• diagnózis
• gyomor
• kezelések

Funkcionális diszpepszia tünetei, diagnózisa és kezelése

Definíció

Diszpepszia-tünetcsoport alatt az étkezést követően je­lentkező, a has felső részére lokalizálódó fájdalmat vagy diszkomfortot értünk, amelyhez korai teltségérzés, puffa­dás, émelygés és hányinger társulhat. Korábban utaltunk rá, hogy a diszpepszia-tünetcsoport két fő kategóriára osztható: 1. organikus diszpepszia-tünetcsoport, 2. funkci­onális diszpepszia-tünetcsoport.

A Róma III. konszenzuskonferencia definiciója sze­rint funkcionális diszpepsziáról beszélünk akkor, ha az epigastrialis, gyakran égő jellegű fájdalom (nem keveren­dő össze a reflux-betegség típusos tünetének tartott gyo­morégéssel), korai teltség- és jóllakottságérzés hátterében szervi ok, szisztémás vagy metabolikus betegség kizárha­tó. (A diszpepszia-tünetcsoport mindaddig ún. uninves­tigated – nem kivizsgált – diszpepsziának tartandó, amíg néhány, a későbbiekben ismertetendő alapvizsgálattal az esetleges primer okokat ki nem zártuk).

Epidemiológia

A diszpepsziás tünetcsoport gyakorisága rendkívül ma­gas az egész világon. Nyugati közlések alapján a diszpepsziás tünetekben szenvedő betegek száma a populáció 25-50%-ra tehető. Egy hazai felmérés alapján a gasztroenterológiai szakrendelésen megjelent betegek 52%-a számolt be több mint egy hónapja fennálló diszpepsziás panaszokról, a kivizsgálás során a betegcsoport 31,6%-a bizonyult tisztán funkcionális diszpepsziás betegnek. A legújabb Róma III. konszenzuskonferencia becslése sze­rint a diszpepsziás panaszokkal jelentkező betegek meg­határozó többsége bizonyult funkcionális eredetűnek.

Klasszifikáció

A Róma III. konszenzuskonferencia a korábbi klasszifi­kációhoz hasonlóan a funkcionális diszpepszia két alcso­portját különíti el. Az epigastrialis fájdalom szindróma alcsoport korábbi elnevezése a fekélyszerű diszpepszia, amelynek predomináns tünete az epigastri­alis, olykor égő jellegű fájdalom, amely általában étkezés után jelentkezik, de a fekélyes fájdalomhoz hasonlóan üres gyomor esetén is felléphet és az étkezés a fájdalmat általában szünteti.

A postprandialis distressz szindróma alcsoportok között lehetnek átfedések, a postprandialis distressz szindrómában jelentkezhet epigastrialis fájda­lom és fordítva, az epigastrialis fájdalom szindrómában a betegeknek lehet korai teltségérzése vagy korai jóllakott­ság érzése. Az időbeli kritériumok nem változtak: a leg­alább három hónapja fennálló klinikai tünetek kezdete legalább 6 hónappal kell, hogy megelőzze a diagnózist.

Patogenezis

A patogenezist illetően meglehetősen ellentmondó ada­tok találhatók az irodalomban, amelynek fő oka, hogy a patogenetikai faktorokat általában nem az alcsoportok­ban vizsgálták. A legtöbbet vizsgált faktorok közé a gasztrointesztinális motilitászavarok tartoznak. A funkcioná­lis diszpepsziás betegek nagy részében a gyomorürülés lassultabb, a fundusakkomodáció károsodott, postprandialisan antralis hipomotilitás vagy gyomordiszritmia figyelhető meg.

Az a tény, hogy a motilitászavarok dön­tően a korai teltségérzéssel járó funkcionális diszpepsziás betegekben gyakoribbak, arra utal, hogy a postprandialis distressz szindrómában a döntő patogenetikai tényezőt a motilitászavarok képezik. A funkcionális diszpepsziás betegek epigastrialis fájdalom szindrómás alcsoportjában a duodenumba jutó sósav tünetképző szerepét igazolták. Mind a motilitászavarok, mind a sósav tünetképző sze­repében fontos szerepet játszanak azonban a szenzoafferens pályák hiperszenzitivitása és a kérgi központok percepciós abnormitásai.

