Gasztroenterológia

Akut appendicitis tünete és diagnózisa

A heveny féregnyúlvány-gyulladás a leggyakoribb sebészi akut hasi kórkép, az appendectomia pedig a laparoszkó­pos cholecystectomia után a második leggyakrabban vég­zett sebészi beavatkozás. A kórkép atípusos megjelenési formája sok más betegséget utánozhat, a pontos diagnózis felállításáig, illetve a műtétig eltelt idő alatt akár halálos szövődmény, diffúz peritonitis is kialakulhat.

Kulcsfontosságú megállapítások

  • A heveny féregnyúlvány-gyulladás a leggyakoribb akut hasi kórkép.
  • Az appendix falának bakteriális fertőzés következté­ben kialakult heveny gennysejtes beszűrődése, majd progresszió esetén szöveti destrukciója és perforációja életveszélyes szövődményként generalizált peritonitist eredményezhet.
  • Atípusos megjelenési formája számos más betegség klinikai képét utánozhatja.
  • Kezelése egyértelműen sebészi, a betegség gyanúja esetén laparotomiából vagy laparoszkópos úton ap-pendectomia végzendő.

A mai kor­szerű diagnosztikai eljárások ellenére napjainkban is szép számmal akadnak appendicitis miatti halálesetek, ame­lyek részben a beteg indolenciájával, részben orvosi rész­ről diagnosztikus tévedések sorozatával magyarázhatók. Érdemes szem előtt tartani, hogy az appendicitis szövőd­ményében elhunytak esetében szinte biztosan számítha­tunk a személyi felelősség megállapítását célzó törvény­széki peres eljárásra. Alapvető, hogy minden gyakorló orvos tisztában legyen az akut appendicitis tünettanával és szövődményeivel.

Definíció

Akut appendicitisről beszélünk, ha a heveny (jobb) alhasi panaszok hátterében szövettanilag igazolható az appendix vermiformis falának bakteriális eredetű gennysejtes beszűrődése, illetve ennek nyomán kialaku­ló szöveti destrukciója.

Epidemiológia

Élete során a népesség kb. 10-15%-a kap akut appendicitist, a csúcsot a 2-3. dekádban levők képezik, de csecsemő- és kisgyermekkorban és időskorban is szá­molni kell előfordulásával. A férfi-nő arány kb. 1,5:1.

Patogenezis

A kórfolyamat kialakulásának oka egyértelműen máig sem tisztázott. Feltehetően az appendix lumenének elzáródása és az ebből adódó mögöttes váladékpangás nyomán indul el a folyamat. Ezt okozhatja letapadásból származó megtöretés, faecolith, helminthiasis (Enterobius vermicularis), növényi táplálékból eredő magvak.

A pangó váladékban elszaporodnak a vastagbél flórá­jából származó baktériumok, az intraluminalis nyo­más fokozódik, majd kialakul a nyálkahártyafekély és az appendix falának phlegmonosus gyulladása. Az appendix ödémássá válik, erei kitágulnak. Ha a gyul­ladás a teljes falat érinti, a mucosafekélyek kiterjedtté válnak, a szöveti ödéma az erek trombózisához vezet, amelynek következtében a fal perforál, vagy kiterjed­ten elhal és szétesik.

A perforált appendixen keresztül hasüregbe jutó vastagbéltartalom kezdetben lokális, majd diffúz peritonitis kialakulásához vezet. Ez eleinte fibrinopurulens, később faeculens jellegű. Ha a kör­nyező szervek (ileumkacsok, nagycseplesz, sigmabél, adnexum) idejekorán összetapadásuk révén lobgátat képeznek a gyulladt appendix körül, akkor periappen-dicularis infiltratum vagy gennyes beolvadás követ­keztében periappendicularis tályog jön létre.

