Gasztroenterológia

Fekélybetegségek sebészeti kezelése

Abszolút műtéti javallatok

A peptikus fekélyek gyakran akutan és súlyos formában jelentkező szövődményeinek (perforáció, obstrukció, vérzés) megoldása általában abszolút műtéti javallatot képezett, egészen addig, amíg az endoszkópos terápia bevezetése (vérzés) és a prevenció lehetőségei (stenosisok) nem adtak teret újabb lehetőségeknek. A perforáció fellépte továbbra is az abszolút indikációk kategóriájába tartozik.

Korai és késői posztoperatív szövődmények

Mint az előzőekben láttuk, a szövődménymentes pep­tikus fekélybetegség kezelésében a sebészeti módszerek aktualitásukat vesztették. A gasztroenterológus-belgyógyász – főleg a fiatalabb generáció – egyre ritkábban találkozik a valamikor olyan jellegzetes posztoperatív panaszokkal, éppen ezért rövid összefoglalásuk indokoltnak látszik. Csak a teljesség kedvéért tekintjük át viszont – érintőlegesen – azokat a peri- vagy közvetlen posztope­ratív szövődményeket, amelyeket természetüknél fogva elsősorban a műtétet végző sebészek észlelnek.

Korai posztoperatív szövődmények

Vérzés. Bár ritka (elektív műtétek után 1-3%-ban elő­forduló) szövődmény, a gyomorműtétek utáni halálozás túlnyomó részét okozza. Intraluminalis vagy intraperitonealis formája lehet. Az endoszkópos gasztroenterológus a posztoperatív urgens endoszkópia során találkozhat a kórképpel. Hangsúlyozni kell, hogy a hiedelmek ellenére az endoszkópos beavatkozásnak semmilyen ellenjaval­lata nincs, akár 1-2 nappal a műtét után is elvégezhető. Nincs sok esély a vérzésforrás pontos identifikálására, de ebben a 10-20%-ban viszont az endoszkópos vérzéscsil­lapítás vagy a lézió pontos megjelölése életmentő lehet.

Posztoperatív gyomorürülési zavarok

Az ürülési zavar mechanikai okai (technikai hibák, az anastomosis ödé­mája stb.) ritkák, és endoszkópos vizsgálattal könnyen felderíthetők. Aránylag gyakran (20% körül) fordul elő viszont a motoros funkció zavaraiból eredő, lassult gyomorürülés, amely a posztoperatív 2. és 3. hét után rend­szerint megszűnik, de néhány esetben stagnálhat, és akár évekkel a műtét után is okozhat panaszokat. Kórismézésében jól használható bármely szakban a jelzett szilárd hordozóval végzett izotópos dinamikus szcintigráfiás vizsgálat.

Postvagotomiás dysphagia

A distalis oesophagus denervatiója következtében létrejövő fájdalommentes dysphagia a korai posztoperatív szak szövődménye lehet. A motilitásvizsgálatok az alsó oesophagealis sphincter relaxációjának tranzitorikus kiesését mutatják, a pana­szok legtöbbször maguktól megszűnnek, tartós fennál­lásuk esetén ballontágítás vagy bougienage szóba jöhet.

Késői – “belgyógyászati”posztoperatív tünetcsoportok

Afferens kacs szindróma. Az afferens kacs részleges vagy teljes obstrukciója gastroenterostomia, ilieve antecolicus vagy retrocolicus gastrojejunostomia (Billroth II. műtét) után léphet fel. Akut formája manapság ritka, ennek oka az lehet, hogy az odavezető kacsot a belekerülő epe és pancreasnedv fokozatosan kitágítja, és a bél a has bal oldalán herniálódik. Ez a folyamat magyarázza a jellegzetes tünete­ket is: hasi rezisztencia, állandó, feszülő jellegű epigastrialis és bal oldali fájdalom, és jellemzően epét nem tartalmazó hányás. A tüneteket a szérumamiláz emelkedése kísérheti.

Kórismézését segíti a hasi ultrahangvizsgálat (tág, folyadé­kot tartalmazó bélkacs), a báriumos röntgenvizsgálat (az afferens kacs nem ábrázolódik) és hogy a gyomorcsonk leszívásánál az aspiratum epét nem tartalmaz. Az idült for­mában a tünetek hasonlóak, de reverzibilisek és kevésbé kifejezettek. Igen jellegzetes, hogy a beteg étkezés után fe­szítő jobb felső hasi fájdalomról panaszkodik, amely epés folyadék hányása után enyhül.

