• betegség
• vékonybél

A vékonybél felszívódási zavarai

A szervezetbe került tápanyagok és folyadék felszívódá­sa bonyolult folyamat eredménye, így zavara számos ok miatt következhet be. A következményt egységesen ma­labszorpciós szindrómának nevezzük függetlenül attól, hogy mi áll a rendellenesség hátterében.

A malabszorpciós szindróma egy, több vagy az összes tápanyag hasznosulásának zavara, amely a károsodás mértékétől és fajtájától függően változatos tünetegyüt­tesben nyilvánul meg. Súlyos, akár életveszélyes állapot is kialakulhat, de járhat igen enyhe tünetekkel is attól függően, hogy a károsodás milyen fokú, milyen betegség váltotta ki.

Patogenezis

Az elfogyasztott tápanyagok kisebb része hasznosul változatlan formában, (folyadék, ionok, monoszacharidák). Többségében nagy molekulákat (fehérjék, poliszacharidák, zsírok) viszünk a szervezetbe, amelyek felszívódásra alkalmas állapotba a vékonybél lumenében és felszínén kerülnek. Az emésztés a felszívódás intraluminaris fázisa.

A vékonybélmucosában történik részben az emésztés végső lépése és a tápanyagok transzportja, ez a mucosalis fázis. A vér- és nyirokkeringésbe került tápanyagok elszállítása az ún. postmucosalis fázis. Az emésztés, felszívódás és transzport bármely sza­kaszában keletkező zavar malabszorpciót vált ki.

Emésztési zavar (maldigeszciő, a luminaris fázis zavara)

A vékonybél működése normális, azonban a tápanyagok a lebontás károsodása miatt nem kerülnek felszívódás­ra alkalmas állapotba. Klasszikusan a béllumenben az emésztő enzimek hiánya miatt bekövetkező emésztési zavarokat soroljuk ebbe a csoportba, bár kétségtelenül az emésztés utolsó lépése a legtöbb esetben a kefeszegély enzimei által történik.

Az emésztés zavarának számos oka lehet

Várható lenne, hogy a gyomorsav hiánya zavart okoz a fehérjék lebontásában, mert a pepszin számára nem alakul ki megfelelő savas közeg. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy akár a természetes (atrophiás gastritis, au­toimmun gastritis), akár a mesterséges (H₂-blokkolók, protonpumpagátlók) „savtalanság” nem vezet a fehérjeemésztés zavarához.

Következménye sokkal inkább a bélflóra megváltozásában van. Operált gyomor esetén sem a savhiány a döntő, hanem a következményes motilitászavar, az antroduodenalis hormonfunkció kiesése, amely a pancreatobiliaris szekréció szabályozásának kiesését is jelenti. Klinikailag jelentős, általános malabszorpciós tünetek csak a gyomor kiterjedt csonkolása vagy eltávolítása után jönnek létre. Műtétek után gyak­ran megfigyelhetők izolált hiánytünetek (mint a B₁₂-vi-tamin-, vas-, kalcium-hiány) a gyomor és a duodenum funkciójának kiesése miatt.

A szénhidrátok emésztését alapvetően a pancreas működése határozza meg, hiszen a természetes étrend döntő többségben keményítőt tartalmaz, amelynek fő bontó enzime a pancreasamiláz. Az enzim a keményí­tőt oligoszacharidákká (maltóz, martotrióz,a-dextrin) hasítja, amelyek már alkalmasak a kefeszegélyenzimek által végzett további bontásra, majd felszívódásra. A szénhidrát maldigeszció a bakteriális fermentáció szá­mára különösen előnyös közeget teremt a vékonybélben.

Az élelmiszerekben található fehérjék szinte kizáró­lag polipeptidek, amelyek hidrolízis után kerülnek fel­szívódásra alkalmas állapotba. A fehérje a legfontosabb aminosavforrás, a szükséges energia 10-15%-át biztosít­ja. Az emésztőrendszerbe került fehérje csaknem teljes mennyiségben felszívódik (3-5% ürül a széklettel). Csak néhány protein (pl. a szekretoros IgA, intrinsic faktor) áll ellen a vékonybélben a proteolízisnek.