A Helicobacter pylori pato­genetikai szerepe erősen kérdéses. A legújabb álláspont szerint a betegek egy szűk csoportjában a Helicobacter pylori patogenetikai szerepet játszhat a tünetek kiváltásaban. Erre utalnak azok a klinikai vizsgálatok, amelyekben igazolták, hogy a betegek kevesebb, mint egy tizedében a sikeres eradikáció szüntette a panaszokat.

Klinikai tünetek

A funkcionális diszpepszia klinikai tünetei – epigastria­lis, gyakran égő jellegű fájdalom, korai teltség- és jólla­kottságérzés – az átlagpopulációban meglehetősen gya­koriak és a klinikai gyakorlatban első megközelítésben nem mindig könnyű az alcsoportok szerinti elkülönítést megtenni. A terápia helyes megválasztása céljából azon­ban mindenképpen szükséges törekedni a betegek alcso­port szerinti elkülönítésére. Erre szolgálnak a fentiekben említett predomináns tünetek, amelyek a meglehetősen nagy átfedések ellenére lehetővé tesznek bizonyos diffe­renciálást. A továbbiakban az alcsoport-klasszifikáció szerinti jellegzetes tüneteket ismertetjük.

Az epigastrialis fájdalom szindróma klinikai tünetei

Az epigastrialis fájdalom szindróma, korábbi nevén fekélyszerű diszpepszia-alcsoport predomináns tünete az epigastrialis, olykor égő jellegű fájdalom, amely általában étkezés után jelentkezik, de a fekélyes fájdalomhoz ha­sonlóan üres gyomor esetén is felléphet és az étkezés vagy alkaliák a fájdalmat általában a fekélyes éhségfájdalom­hoz hasonlóan szüntetik.

A postprandialis distressz szindróma klinikai tünetei

A postprandialis distressz szindróma, vagy korábbi ne­vén a diszmotilitás típusú diszpepszia predomináns tünetei az epigastrialis diszkomfortot okozó korai gyomor feszüléssel járó teltségérzés és a korai jóllakottság érzés Fontos kritérium, hogy a tünetek normális mennyiségi étel elfogyasztása után jelentkeznek, és a korai jóllakott ságérzés megakadályozhatja a megkezdett étkezés befejezését.

Diagnózis

A funkcionális diszpepszia diagnosztikájában a több funkcionális kórképhez hasonlóan a lényeges paradigmaváltást az ún. pozitív megközelítésű, tünetorientál diagnosztikus szemlélet előretörése jelentette, amelynél lényege, hogy a beteg környezetét és kórtörténetét jó ismerő orvos a jellegzetes és aránylag hosszú ideje (11 hét) fennálló diszpepszia-tünetcsoport alapján, néhány alapvizsgálat (fizikális vizsgálat, alapvető laboratórium tesztek, Helicobacter pylori kimutatás, áttekintő has ultrahang vizsgálat, gasztroszkópia) elvégzését követő­en, nagy biztonsággal felállíthatja a funkcionális disz­pepszia diagnózisát és ennek alapján empirikus terápiái kezdeményezhet.

Fontos kiemelni, hogy a 45 év alatti életkor, régóta fennálló, gyakorlatilag változatlan panaszok, jó étvágy és megtartott testsúly, rosszindula­tú daganat vonatkozásában negatív családi anamnézis és negatív fizikális státus a funkcionális betegség diagnózi­sát támogatja. A tényeken alapuló orvoslás klinikai vizsgálatok sorá­val igazolta a fenti stratégia létjogosultságát és biztonsá­gos voltát.

