Bornholmbetegség

Az epidemias pleurodynia vagy Bornholm-betegség a Coxsackie B-vírus által okozott infekció. Hirtelen kezdődő, legtöbbször magas lázzal járó, de néha láztalan lefolyású, néhány napon át, leghosszabban egy hétig tartó betegségről van szó, mely fejfájással kezdődik, és általános tüneteket okoz. Legfontosabb tünet a rekeszizom tapadási területének megfelelő, tehát főképp a mellkas oldalára terjedő, a légzéssel összefüggő, igen nagy fájdalom. Az esetek egy részében azonban valódi pleuritis is kimutatható, dörzszörejek keletkeznek, ritkán exsudatum is. Ilyenkor a diagnózis csupán a gyors lefolyás alapján állítható fel, de egészen biztosan csak akkor, ha egyidőben több megbetegedést észlelünk. Gyakori a betegség egy család több tagján.

A Coxsackie B-vírus betegség

A mi szempontunkból a Coxsackie B-vírus betegség mellkasi megjelenési formája fontos. A szúró, éles fájdalom leginkább az alsó bordák tájékán, de néha az egész mellkasban mutatkozik. A fájdalom összefügg a légzéssel, és a fájdalom okozta felületes légzés miatt gyermekek dyspnoésak, cyanosisosak lehetnek, amikor a súlyos betegség látszata alakul ki. Elkülönítés szempontjából elsősorban pleuritis vagy pneumonia jön szóba. Döntő legtöbbször a fizikális jelek és a röntgenlelet hiánya. Lumbagóra utaló háti fájdalom is megjelenhet, de a láz bizonyítja, hogy nem lumbagóról van szó. Ugyanez vonatkozik intercostalis neuralgiára is. Mindezektől elkülöníti a Bornholm-betegséget hirtelen kezdete is.

Igen sok olyan megbetegedési forma ismeretes, amely grippe, angina vagy más akut betegség formájában zajlik. Mindezekben megfigyelhető a mellkas, esetleg a has vagy a végtagok izomzatának fájdalmassága. A valódi Bornholm-betegség főképpen nyáron és ősszel mutatkozik. Biztos diagnózis csak bakteriológiaiszerológiai lehet.

A légzőszervekben lezajló folyamatok általában akkor okoznak mellkasi fájdalmat, ha a pleura izgalmával járnak. Régi pleuritis nyomaként fennmaradt pleurális összenövések, lezajlott, gyógyult tuberculosis pleurális összenövései, bronchitis, emphysema, tüdőtályog kapcsán létrejövő lenövés vagy e betegségek akut stádiumában keletkező pleurális izgalom, a tüdő tumoros vagy Echinococcus megbetegedése, a ritka tüdőlues, sőt asztma bronchiale is járhat mellkasi fájdalommal. E betegségekben a pleuritis jelei vagy maradványai néha kimutathatók, gyakran azonban sem fizikálisan, sem röntgenvizsgálattal nem találunk pleuritist.

A légzési kitérés hiánya a tüdő alsó határán, néha akár több harántujjnyi tompulat, illetve homogén árnyék, interlobáris callus és más, gyógyult pleuritisre utaló jel megtalálható lehet a nélkül is, hogy a beteg bármilyen fájdalmat érezne. Máskor azonban állandó, tompa, húzó, a légzéssel összefüggő fájdalmat panaszol valaki olyankor, amikor a pleuritis jelei vagy nyomai már alig láthatók. A nagy kiterjedésű lenövés, pleurális callus okozta fájdalom bizonytalan terjedelmű és helyű, bizonytalan jellegű tompa, máskor erősebb, kínzó fájás, melyet gyakran gondolnak neuralgiának, izomrheumának, sőt nemegyszer hysterias jellegűnek tartanak.

A rekeszizom megfelelő oldali magas állása, a mediastinum áthúzottsága, a beteg oldalon keskenyebb bordaközök, a lapocka aszimmetriája, scoliosis kifejlődése, a mélyebbre került beteg oldali emlőbimbó, az adhaesiv pleuritis fizikális jelei, a callus árnyékának és tompulatának kimutatása, az eredménytelen punkció utal arra, hogy a fájdalmakat pleurális összenövések okozzák.

A pneumonia okozta mellkasi fájdalom

A pneumonia okozta, gyakran igen súlyos mellkasi, néha hasi fájdalom szintén pleurális izgalom következménye. A diagnózis a pneumonia felismerése alapján lehetséges, de gondolnunk kell arra, hogy a lázas beteg mellkasi, légzéssel összefüggő fájdalmát, oldalszúrását pneumonia okozhatja.

Ha a bizonytalan mellkasi, rendszerint nagyobb területre kiterjedő fájdalom okát első pillanatra nem ismerjük fel – különösen abban az esetben, ha a fájdalomtartós és nem jár lázzal – a bronchusokból kiinduló rosszindulatú daganatra. is gondolnunk kell.

Egy esetünkben az idős férfibeteget három hónapon át gyógyítottuk a reumás megebetegedésekben szokásos fizikális kezelésmódokkal, és amikor addig csupán elöl érzett mellkasi fájdalma a vállára, majd a karjára is ráterjedt, sőt mozgászavarokat és izomsorvadást is okozott, a csigolyák arthrosisát kezelték, mint gyöki fájdalmak okozóját, csak a közben megjelenő haemoptoe hívta fel a figyelmet más lehetőségre. A röntgenfelvételen a bronchusból kiinduló, később a sectio alkalmával karciómának bizonyult mediastinalis tumor volt látható.

A bronchuskarcinóma okozta fájdalom

A bronchuskarcinóma néha tompa, égő, nyomó fájdalmat okoz, elhelyezkedése szerint a mellkas elülső, oldalsó vagy felső részén, gyakran retrosternalisan. A felső lebenyben elhelyezkedő tumorok válltáji és a felső végtagra terjedő fájdalmat okoznak. A fájdalom néha – mint a fent említett esetben – a tumor első tünete lehet, megelőzheti a köhögést, a haemoptoét, a láz vagy a subfebrilitas, a testsúlycsökkenés, nehézlégzés megjelenését, sőt a fizikális és xöntgenjeleket és a véres exsudatum keletkezését is.

A fájdalom leginkább neuralgiaszerű, sem jellege, sem területe nem karakterisztikus és éppen ezért a tüdőtumor diagnózisában inkább csak annyi jelentősége van, hogy felhívja a figyelmet a tüdőtumor lehetőségére, különösen idősebb férfiakon. Kínzó fájdalommal járnak a pleuratumorok is, valamint különböző tumorok pleurametasztázisai. Ez utóbbiak azonban igen gyakran okoznak véres exsudatumot.

Említettük a heveny fájdalmak között a tüdőinfarktus hirtelen keletkező, ugyancsak pleuritisen alapuló szúró fájdalmát is, amely köhögés, véres köpet, láz kíséretében keletkezik, és amelyet nem mindig lehet elkülöníteni a pleuropneumoniától.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.