• betegség
• gyomor
• nemi betegség

Nem szervi betegségek által okozott alakváltozások a gyomorban

Hypertrophiás pylorusstenosis

A pylorusgyűrű izomzatának ismert vagy ismeretlen eredetű megvastagodása felnőttekben és gyermekekben egyaránt előforduló, ritka kórállapot. A két életkori kór­formát, valamint a felnőttekben az etiológiai eredet sze­rinti – lényegükben különböző – primer és szekunder klinikai manifesztációkat diagnosztikus és terápiás szem­pontból is szigorúan el kell különítenünk egymástól.

Hypertrophiás pylorusstenosis felnőttekben

A normális pylorusgyűrűt egy belső cirkuláris és egy külső longitudi­nális simaizomréteg alkotja, amelyek vastagsága változó, de átlagosan nem haladja meg az 5-6 mm-t. Ez a muscu­latura számos különböző endogén és exogén stimulusra válaszolva, fiziológiás sphincterként viselkedik. Az izomzat hipertrófiája felnőttkorban számos okból létrejöhet, leggyakrabban másodlagos jelleggel:

• a pylorusban ülő gyulladásos, fekélyes vagy infiltratív daganatos elváltozás miatt;
• pylorusközeli gyomorfekélyek miatt;
• obstruáló bulbaris duodenalis fekélyek következtében.

Ezek a folyamatok a gyomorkimenet („gastric outiét”) szűkületének, előrehaladott esetekben obstrukciójának típusos képét hozzák létre, amely azonban felléphet az ismeretlen eredetű, idiopathiás hypertrophiás pylorus stenosis következtében is. Ennek kóroktani eredetére vonatkozóan csak hipotéziseink vannak, amelyek közül legelfogadhatóbbnak a következők látszanak:

• A gyermekkori hypertrophiás pylorusstenosis perzisztenciája. Számos morfológiai megfigyelés, gyer­mekkori esetek követése során nyert tapasztalatok és genetikai tényezők felfedezése szól e lehetőség mellett.
• A hosszú ideig fennálló, funkcionális – reflektorikus -pylorospazmus az izom hipertrófiájához vezethet.
• A tartósan fennálló hypergastrinaemia szerepét igye­keztek bizonyítani a kórkép kifejlődésében, de az ilyen irányú bizonyítékok rendkívül hiányosak.

A Chagas-betegség analógiájára felmerült a pylorus myentericus ganglionsejtjeinek organikus vagy funkcionális zavara.

A klinikai kép attól is függ, hogy a panaszok milyen életkorban jelentkeznek:

• A betegek egy kisebb csoportjában az epigastrialis diszkomfort és a gyakori hányás fennállhat a gyer­mekkortól kezdődően. Ezek valószínűleg azok az eny­hébb esetek, amelyeket a gyermekkorban nem, vagy nem pontosan kórisméztek.
• A korai felnőttkorban kezdődő, lassú lefolyású kórké­pet szintén enyhe, lassan progrediáló, hasonló tünetek (diszpepsziás panaszok, hányás) jellemzik.
• Középkorú vagy idősebb emberekben (inkább férfi­akban) jelentkezik a hypertrophiás pylorus stenosis gyors, progresszív, sok tekintetben a fekélybetegség­hez hasonlító formája. Itt jellemző az emocionális instabilitás, a fokozatosan súlyosbodó, organikus diszpepsziára emlékeztető panaszok (korai teltségérzés, émelygés, hányinger, hányás) és a súlyvesztés. A kísérő stasis és nyálkahártya-károsodás miatt gasztrointeszti­nális vérzés is felléphet.

A diagnózist a radiológiai vizsgálat és az endoszkópia biztosítja. A pyloruscsatorna megnyúlása és szűkülete a hosszanti, párhuzamos nyálkahártyaredők jelenlétével a szűkült szegmentben, típusos röntgenjele a betegségnek. Gasztroszkópia során az uterus cervixéhez hasonló, rugal­mas bedomborodó, nehezen nyíló pylorusképletet látunk. Mindkét vizsgálatot komplikálhatja a gyomor ürülési za­vara és a következményes stasis, ez azonban korántsem olyan gyakori, mint organikus pylorus stenosis eseteiben. Ebből fakadóan az elkülönítő diagnosztikának is legfonto­sabb feladata a pylorusszűkületet okozó szervi elváltozá­sok (fekély, submucosus tumor, carcinoma) kizárása.

A terápia legtöbbször sebészi, de enyhe esetekben megpróbálkozhatunk gyógyszeres kezeléssel is. A klasszikus simaizom-görcsoldók hatástalanok. Hypertrophiás pylorus stenosis gyermekkori formája. Ismeretére azért van szükségünk a felnőttgyógyászat­ban is, mert egyes esetei áthúzódhatnak a felnőttkorra, etiológiai és patogenetikai magyarázatot adva a kórkép jelentkezésére.