Mivel szorosan összekap­csolható az étkezéssel, a betegek ezt felismerve korlátozzák a bevitelt, ezért a fogyás gyakori. A pangó bélben nehezen igazolható bakteriális túlnövekedés is kialakulhat, amely hasmenéshez, felszívódási zavarokhoz vezethet. Kórismézésében az endoszkópiának korlátozott, a radiológiai vizsgálatnak (tág, pangó afferens kacs) döntő szerepe van. Gyógyszeres kísérletek a tünetcsoport befolyásolására eredménytelenek voltak, itt is az újabb műtéti rekonstruk­napjainkban a fekélyműtétek csökkenése miatt egyre ritkábban fordul elő.

Dumping-szindróma

A korai dumping-szindróma az étkezés (elsősorbai magas cukortartalmú étel fogyasztása) után 10-20 perccel fellépő, komoly kellemetlenségekkel járó poszt operatív tünetcsoport, hasi és generalizált tünetek kombinációja. A szindróma – bármely csonkoló gyomorműtét utál – az esetek 8-15%-ában, gyakrabban nőkben jelentkezik A hasi tüneteket elsősorban a szabályozatlan ürülésé; a gyors jejunalis distensio okozza, a jejunalis tartalon hypertoniája miatt az intravaszkuláris térből nagy mennyiségű folyadék áramlik a lumenbe.

A jejunalis tágula és a hyperosmolaritás splanchnicus vasodilatatióhoz vezet, ezért a szív vénás visszaáramlása csökken, és a peri fériás perfúzió is károsodik. Az így kialakuló abszolút é¡ funkcionális vérvolumen-csökkenés felelős a vasomotor tünetek egy részéért. Ezenfelül biztos, hogy a neuroendokrin következmények is hozzájárulnak a tünetcsoport kialakulásához, szerotonin, kininek, prosztaglandinok és a legváltozatosabb gasztrointesztinális hormonok gyanúsíthatók a kórfolyamatban való részvétellel, de a pontos háttér még ma sem ismeretes.

A folyamat jellegzetes klinikai tüneteket okoz: a beteg fájdalmas epigastrialis teltségről, hányingerről és hányás­ról, böfögésről és flatulentiáról panaszkodik, bélkorgásokat és hasi tenesmusokat érez, időnként rohamszerű hasmenés jelentkezik. A szisztémás tünetek közül legfon­tosabbak a gyengeség, fáradtság, remegés, verejtékezés „flush”, palpitáció és orthostaticus hypotonia. A beteg a panaszok elmúltáig fekvésre kényszerül. Az esetek egy részében a rohamok olyan súlyosak lehetnek, hogy a ki­váltásuktól való félelem az étkezések mellőzéséhez, ezál­tal malnutritióhoz és jelentős fogyáshoz vezethet.

A keze­lésben a betegek tapasztalatai lényeges szereppel bírnak: előbb-utóbb megtanulják, hogy milyen ételeket kell kü­lönösen kerülni, étkezés után azonnal lefekszenek, java­solhatjuk, hogy a gyomorürülés lassítására fordítsák meg az étkezés sorrendjét, először a nehezebben ürülő szilárd étkeket fogyasztva. Szerencsére az esetek jó részében a2 adaptáció miatt a szindróma tünetei a műtét után 1-2 évvel csökkennek vagy megszűnhetnek.

A perzisztáló esetekben a szupportív belgyógyászati terápia sok segít­séget adhat: így a naponta gyakori, kis mennyiségű, kevés folyadékot tartalmazó étkezés – amely szénhidrátszegény és fehérjében gazdag – lassítja a gyomor ürülését, fékezi a jejunalis disztenziót és a hiperozmolaritást, csökkent­ve ezzel a szisztémás tüneteket is.

Gyógyszeres kezelésre számtalan próbálkozás történt, többnyire sikertelenül. Meg lehet próbálkozni szerotoninantagonisták, esetleg propranolol adásával jelezték, hogy inzulin vagy tolbutamid étkezés előtti adása kivédheti a rohamokat, de ezek ajánljuk csak a műtéti rekonstrukciót: talán a legjobb eredményeket a Roux-en-Y pouch kiképzéstől várhatjuk.

Késői postprandialis hypoglykaemia

A késői dumping-szindrómának is nevezett tünetcsoport kórfejlődésében a korai dumpinghez hasonlóan az egyszerű cukrok gyors kiürülése a döntő tényező. A vércukorszint gyors emel­kedésével párhuzamosan a széruminzulinszint is meg­emelkedik, és az étkezés után 2-4 órával reaktív hypoglykaemiát okoz. Ez magyarázza a klinikai tüneteket: verejtékezés, gyengeség, zavartság, heves éhségérzet, pal­pitado, remegés. A tünetcsoporthoz hasi szenzációk álta­lában nem társulnak.