Klinikai tünetek

Típusos esetben néhány órája fennálló folyamatos fáj­dalom jelentkezik, kezdetben az epigastriumban, illet­ve a köldök körül. Ez később a jobb alhasra tevődik át. Ennek oka, hogy a feszülő appendix eleinte ún. visceralis típusú fájdalmat vált ki a mesenterialis ganglionokon keresztül, amely étvágytalansággal, émelygés­sel, hányással, puffadással, rossz közérzettel társulhat. Később, amikor az appendix falának transmuralis gyulladása eléri a serosát, ún. parietalis típusú, lokális fájdalom keletkezik a gyulladt serosafelszínek egymá­son történő elmozdulása, súrlódása miatt.

A fájdalom punctum maximuma az ún. McBurney-ponton jelent­kezik, amely a jobb spina iliaca anterior superior és a köldök közt húzott képzeletbeli vonal külső és közép­ső harmadának határán található. Székelési, vizelési panasz legtöbbször nem jellemző, de a kismedencébe lelógó, hólyagra vagy rectumra fekvő appendix tenezmust, hasmenést, dysuriát okozhat. A perforációt követően a kifejezett panaszok átmenetileg enyhülhet­nek, majd diffúzán erősödnek a fokozódó peritonealis izgalom következtében.

Ne feledjük, hogy az appendix számos anatómiai variációban helyezkedhet el (felfelé vagy medialis helyzetbe csapott, retrocoecalis, subserosus, kismedencébe lógó), aminek következtében a panaszok, tünetek is igen változatosan jelentkezhet­nek, sok más betegséget utánozhatnak (lásd differenciáldiagnózis).

Diagnózis

A fehérvérsejtszám legtöbbször csak mérsékelten emel­kedett, 10-15 G/l közötti, de normális fehérvérsejtszám nem zárja ki az appendicitist. Az axilláris és rectalis hő­mérséklet közötti különbség kiszélesedett, általában 1-2 0C fok, de a hőkülönbség kiszélesedése önmagában csak kismedencei gyulladásos folyamatot jelez, nem specifikus appendicitisre. Hasi, kismedencei UH-vizsgálat sokat segíthet, de nagyban függ a vizsgáló radiológus tapasztalatától és felelősségvállalásától.

Az appendix vastagsága, falának rétegezettsége, lumenében faecolith igazolása, szabad hasi folyadék jelenléte, környéki nyirokcsomók megna­gyobbodása és száma, coecum és ileumfal-vastagsága, nőknél adnexumok, uterus állapota sok többletinfor­mációt adhat a diagnózis felállításához és a differenciáldiagnosztikai tevékenységhez.

Fejlett egészségüggyel rendelkező országokban rutinszerűen végeznek az ap­pendixrégióról vékony rétegvastagsággal akut CT-vizsgálatot, találati pontossága ebben a tekintetben némi­leg felülmúlja az UH-ét, de 100%-os biztonsággal ez a módszer sem képes kórismézni az appendicitist.

Fizikális vizsgálat

Döntő a korrekt fizikális vizsgálat, amelyet nem helyettesíthet egyetlen más laboratóriumi, illetve képalkotó vizsgálat sem. Az inspekció során tekintsük meg a beteg járását, tartását: jellegzetes a görnyedt testtartás, jobb alhasra szorított kéz. Kérdezzünk rá a spontán fájdalomra, il­letve annak pontos helyére, lehet, hogy csak mozgás, lépcsőzés, nyomás hatására jelentkezik a fájdalom. Ta­pintásnál a has vizsgálatát a várhatóan kevésbé fájdal­mas bal alhason kezdjük, haladva az epigastrium, jobb hypochondrium és jobb alhas felé. Típusos esetben a McBurney-pont nyomására a beteg arcának összerándulását eredményező fájdalom jelentkezik.