Differenciáldiagnózis

Az orvos felelőssége az esetlegesen mégis fennálló orga­nikus ok feltárásában a kezelés során sem szűnik meg, hi­szen a beteget továbbra is gondosan követni kell, és vagy a terápia hatástalansága, vagy egyéb okok miatt felmerü­lő organikus betegség gyanúja esetén.

A pszichiátriai komorbiditás magas előfordulási aránya miatt hasznos lehet pszichiátriai konzilium kérése, azon­ban fontos a betegben tudatosítani, hogy ő minden va­lószínűség szerint funkcionális gasztroenterológiai kór­képben szenved, amelyben a tünetek súlyosbodásában vagy megélésében a pszichiátriai komorbiditás szerepet játszhat, és ennek felismerése és kezelése fontos terápiás segítséget jelenthet.

Terápia

A terápia a fentiekben részletezett diagnosztikus tevé­kenység alapján a családorvosi praxisban is elkezdhető és végezhető. A nyugati országokban a terápiában elterjed­ten alkalmazzák az ún. „scope and treat” (gasztroszkópia és kezelés) és a „test and treat” (Helicobacter pylori ki­mutatás és eradikációs kezelés) költséghatékonynak tar­tott stratégiát.

A „scope and treat” stratégia lényegében a fentiekben ismertetésre került, hiszen a funkcionális diszpepszia diagnózisa csak a gasztroszkópiát követően állítható fel. A „test and treat” stratégia a Helicobacter pylori pozitivitás esetén kötelező eradikációs kezelést ír elő. Ezzel morális szempontból egyet lehet érteni, annak ellenére, hogy az eradikációs kezelés terápiás hozama rendkívül alacsony.

A terápia megválasztásában a diéta hatásossága tu­dományosan nem bizonyított. Funkcionális diszpepszia epigastrialis fájdalom szindróma alcsoportban a savszek­réciót fokozó ételek és italok kerülése, postprandialis distressz szindrómában az alacsony zsírtartalmú, gyako­ri, kis mennyiségű étkezés ajánlott.

Mint minden funkcionális gasztroeneterológiai kór­képben, így funkcionális diszpepsziás betegek esetén is a gyógyszeres terápia elkezdése előtt fontos a beteg meg­nyugtatása olyan vonatkozásban, hogy nincs súlyos szer­vi betegsége, hanem egy a szakemberek által jól ismert tünetcsoportról van szó, amely a modern medicina esz­közeivel jól kezelhető.

Az antacidák a gyakran alkalmazott szerek közé tar­toznak, tünetcsökkentő hatásuk inkább a fekélyszerű diszpepsziában érvényesül, azonban a kontrollált klini­kai vizsgálatok alapján nem bizonyultak hatásosabbnak a placebokezelésnél.

Ígéretes klinikai vizsgálatok

A funkcionális diszpepszia kevert eseteiben szükséges lehet a szekréciógátló és a prokinetikus kezelés együttes alkalmazására, amelynek során akár a H₂-receptor-an-tagonisták, akár a protonpumpa-gátlók kombinálhatók prokinetikumokkal.

A H.pylori eradikáció a fekélyszerű diszpepsziás tüneteket az esetek egy részében mérsékelheti, azonban a hatásfok eléggé alacsony és kiszámíthatatlan: nagy sta­tisztikai adatok alapján 14-15 kezelt betegből egy reagál a kezelésre. Ennek ellenére H. pylori pozitivitás esetén az eradikációs kezelést célszerű elvégezni, különösen a be­teg kérése esetén. Az eradikációs kezelés a fekélybeteg­ség szakmai protokolljában meghatározott elvek szerint történik.

A funkcionális diszpepszia kezelésében a további te­endők az empirikus terápia hatékonyságától függenek: jól reagáló esetekben a megkezdett terápia a családorvos kontrollja mellett folytatható. Nem reagáló esetekben a diagnózis felülvizsgálandó, és a primer betegség feltárására gasztroenterológiai szakvizsgálat vagy egyéb szak konzílium igénybevétele szükséges.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.