• betegség
• daganat
• gyomor daganata
• gyomorrák

A gyomor egyéb malignus daganatai

Gyomorlymphomák

A gyomorlymphomák a gyomor malignus daganatainak 5%-át alkotják, gyakoriságuk világszerte növekszik. Le­het primer, ha a lymphoma elsődleges manifesztációja a gyomor, vagy szekunder, ha a disszeminált lymphoma másodlagosan infütrálja a gyomrot, ami például köpeny­sejtes lymphoma esetén gyakori. A Hodgkin-lymphoma elvétve érinti a gasztrointesztinumot.

Az extranodális non-Hodgkin lymphomák leggyakoribb formája a gyomorlymphoma, amely az összes eset 30%-át teszi ki. A primer gyomorlymphomák döntő többsége MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) típusú, marginális zóna B-sejtes lymphoma (MALT-lymphoma) vagy diffúz nagy B-sejtes lymphoma altípusokba sorolható.

MALT-lymphoma

MALT-lymphoma a gyomorlymphomák 40%-a, előfor­dulása a H. pylori incidenciáját követi. Az átlagéletkor a diagnózis idején 60 év, férfiakban, nőkben azonos gya­koriságú. A kórkép leggyakrabban (41%) az antrumot érinti, 33%-ban multifokális. A gyomorban fiziológiás körülmények között nincs nyirokszövet, de a krónikus H. pylori infekcióra adott gyulladásos válaszreakció so­rán MALT alakul ki, és kis százalékban malignus lymphomává transzformálódik. MALT-lymphoma a MALT marginális zónájában lévő B-sejtek malignus transzfor­mációja következtében jön létre.

A kórkép kialakulása többlépcsős folyamat

A H. pylori infekció kiváltotta im­munválasz T- és B-sejteket vonz a gyomorba, és MALT formálódik. A H. pylori specifikus T-sejtek poliklonális B-sejt proliferációt indukálnak, és létrejön a lymphoepithelialis lézió. Ebben a stádiumban a tumor lokalizált, és H. pylori eradikációs kezeléssel gyógyítható.

A folyama­tos B-sejt proliferáció azonban genetikai módosulásokat eredményezhet, ami a kisméretű B-sejtek „nagysejtes” fenotípussá történő transzformációját, a B-sejtek au­tonóm proliferációját és a kórkép magas malignitásúvá válását okozhatja. Ekkor a H. pylori eradikáció már nem befolyásolja a daganat növekedését. A biopsziás minta bármekkora területén észlelt diffúz nagy B-sejtes kom­ponens esetén a betegség már agresszív lymphomaként kezelendő.

Diagnózis, stádium meghatározása, prognózis

A MALT-lymphoma nem specifikus gasztrointesztinális tüneteket okoz: diszpepszia, felhasi fájdalom, hányinger, okkult gasztrointesztinális vérzés. Endoszkópia során igen változatos képet mutathat: jelentkezhet megvas­tagodott redő, körülírt erythaema, polypoid lézió vagy fekély formájában. Adekvát szövettani mintavétel esetén az endoszkópia szenzitivitása 95%-os. A submucosa érin­tettsége miatt sokszor a mélyebb rétegeket is tartalmazó mintavétel („big partiele biopsy”) szükséges a szövettani diagnózis felállításához.

A betegség gyakran multifokális, ezért többszörös szisztematikus mintavétel szükséges a gyomorból, a duodenumból, illetve a gastrooesophagealis átmenet területéről, továbbá minden elváltozásból. A gyomorfal infiltrado mélysége mellett a H. pylori stá­tus tisztázása elengedhetetlen a szövettani mintából; ha ez negatív, szerológiai teszt elvégzése javasolt.

A diagnózis és a stádium meghatározása

A betegség klinikai tünetei nem különböznek a gyomorcarcinoma által okozott panaszoktól. A korai stádiumban a bete­gek tünetmentesek, az előrehaladott stádiumban pedig aspecifikus tünetek jelentkeznek, mint a hasi fájdalom, hányinger, hányás, teltségérzés, étvágytalanság, vérzés. „B” tünetek jelenléte (gyengeség, láz, éjszakai izzadás), a fogyás kivételével ritka.

Hasi panaszok kapcsán végzett endoszkópia során DLBCL esetén gyakorta protrudáló tumor észlelhető, amelyet nehéz a gyomorcarcinomától elkülöníteni. A szövettani diagnózis jelezheti maradvány MALT kom­ponens jelenlétét is. A stádiumeghatározásban jelentős szerepe lehet a PET CT-nek, a besorolás az Ann Arbori kritériumok szerint történik.

Terápia. Diffúz nagy B-sejtes lymphoma esetén a stádiumtól és a tumor terjedelmétől függően 3-8 ciklus agresszív polikemoimmunoterápia (R-CHOP protokoll: rituximab, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin és prednisolon) és a radioterápia kombinációja adja a leg­jobb túlélést. H. pylori infekció esetén eradikációs kezelés is javasolt, amely az esetek egy részében képes regressziót eredményezni. Sebészi megoldás (totális gastrectomia) DLBCL esetében is mellőzendő, mert jelentősen rontja az életminőséget, és nem javítja a túlélést.