A segédtü­netek kiváltása segíthet a diagnózis felállításában, ezeket mindig végezzük el:

  • Blumberg-tünet: a bal alhasra gyakorolt mély, lassú nyo­más, majd hirtelen felengedés hatására a jobb alhasban éles fájdalom jelentkezik (a gyulladt appendix súrlódása a szomszédos serosa felszíneken).
  • Rovsing-tünet: Bal alhasból kiindulva, a hasfalra gya­korolt nyomásokkal a colon gáztartalmát a jobb alhas felé tereljük: pozitív esetben a jobb alhasban fájdalom jelentkezik, illetve fokozódik (az emelkedő appendix-fal­feszülés következtében).
  • Hedri-tünet: a hasfal bármely pontjának csuklóból vég­zett ütögetése jobb alhasi fájdalmat eredményez (peritonealis izgalmi jel).
  • Psoas-tünet: a jobb alsó végtag kinyújtott helyzetben történő felemelése vagy lendítése fokozza a jobb alhasi fájdalmat (a gyulladt retrocoecalis helyzetű appendix alatt elmozduló psoasizomzat váltja ki).

Hallgatózással legtöbbször normális perisztaltikus mozgás zaja hallható, peritonitisszel szövődött esetben a belek paralitikussá válhatnak. A rectalis digitális vizs­gálat kötelező: intraluminalis képlet tapintása mellett figyeljünk a rectum mellső falának esetleges érzékeny­ségére, bedomborítottságára (tályog, folyadékgyülem), nőknél a portio emelésének fájdalmasságára. Fertilis korú nőknél célszerű nőgyógyászati szakvizsgálatot kérni.

Természetesen a fenti tünetek, jelek lényegesen változhatnak aszerint, hogy az appendicitis korai, illetve késői fázisában vizsgáljuk a beteget.

Atípusos, nehezen felismerhető formában jelentkez­het az appendicitis az alábbi állapotokban:

  • Csecsemő- és kisgyermekkor: rapidan progrediáló tüne­tek, néhány óra alatt perforáció is kialakulhat.
  • Terhesség: a méh növekedése és kismedencéből való ki­emelkedése az appendixet jelentősen diszlokálja, ezért gyulladás esetén a tünetek sokszor megtévesztőek, a fájdalom máshol jelentkezik. Fontos, hogy felesleges műtétnek ne tegyük ki a várandós nőt, de kérdéses eset­ben a késlekedés több veszélyt hordoz magában, mint a műtét. Terhességben az appendicitis incidenciája nem emelkedett a normál populációhoz képest.
  • Időskor: a tünetek még előrehaladott appendicitisben is enyhék lehetnek, a leukocytosis, kiszélesedett hőkü­lönbség gyakran hiányzik.
  • Infiltratum periappendiculare: a környező szervek részé­ről kialakult lobgát következtében a gyulladt appendix körül egybefüggő, szívósan összetapadt, vaskos, ödémás konglomerátum alakul ki gennyes beolvadás nélkül. Az anamnézis általában legalább 3-5 napos, a jobb alhas­ban nyomásérzékeny rezisztencia tapintható. Axillaris-rectalis kiszélesedett hőkülönbség, leukocytosis társul az appendicitisnek megfelelően. UH- vagy CT-vizsgálat igazolja a diagnózist.
  • Abscessus periappendicular: az infiltrátumhoz hason­lóan napok alatt konglomerátum jön létre a gyulladt ap­pendix körül, amely közepén abscedál, kisebb-nagyobb gennygyülem alakul ki peritonitis nélkül. Tapintható a fájdalmas rezisztencia, UH vagy CT igazolja a tályogot.
  • Diffúz peritonitis: elhanyagolt, perforált appendicitis kö­vetkezményeként alakul ki, amikor nem képződik lob-gát, amely képes lenne lokalizálni a fertőzést. Kezdetben fibrinopurulens, majd faeculens váladék szaporodik fel a hasüregben a predilekciós helyeken (kismedence, intermesenterium, subphrenium) tályogok kialakulásával. A peritonitis előrehaladtával a tünetek drámaian fokozód­nak, a has diffúzán érzékennyé válik, paralyticus ileus képe alakul ki, és a generalizált szepszis műtét nélkül a beteg halálához vezet.

