• hasfájás
• kezelések
• tünetek

Postcholecystectomiás szindróma tünetei és kezelése

Röviden: az epehólyag műtéti eltávolítása után jelentkező panaszok.

Kulcsfontosságú megállapítások

• Postcholecystectomiás szindrómán (PCS) a cholecystectomiát követően jelentkező, a cholecystectomia ellenére nem szűnő olyan hasi panaszcsoportot értjük, amelynek kialakulása vagy tartós fennállása az esetek többségében összefüggésbe hozható az epehólyag funkciójának kiesésével vagy magával a műtéti beavatkozással.
• PCS képében számos biliaris és extrabiliaris eredetű,illetve organikus és funkcionális kórforma is megjelenhet.
• A női nem, a fiatalabb életkor, a hosszabb preoperatív panaszos anamnézis, a súlyos gyulladásos jelek hiánya és a kőmentes, de működőképes epehólyag eltávolítása azok a klinikai rizikófaktorok, amelyek a cholecystectomiát követően növelik a PCS kialakulásának esélyét.
• A PCS diagnózisa kizárásos jellegű, a betegeknél az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett szükséges komplett laboratóriumi vizsgálat, hasi ultrahang, felső panendoszkópia, HIDA és esetenként MRCP elvégzése is.

Postcholecystectomiás szindrómán (PCS) a cholecystectomiát követően jelentkező vagy a cholecystectomia ellenére nem szűnő, olyan hasi panaszcsoportot értjük, amelynek kialakulása vagy tartós fennállása az esetek többségében összefüggésbe hozható az epehólyag funkciójának kiesésével vagy magával a műtéti beavatkozással.

A PCS képében azonban számos biliaris és extrabiliaris eredetű, illetve organikus és funkcionális kórforma is megjelenhet, ezért alapvetően fontos hangsúlyozni, hogy a PCS tünettanával jelentkező betegek kivizsgálása során először minden organikus kórformát ki kell zárni, és csak ezt követően szabad a panaszok hátterében epeúti motilitászavarokat vagy tisztán funkcionális megbetegedéseket feltételezni.

Epidemiológia

Általánosságban megállapítható, hogy cholecystectomiát követően a betegek elégedettek a műtét utáni tüneti javulás mértékével, azonban az irodalom szerint alapos kikérdezést követően a cholecystectomizált betegek 10-15%-ában az epekövességre emlékeztető jellegű, jobb bordaív alatti és epigastrialis hasi fájdalmak a sikeres műtét ellenére is perzisztálnak vagy időszakosan visszatérnek.

A cholecystectomia után jelentkező vagy korábbiakhoz képest nem javuló diszpepsziás panaszokat tekintve még rosszabb a helyzet, egyes tanulmányok szerint a postcholecystectomiás beteganyagon a diszmotilitás típusú diszpepsziás tünetek (zsírosétel-intolerancia, puffadás, hányinger, epés hányás, korai teltségérzés, epés hasmenés vagy székrekedés) gyakorisága bizonyos betegcsoportokban elérheti a 26-35%-ot is; nőkben a gyakoriság a férfiakhoz viszonyítva közel kétszeres.

Természetesen a postcholecystectomiás panaszok relatív gyakoriságnövekedéséhez hozzájárulhat az a tény is, hogy a laparoszkópos cholecystectomia korszakában a gasztroenterológus egyre gyakrabban indikálja a cholecystectomiát olyan betegekben is, akikben az epekövesség diagnózisa mintegy mellékleletként került felállításra, éppen a diszpepsziás, funkcionális jellegű felhasi panaszok miatt indított kivizsgálás során.

Magától értetődik a kérdés, vajon melyek azok a preoperatív tényezők, amelyek előre jelzik a postcholecystectomiás szindróma (PCS) magasabb előfordulási gyakoriságát, hiszen ezekben az esetekben talán jobban meg kellene fontolni a műtéti indikációt. Prospektív viszgálatok szerint a nőinem, a fiatalabb életkor, a hosszabb preoperatív panaszos anamnézis, a súlyos gyulladásos jelek hiánya és a kőmentes, de működőképes epehólyag eltávolítása azok a faktorok, melyek a PCS kialakulásának rizikóját fokozzák. Más vizsgálatok szerint cholecystectomiát követően, visszatérő epés jellegű hasi fájdalmak gyakrabban fordulnak elő olyan betegekben, akikben a műtét előtt a diszpepsziás tünetek domináltak.