A kórkép kezelésében a korai dum­pinghez hasonlóan ugyancsak gyakori, kis mennyiségű étkezéseket javaslunk, a szénhidrátbevitel korlátozása és időnként a hypoglykaemiás attak glükóz adásával történő kivédése jön szóba. Rekonstrukciós műtétet ezekben az esetekben nem érdemes javasolni.

Hasmenés, anaemia és malnutríció

A posztoperatív diarrhoea truncalis vagotomia után fordul elő leggyak­rabban. Létrejöttének mechanizmusában sokan „abortív dumping” szindróma képét hiszik, a gyorsult gyomor-ürülés és a fokozott intestinalis motilitás szerepe elvitat­hatatlan, igazolja ezt az is, hogy hipertóniás glükózoldat adásával a panaszok mindig kiválthatók. Hozzájárulhat a tünetcsoport bonyolításához, hogy a gyorsult gasztro-intesztinális passage az epesavakat gyorsan a vastagbélbe sodorja, ezzel vizes hasmenéseket indukál. A posztopera­tív anamnézis legtöbbször elegendő a kórisméhez, nem kifizetődő a diagnosztikus polypragmasia, mert a loperamiddal elindított terápiás teszt legtöbbször véglegesen jó gyógyeredményhez vezet.

A korai posztoperatív anaemia elsősorban vérvesztés mellett szól, míg a késői, mikrocitás hipokróm vérszegénység kifejlődésében a vashiány játszhat szerepet. To­tális gastrectomiák után a B12-vitamin- és folsavszubsztitúció indokolt a megaloblastos anaemia kivédésére. Valódi malabszorpció csak ritkán fejlődik ki gyomor­csonkoló műtétek után, a postresectiós steatorrhoeák patogenezisében a táplálék és az enzimtalálkozás inkoordinációja mellett bizonyos fokú pancreaselégtelenség is szerepet játszik.

Egyébként a malnutritiós állapotok patogeneziséban mindig valamilyen megfogható okot kell keresnünk, figyelembe véve azt, hogy egy csekély súly­vesztés a csonkoló műtétek, főleg totális gastrectomia után természetesnek mondható.

Rekurrens (jejunalis és csonk-) fekélyek

Rekurrens fe­kélyek a gyomorcsonkoló műtétek után mintegy 5-10%-ban jelentkezhetnek. Ismételt és perzisztáló jelenlétük elsősorban ZES gyanúját veti fel, bár etiológiájukban leggyakoribb az inadekvát sebészeti beavatkozás vagy ulcerogen gyógyszerek adása.

Tünettanuk nem külön epigastrialis fájdalom, hányás, okkult vérvesztés, fogyás. Kórismézésükben az endoszkópos vizsgálat nyújtja a leg­nagyobb segítséget. ZES gyanújánál a sósavszekréciós analízis és a szérumgasztrinszint meghatározása patognomikus lehet. A kezelés a modern PPI-k birtokában megoldottnak mondható, sebészi beavatkozásra ritkán van szükség.

Csonk – reflux – gastritis

Billroth-II. típusú műtétek után az epe visszaáramlása a gyomorcsonkba gyakran okoz gyulladásos tüneteket. A betegek étkezés utáni fájdalomról, hányingerről és epés hányásról, fogyásról panaszkodnak. A klinikai kép gyakran társul az alkáliás reflux által kiváltott oesophagitisszel is. Endoszkóposán a csonk nyálkahártyája törékeny, ödémás, gyakran felüle­tes eróziókkal tarkított. Kezelésében paradox módon antacidák adása jó hatású szokott lenni, de ezt meghaladja a sucralfat effektusa.

Logikailag abszolút indokolt lenne, és eredményeiben is a legmeggyőzőbb az epe-visszaáram­lás elterelése Roux-en-Y anasztomózis feltételével, ehhez a megoldáshoz – érthetően – mégis csak a gyógyszeres módszerekkel nem befolyásolható és szövődményeket (striktúra, vérzés, állandó hányás) okozó esetekben szok­tunk folyamodni. Szerencsére a gyomorreszekciós mű­tétek száma egyre csökken, és remélhető, hogy ezzel a csonkgastritis és a következményes csonkrák is rövidesen kazuisztikus ritkasággá válik.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.