Differenciáldiagnózis

Ginekológiai jellegű betegségek: tüszőrepedés, ovárium-ciszta, kocsánycsavarodás, adnexitis, tuboovarialis abscessus, méhen kívüli terhesség, IUD (intrauterin device) okozta endometritis és pyometros (nőgyógyászati szak­vizsgálat, transvaginalis UH-vizsgálat szükséges).

  • Mesenterialis lymphadenitis: felső légúti vírusos hurutos betegséget kísérő hasi fájdalom. Hasi UH-gal számos megnagyobbodott környéki nyirokcsomó, egyidejű hurutos panaszok, belövellt tonsillák, láz.
  • Urolithiasis: hirtelen jelentkező igen heves, görcsös pa­naszok, gyakran társuló hányás, jobb deréktájon vesé­be, esetleg herébe, nagyajakba sugárzó fájdalmak, hasi UH-on veseüregrendszeri, illetve uraetertágulat, kőjel az uraeterben. Hőkülönbség, leukocytosis
  • Meckel-diverticulum: gyakran tartalmaz ectopias gyo­mornyálkahártya vagy pancreas szövetszigetet, gyul­ladását, perforációját általában az exploráció igazolja, megoldása mindenképpen műtéti.
  • Sigmadiverticulitis: elongált, jobbra csapott sigmabél diverticulitise okozhat megtévesztő jobb alhasi panaszt, amelyet lehet, hogy csak a műtéti feltárás igazol.
  • Coecumtumor: idősebb beteg, tapintható rezisztencia, UH-on coecumtáji szolid terime, hosszabb anamnézis és gyulladásos tünetek hiánya terelheti erre a gyanút.
  • Ileitis terminális: a Crohn-betegség leggyakoribb loka­lizációja. Hasi UH-gal a környéki lymphadenomega-lia, megvastagodott ileumfal, valamint láz, leukocyto­sis, esetleg tapintható rezisztencia vetheti fel a gyanút. Amennyiben műtéti exploráció igazolja a kezeletlen be­tegséget, és a féregnyúlvány nem gyulladt, ne végezzük el az appendectomiát, mert a betegség fisztulázó formája esetleg stercoralis fisztula kialakulásához vezethet.
  • Gastroenteritis: gyakori híg hasmenés, profúz hányás, láz kísérheti.
  • Cholecystitis, epekőkólika: a panaszok inkább jobb bordaív alatt és epigastrialisan jelentkeznek, hátba, de­réktájba sugároznak. Hasi UH igazolja a kő jelenlétét, gyulladás esetén a hólyagfal megvastagodását, hagyma­levélszerű rétegződését, esetleg körülötte a folyadékgyülemet.
  • Gyomor, illetve duodenalis ulcus perforáció: a jobb alhasba lecsorgó váladék okozhat megtévesztő jobb alhasi tüneteket, de a natív has felvételen látható szabad levegő, illetve hamar kialakuló defense általában segít a pontos diagnózis felállításában.
  • Akut pancreatitis: étel-, alkoholabúzus az anamnézisben, illetve szérumamiláz-vizsgálat, valamint hasi UH-vizsgálattal látható kiszélesedett pancreas alapján álta­lában elkülöníthető. A belek gyakran paralitikusak, a fájdalom hátba, deréktájba is sugárzik. Kérdéses esetben hasi CT segíthet.

Terápia

A betegség kezelése egyértelműen sebészi, appendicitis gyanúja esetén laparotomiából vagy laparoszkópos úton appendectomia végzendő.

Gyógyszeres kezelés?

Bár napjainkban vannak próbálkozások az appendicitis pusztán antibiotikum kezeléssel történő gyógyítására, a konzervatív kezelés hazánkban nem tekinthető bevett gyakorlatnak, és alkalmazása a súlyos, akár halálos szövődmények lehetősége miatt nem elfogadott.