A gyomor a fehérje emésztésének nem elengedhetetlen eleme

A pancreasproteázok proenzim formájában szekretálódnak, és a bél lumenében aktiválódnak. Az aktiváci­óban döntő szerepe van az enterokináznak, amely a ke­feszegélymembránban keletkezik epesavak hatására. A tripszinogénből tripszint hasít le, ami az összes proteázt (chymotripszinogén, proelasztáz, prokarboxipeptidáz) aktiválja, valamint a tripszinogén-tripszin átalakulást is generálja. A proteázok endo- és exopeptidázok aszerint, hogy milyen peptidkötést bontanak. Az enzimatikusan bontott fehérje alkalmas arra, hogy a kefeszegély membrán enzimek segítségével felszívódjon. Hasnyálmirigy­-elégtelenségben súlyos fehérjehiány alakulhat ki.

Zsíremésztés

A zsíremésztés két döntő eleme a lipolízis és a micellumok képződése, amelynek során abszorpcióra al­kalmas, vízoldékony zsírsav, monoglicerid és glicerin keletkezik. A lipolízist döntően a pancreaslipáz végzi a vékonybélben. Neutrális közegben aktív, pH 7,0 alatt inaktiválódik. A kolipáz fokozza a működését.

Az epeelválasztás vagy ürülés zavara szintén maldigeszcióhoz vezet. A foszfolipidek, epesavak és sók a kevert micellumok képződéséhez szükségesek. A zsírsavak, monogliceridek és a koleszterin a kefeszegélymembrán­hoz kötődnek, majd carriermediált úton jutnak az enterocitákba. Itt több enzimatikus lépéssel trigliceriddé reészterifikálódnak, majd kilomikronná alakulva kerülnek a nyirokkeringésbe. A lipidek nagy része, mintegy 95%-a felszívódik a jejunum orális kétharmadában.

Felszívódási zavar (malabszorpció, a mucosafázis zavara)

A valódi felszívódási zavar esetén a vékonybél az egyéb­ként megfelelően emésztett tápanyagokat nem tudja hasznosítani. Ennek oka a kefeszegély enzimeinek hiánya vagy az enterociták működésének zavara lehet, illetve a nyálkahártya bármilyen okból bekövetkezett komplex károsodása vagy a felszívófelület csökkenése. Primer és szekunder vékonybélbetegségek egyaránt malabszorpcióhoz vezethetnek.

Transzportzavar (postmucosalis fázis zavara)

A megfelelően megemésztett és felszívott tápanyagok a vér- vagy nyirokkeringés zavara miatt nem kerülnek a portalis, illetve a nyirokkeringésbe. Rendszerint a ke­ringési zavar tünetei dominálnak, a hiánytünetek csak másodlagosak.

Klinikai tünetek

A malabszorpciós szindróma klasszikus tünetei a fo­gyás, hasmenés, steatorrhoea, ami a minden tápanyagra kiterjedő teljes felszívódási zavar esetén alakul ki. A kli­nikai kép azonban sokszínű lehet, attól függően, hogy milyen alapbetegség váltotta ki, milyen fokú és milyen tápanyagok felszívódási zavarával jár. A súlyos felszívó­dási zavar jele a nagy mennyiségű, rendszerint világos, fényes, híg vagy laza, bűzös széklet, a steatorrhoea. A vi­zes hasmenésnek számos egyéb oka is lehet. Nem okoz steatorrhoeát a szénhidrát-malabszorpció, az ételintole­rancia vagy a különböző fertőzések.

Tünetek

A betegnek gyakran vannak hasi panaszai, puffa­dás, fájdalom. Ez részben a bélben felszaporodott gá­zok, pH-eltolódás (bakteriális fermentáció), részben az alapbetegség (gyulladás), részben a hiperszenzitívvé vált nyálkahártya, illetve motilitászavar következménye. Erősebb fájdalmat általában csak súlyosabb gyulladás (pl. Crohn-betegség), szűkület (gyulladás, daganat), vér­ellátási zavar okoz.