Etiología, patogenezis

Az epehólyag eltávolítása alapvetően három, egymástól független patomechanizmuson keresztül változtat-hatja meg az epeürülés dinamikáját és okozhat funkcionális jellegű panaszokat. Egyrészről cholecystectomiát követően megszűnik az epehólyag ún. rezervoár funkciója, amely korábban „nyomáskiegyenlítő tartályhoz hasonlóan’ megakadályozta az Oddi-sphincter időszakos elzáródásához vagy funkcionális spazmusaihoz társuló, kritikus epeúti nyomásemelkedéseket. Ilyen módon a cholecystectomia előtt szubklinikusan esetleg fennálló Oddi-sphincter motilitászavar (ún. dyskinesis) tünettana a műtétet követően közvetlenül súlyosbodhat, és a kórkép akár posztoperatív epeúti obstrukció képében is manifesztálódhat.

Másrészről a műtét következtében megszűnik az epehólyag „epetározó” funkciója is, amely intakt epehólyag esetében elsősorban az éhgyomri interdigesztiv I. és II. periódusokra jellemző, amikor az Oddi-sphincter fiziológiásán is zárt állapotban van. Ez utóbbi mechanizmus kiesésének köszönhetően cholecystectomiát követően a transpapillaris epeürülés mind éhgyomri, mind pedig a postprandialis periódusban folyamatossá és fokozott mértékűvé válik, amely egyrészt epés refluxgastritist és esetenként oesophagitist, másrészt pedig a belek irritációja révén epés hasmenést és alhasi görcsöket indukálhat.

Végezetül az epehólyag eltávolításának következtében megszűnik az ún. cholecystosphincter inhibitoros reflex, amelynek lényege, hogy intakt epehólyag mellett, az epehólyag disztenziója gátolja az Oddi-sphincter motilitását, ezáltal csökkenti az alapnyomást és gátolja a fázikus kontrakciókat. Cholecysectomiát követően a vázolt gátló reflexív kiesése révén az Oddi-sphincter tónusát befolyásoló faktorok egyensúlyának megbomlása fokozott Oddi-sphincer tónust és perisztaltikus tevékenységet okoz, és ennek következtében Oddi-sphincter dyskinesis kialakulásához vezethet.

Klinikai tünetek, klinikai lefolyás és komplikácók

A PCS-ról akkor beszélhetünk, ha cholecystectomiát követően a beteg epés panaszai fennmaradnak vagy bizonyos idő múlva visszatérnek, amely panaszok a beteg elmondása szerint megegyeznek vagy emlékeztetnek az epekövesség műtétet megelőző tüneteire, és legalább három hónapon keresztül perzisztálnak. A PCS-tüneteket provokáló tényezők között leggyakrabban a zsíros, nehéz ételek fogyasztása vagy az emocionális stressszituációk szerepelnek.

A PCS-ás betegek tünettanát tekintve a hasi fájdalom dominál az esetek 71%-ában, ezt követi a hányinger és az epés hasmenés az esetek 36%-ában, végül a betegek közel 14%-a hasi puffadást és fokozott bélgázképződést panaszol. Az epés jellegű fájdalommal jelentkező betegek kórlefolyása során legalább egy alkalommal, az esetek 24%-ában átmeneti obstrukciós icterus, illetve 38%-ában lázas, cholangitises epizód explorálható a gondos anamnézis során.

Diagnózis, differenciáldiagnózis

Általánosságban elmondható, hogy a PCS diagnózisa kizárásos jellegű, és a betegekben az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett szükséges komplett kémiai laboratóriumi vizsgálatok, hasi UH, felső panendoszkópia végzése is. Az esetleges organikus epeúti és pancreasmegbetegedések tisztázásához ERCP- vagy helyette MRCP-vizsgálat és hepatobiliaris szcintigráfia (HIDA) elvégzésére is szükség van.

Mindezek mellett elsősorban extrabiliaris kórképek gyanúja esetén kolonoszkópia, kettős kontrasztos vékonybélpassage-vizsgálat és hasi CT is indokolt lehet minden felmerülő organikus betegség kizárására. Amennyiben az itt felsorolt vizsgálatokkal nem sikerül a PCS hátterében a panaszokat egyértelműen magyarázó organikus megbetegedést igazolni, nagy a valószínűsége annak, hogy a panaszokat az Oddi-sphincter diszfunkció (OSD) magyarázza.

Terápia

A PCS gyógyszeres kezelésénél igyekezni kell a kórok, illetve tünetek célzott terápiájára, tehát dominálóan epés jellegű hasi fájdalom esetén spazmolitikumok (drotaverin, hioscin butilbromid), dominálóan epés hasmenéses tünetek kezelésénél az epesavkötő cholestiramin készítmények és székletformáló, illetve mennyiségnövelők (bizmut, Ispagula maghéj), végezetül epés reflux gastritis és oesophagitis tüneteinek kezelésére pedig prokinetikumok (metoclopramid és domperidon) adhatók.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.