Sebészi kezelés

Appendicitis gyanúja esetén egyértelműen műtét (appendectomia) javasolt. A nyitott appendectomia Mc-Burney-féle rácsmetszésből végzendő, amennyiben kérdéses a diagnózis, alsó median laparotomia javasolt. Gennyes hasűri váladék esetén a bakteriológiai minta­vétel alapvető. A gyulladásmentes appendix is eltávolí­tandó, nehogy a későbbiekben a hegek megtévesztőek legyenek, valamint kötelező a Meckel-diverticulum kizárása.

Laparoszkópos műtét

A laparoszkópos appendectomia egyre több helyen válik elsőként választandó rutin műtétté, kívána­tos, hogy az ügyelet minden tagja jártasságot szerezzen benne, kérdéses esetben diagnosztikus célra is kitűnő. A laparoszkópos technika mára kiforrott, eszközparkja lehetővé teszi szükség esetén a hasüreg szisztematikus átöblítését, drenázs végzését. A klasszikus csonkbukta­tás helyett klippel vagy csúszó csomóval ellátott looppal történik az appendixcsonk lezárása, ez megfelelő mó­don kivitelezve biztonságos. A laparoszkópos műtétek nyomán szinte eltűntek a korábban gyakori és súlyos sebgennyedések, a felépülés gyors, a betegek 1-2 nap után hazabocsáthatók.

Természetesen a perforált, elha­nyagolt esetekben továbbra is a megfelelően kiterjesztett radikalitású, nyitott műtéti technika jelenti a megoldást. Periappendicularis infiltrátum esetében intézeti felvétel, obszerváció, széles spektrumú iv. antibiotikum (Gram-negatív és anaerob flórára ható szer kombinációja), lo­kálisan jegelés és karencia szükséges. Naponta végzett fehérvérsejt-, hőmérséklet- és UH-kontroll, valamint a hasi státus gyakori ellenőrzése javasolt.

Ha a keze­lés mellett a tünetek regrediálnak, 4-8 héttel később „á froid” stádiumban szükséges az appendectomia elvég­zése. Progresszió esetén késedelem nélkül műtét mellett döntsünk. Periappenddicularis tályog esetén, ha akut has klinikai képe nem áll fenn, és rendelkezünk megfe­lelő képzettségű intervenciós radiológussal, első válasz­tás az UH- vagy CT-vezérelt drenázs, iv. antibiotikum-­kezeléssel és sebészi obszervációval.

Amennyiben a pe­riappendicularis tályog akut has tüneteivel jár együtt, és a hasi státus nem megnyugtató, haladéktalanul műtét szükséges. Ennek során törekedni kell a természetes lob­gát megőrzésére és a pericoecalis tályogon lehetőség sze­rint lateralis, retroperitonealis irányból történő drenázst végezzünk. Cél, hogy a kiürülő genny szétkenődése ne okozzon intraperitonealis kontaminációt.

A perforált, szétesett appendix egyidejű eltávolítására ne töreked­jünk, mert a tályogfalat képező szomszédos szervek szétbontása számos melléksérülés veszélyét hordozza magában. A tályog kiürülése nyomán a folyamat néhány nap alatt megnyugszik, de mindenképpen szükséges az “á froid” stádiumban végzett appendectomia. Az elektív műtétet mindig előzze meg gasztroenterológiai kivizs­gálás egyéb ok kizárása céljából.

Appendicitis gyanúja

Appendicitis gyanúja esetén természetesen törekedni kell a műtétet nem igénylő állapotok elkülönítésére, de bizonytalan esetben a műtét halogatása mindig nagyobb veszéllyel jár. Ha a beteg panaszai indokolttá teszik, in­tézeti felvétel és sebészi obszerváció javasolt. Fájdalom­csillapítót ne adjunk, lokális jegelés, infúzió adása mellett 2-4 óránként ellenőrizzük a tünetek alakulását.

Megszív­lelendő és követendő a klinikai gyakorlatban a következő álláspont: ha az appendicitis egyértelműen nem zárható ki a beteget meg kell operálni. Különösen érvényes ez a laparoszkópos érában, amikor minimális műtéti terhelés­sel megállapítható a tüneteket kiváltó kórkép.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.