Egyes klinikai tünetek bizonyos hiányállapotra jellem­zőek lehetnek, amelyek segíthetnek a diagnózis felállítá­sában. A fáradékonyság leggyakoribb oka a vérszegénység, amit az esetek többségében vashiány okoz. A vas felszívódása a vékonybél orális részén történik. Ezen bélszakasz működése igen könnyen károsodik, ezért vas- és kalciumhiány korán kialakul.

A rossz erőnlét oka természetesen lehet más is (elektrolit, vitaminhiány stb.). Jellemző a fehérjehiány okozta ödéma, a K-vitamin hiány okozta vérzékenység és a B-vitamin-hiány okozta idegrendszeri tünetek kialakulása. Ritkán derül ki, pedig fontos a nyomelemek hiánya. Ezek az anyagok nehezen mérhetők, és szerepük klinikai jelentőségét nem kezeljük megfelelő módon. Maga a malabszorpció is rendkívül változatos klinikai szindrómát okoz, de nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy meghatározó az alapbetegség, ami a felszívódási zavarhoz vezetett.

Diagnózis

A diagnózis alapja a jó anamnézis és az alapos fizikális vizsgálat. Az előzetes műtétek, társbetegségek ismerete, a táplálkozáshoz, gyógyszerszedéshez kapcsolódó pa­naszok, a hiányállapotra utaló tünetek alapján a felszí­vódási zavar gyanúja felmerül. A vizsgálatok ezután a malabszorpció megerősítését és az azt kiváltó betegség diagnózisának felállítását szolgálják.

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok számos adatot nyújtanak arról, hogy hiányállapot van-e, sőt, az eredményeket együttesen értékelve esetleg az etiológiára is következ­tetni lehet. A tartós vashiány mindig figyelmet érdemel, mert néha a felnőttkori coeliakia egyetlen laboratóriumi jele. A ferritinszint a teljes vasraktár érzékeny jelzője, kevésbé befolyásolja más tényező (pl. infekció), mint a szérum vastartalmát. A szérum B_l2– és folsavszint-mérése tájékoztat a felszívódásról és hasznosulásról. A csökkent B₁₂– és növekedett folsavtartalom bakteriá­lis kontaminációra utal.

A kalcium, magnézium, foszfor csökkent szérumszintje csakúgy, mint az alacsony praealbuminérték, albuminfelszívódási zavart jelezhet. Az alacsony protrombin, valamint koleszterinérték utalhat a zsíremésztés, a zsírfelszívódás zavarára. A rutin la­boratóriumi vizsgálatok közül még a gyulladásos jelek (gyorsult vérsejtsüllyedés, emelkedett C-reaktív prote­in, leukocytosis) segítenek az elkülönítő diagnózisban.

A széklet vizsgálatát ma inkább kórokozó (beleértve a Giardia lamblia, protozoon stb), mint az emésztési vagy a felszívódási zavar kimutatására alkalmazzuk. A neut­rális zsírok, illetve zsírsavtartalom mérése elvileg segít a malabszorpció és maldigeszció diagnosztikájában és egyben elkülönítésében, de a vizsgálat egyaránt kényelmetlen a beteg és a laboratóriumi személyzet számára. Végezhető a székletből chymotripszin és elasztáz-meghatározás is. Kevés speciális vizsgálat van, ami egyértel­műen adott betegségre utal. Ilyen az antitestek vizsgála­ta coeliakiában.

Funkcionális vizsgálatok

A különböző anyagokkal végzett orális terhelések köz­vetve utalnak a vékonybél működésére. Ilyenek a D-xylose teszt, ami a mucosa permeabilitását és a felszívó felület nagyságát jelzi. Az orális diszacharidaterhelés a diszacharidáz en­zimek működésének közvetett vizsgálata. Lapos görbe csökkent diszacharidáz-aktivitásra utal, de a teszt ered­ményét számos tényező (tranzitidő, baktériumflóra stb.) befolyásolja, ezért nem elég szenzitív és specifikus.

A vékonybél orális részének működése vizsgálható orális vasterheléssel, ami szenzitívebb, ha intravénás terheléssel kombináljuk. A vékonybél funkciójának vizsgálatára kilégzési tesz­tek és izotóp módszerek is alkalmazhatók.