Carcinoid tumor

A carcinoid tumorok mindössze 3%-a található a gyo­morban, és carcinoid a gyomordaganatok 0,5%-a; gyakorisága növekszik. Neuroendokrin daganat, amely a gyo­mor enterokromaífin sejtjeiből indul ki. Három altípusa különíthető el. Az esetek 80%-ban az l-es típus fordul elő. Anaemia perniciosa és a krónikus atrophiás gast­ritis rizikófaktorként szerepel.

Ezekben a kórképekben az achlorhydria G-sejt hyperplasiát és következményes hypergastrinaemiát eredményez, ami az enterokromaffin-sejtek hyperplasiáját és az esetek egy részében neoplasztikus elváltozását eredményezi. Jó prognózisú, az 5 éves túlélés 96%-os. A Il-es típus 5%-os gyakoriságú, gasztrinomával és sokszor MEN-1 szindrómával (mul­tiple endocrine neoplasia) társul.

A kórkép kialakulásá­ban a MENIN tumorszupresszor gént kódoló MEN-1 gén mutációja játszik szerepet. Közepes malignus poten­ciálú, az esetek 30%-ában metasztatizál. A 15%-os gyako­riságú, sporadikus előfordulású III-as típus a legrosszabb prognózisú: az esetek 50-100%-ában ad távoli áttétet, az 5 éves túlélés 75-80%-os.

A betegek átlagéletkora a diagnózis idején 62 év, két­harmaduk nő. Többségük tünetmentes, és a daganat az endoszkópia során véletlenül kerül felfedezésre. Ha tü­netek jelentkeznek, azok diszpepsziás természetűek. Mivel a daganat által termelt bioaminok a májban inaktiválódnak, így a carcinoid szindróma jellegzetes tünetei csak elvétve észlelhetők, csak ha már máj metasztázis van jelen. Gyomorcarcinoidban a dopa-dekarboxiláz enzim hiánya miatt nem képződik szerotonin, a tünetekért az 5-hidroxitriptofán felelős, amely ún. atípusos carcinoid szindrómát okoz: a kipirulás kiterjedtebb, a végtagokon és a törzsön is jelentkezik, intenzívebb, elhúzódóbb.

Diagnózis

A típusos endoszkópos kép jellegzetes: submucosus terime közepén erythaemás besüppedéssel, amely az ectopiás pancreasszal téveszthető össze. I-es és Il-es típusban gyakran csoportosan elhelyez­kedő polypok láthatók. A diagnózis a szövettani vizs­gálaton alapul. A környező nyálkahártya hisztológiai vizsgálata (atrophiás gastritis, antralis G-sejt hyper-plasia l-es típusban), a szérumgasztrinszint megha­tározása (l-es és Il-es típusban hypergastrinaemia), illetve gastrinoma gyanúja esetén a gyomorsósav (BAO, MAO) meghatározása és a szekretinterhelés elvégzése lehetővé teszi a carcinoid típusának megha­tározását, amely prognosztikus jelentőségű.

Mélységi kiterjedés EUH segítségével, távoli metasztázis hasi CT-vel ítélhető meg. Kérdéses esetekben funkcionális vizsgálómódszerek, mint a szomatosztatin receptor szcintigráfia, vagy C-5-hidroxitriptofán PET hasz­nálható a betegség kiterjedésének megítélésében. A plazma chromogranin A szintje csaknem minden betegben emelkedett; vizsgálata a betegség monitorizálásában hasznos. A vizeletben az 5-hidroxindo-lecetsav ürítés általában normális, vagy csak kissé emelkedett.

Terápia

I-es típusú carcinoid daganatok endoszkó­posán eltávolítandók. Az első 4 évben hathavonta, majd évente javasolt az endoszkópos kontroll. Recidíva esetén antrectomia mérlegelhető, amely a gasztrint termelő sejt­tömeg eltávolításával csökkenti a hypergastrinaemiát. Il-es típus esetén a gastrinoma kezelése (reszekció vagy a hosszú hatású szomatosztatin analóg octreotid) önma­gában a carcinoid regresszióját eredményezi. III-as típus esetén radikális gyomor- és nyirokcsomó-reszekció a követendő terápia. Hormontermelő carcinoid esetén az aminkrízis megelőzésére a műtét előtt rövid hatású szomatosztatin adandó.

Távoli metasztázis, illetve carcinoid szindróma esetén octreotid adása a leghatásosabb palliatív terápia. Nemcsak a tüneteket szünteti meg, hanem a nem funkcionáló carcinoid esetén is csökkenti a tumor méretét. Tüneteket okozó máj metasztázis esetén parciá­lis hepatectomia, inoperábilis esetekben kemoembolizáció, rádiófrekvenciás ablatio alkalmazható. Új távlatokat nyithat a terápiában az octreotid izotópok használatával végzett célzott radioizotóp-kezelés.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.