Kilégzési tesz­tek

A H₂ kilégzési teszt többféle szubsztráttal is végez­hető, leggyakrabban laktózt és laktulózt használunk. Indirekt módon felszívódási zavarra, enzimhiányra, a vékonybél bakteriális kontaminációjára utal, de az orális terheléshez hasonlóan nem elég szenzitív és spe­cifikus. A laktulózzal végzett H₂ kilégzési teszt alapján megbecsülhető a száj coecum tranzitidő (OCTT), ami a vékonybél motilitásának jelzője. A ¹⁴C-triolein kilégzési teszt alapján a zsíremésztésre lehet következtetni.

A Schilling-teszt a kobalamin malabszorpciójának vizsgálatára szolgál. A kobalamin felszívódása többlép­csős folyamat, amelyhez szükséges a gyomorban ter­melődő sósav, az intrinsic faktor és a kobalamint kötő glycoprotein (R-kötő protein) jelenléte. A kobalamin a terminális ileumban intrinsic faktor jelenlétében szívó­dik fel. A kóros Schilling-teszt oka lehet tehát a hiányzó intrinsic faktor vagy a terminális ileum funkciózavara.

A SeHCAT (selenium-75 labelled homotaurocholic acid test) a terminális ileum epesav-abszorpciójának vizsgálatára alkalmas. Differenciáldiagnosztikai céllal alkalmazhatók ma­labszorpció esetén a pancreasfunkciós vizsgálatok.

Morfológiai vizsgálatok

A malabszorpció tényének igazolása önmagában nem jelenti a diagnózis megállapítását. Az anatómiai rend­ellenességek kimutatására a képalkotó és endoszkópos módszerek szolgálnak. A diffúz vékonybélbetegségek jelentős részében a végleges kórisme alapja a szövettani vizsgálat. Szövetminta vétele korábban csak vakon, biopsziás kapszulával volt lehetséges, ma ez túlnyomóan en­doszkóppal történik a duodenumból, jejunumból vagy a terminális ileumból.

A szöveti elváltozások lehetnek jel­legzetesek, diagnosztikus értékűek, vagy a normálistól eltérőek ugyan, de nem specifikusak. A kóros folyamat lehet diffúz vagy gócos megjelenésű. A többszörös min­tavétel biztosabbá teszi a kórisme felállítását. A nyálka­hártyát mindenütt érintő, speciális szöveti jeleket mutató betegségek a coeliakia, a kollagén sprue, a Whipple-kór, az abetalipoproteinaemia, az agammaglobulinemia.

A proximális vékonybél normális szöveti szerkezete ál­talában kizárja ezen betegségeket. Megjegyzendő, hogy a gluténszenzitív enteropathia egyre alaposabb meg­ismerése alapján kiderült, hogy nem mindig diffúz, és szöveti képe a betegség nem minden fázisában kórjelző. Gócos megjelenésű folyamatban célzott mintavételre van szükség. Ilyenek pl. az intesztinális lymphangiec­tasia, lymphoma, Crohn-betegség, amyloidosis, parazitózis. A gócos nyálkahártya-eltérések felismerésében hasznos módszer a vékonybél kapszulás endoszkópos vizsgálata. Előnye, hogy nem invazív, hátránya, hogy mintavételre, endoszkópos intervencióra nem alkalmas.

Terápia

A pontos diagnózis felállítása teszi lehetővé a beteg ke­zelését. A hiányállapot rendezése, a hiányzó anyagok természetes vagy mesterséges pótlása csak tüneti meg­oldást jelent.

Az alapbetegség meggyógyítása jelenti a felszívódási zavar végleges rendezését. Ez sok esetben nem lehetsé­ges, de a pontos diagnózis ismeretében megfelelő diéta beállítása (pl. coeliakia), diéta és enzimpótlás (pl. pancreas insufficiencia), a gyulladás csökkentése, remisszióban tartása gyógyszerekkel (pl. Crohn-betegség) kiváló eredményt hoz. Malabszorpciós szindrómában is szük­ség lehet sebészi beavatkozásra (pl. vak bélkacs, entero-enteralis fisztula megszüntetése stb).

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.