A gyermekkori formánál nyilvánvalóan kizárhatók a másodlagos okok, itt az etiológiában

• genetikus faktorok
• a gastrinháztartás intrauterin vagy perinatális zavara
• esetleg gyógyszerindukció szerepelhet

A következményes klinikai tünetek (hányás, dehidráció, malnutríció és az esetek nagy többségében jól tapintható epigastrialis ovális „tumor”), kiegészítve ra­diológiai vizsgálattal a diagnózist – egyes atípusos meg­jelenési formáktól eltekintve – általában könnyűvé teszik. A megoldás sebészi: pyloromyotomia. Tudnunk kell, hogy az effektív műtéti megoldás után a felnőttkorban gyakoribbak ugyan – az elsősorban funkcionális jellegű – emésztőszervi panaszok, de az organikus elváltozások (fekély, daganat) prevalenciája nem különbözik az átla­gos népességétől.

Pylorus nyálkahártya prolapszus

A gyomornyálkahártyának a pyloruson keresztül a du­odenum bulbusába történő invaginációja az esetek többségében inkább zavaró radiológiai tünet, mint ön­állóan értékelhető kórkép. Mégis, gyakorlati diagnoszti­kai szempontokból meg kell különböztetnünk a primer formát, amikor a jelenségen kívül más kísérő betegséget nem találunk, és a komplex változatot (ez a gyakoribb), amelynél a nyálkahártya-prolapszust más szervi megbetegedés (idült gyulladás, pangásos gastropathia, mali­gnus vagy leukémiás infiltrado, esetleg aberráns szövetek jelenléte) magyarázza.

Létrejöttében az individuálisan tágabb pyloruskimenet és a lazább antrális szöveti szer­kezet játszhat szerepet. Ritkán, elsősorban középkorú férfiakban találkozunk a primer prolapszussal, amelynek klinikai tünetei nem specifikusak: epigastrialis fájdalom, postprandialis teltségérzés, puffadás, esetleg hányinger és hányás. Kórismézésében a radiológiai vizsgálat perdöntő, fel kell ismerni, hogy a látott elváltozás igen gyakran csak jelentéktelen melléklelet, de ugyanakkor szigorúan el kell különíteni a bulbus térfoglaló folyamataitól, a gyomorból esetleg prolabált, mozgékony, hosszú nyelű polypusoktól.

Az endoszkópia inkább ebben a viszonylatban (organi­kus elváltozások felfedése) nyújt segítséget, óvakodnunk kell az incidentálisan megfigyelhető nyálkahártya-prolapszus kórjelző voltának kinyilvánításától. Ha – extrém ritka esetekben – az invaginali nyálkahártya strangulálódik, és inkarceraciót vagy vérzést okoz, a megoldás nyil­vánvalón csak sebészi lehet. Egyébként – ha egyáltalán indokoltnak látszik a kezelés – a legkonzervatívabb mód­szerek ajánlhatóak.

Akut gyomordilatáció

A gyomor heveny kitágulása, akut atoniája egy jól kö­rülírt, hemodinamikai károsodásokkal és súlyos anyagcsere-zavarral járó heveny állapot, amelyet szigorúan el kell különítenünk a gyomor lassan progrediáló hipomotil ürülési zavaraitól. A differenciálás szükségességét azért kell különösen hangsúlyoznunk, mert mindkét kórforma előfordulhat diabéteszes betegekben: az akut dilatáció az acidózisos anyagcserezavar súlyos szövődménye lehet, a neuropátián alapuló, lelassult gyomorürülés változa­tos súlyosságú formái pedig csak ritkán érik el a „gast­roparesis” fokát, kezelésük is más megközelítést igényel.

Okok: hasi műtétek, traumák

Nem is a diabéteszes acidózis a leggyakoribb etiológiai oka az akut gyomordilatációnak: az esetek többsége nagy hasi műtétek, illetve traumák után jelentkezik. Az aorta és az arteria mesenterica superior oszlási szögének be­szűkülése és a duodenum következményes kompresszi­ója lehet az egyik patogenetikai oka a tünetcsoport fel­lépésének, főleg lesoványodott betegekben (hadifoglyok, anorexia nervosa, gipszágyban fekvő vagy egésztestfűzőt viselő gerincsérültek), akik pszichogén okokból extrém, vagy akár a megszokottól eltérő, „normális” mennyiségű ételt vagy folyadékot fogyasztanak.

Kórfolyamat

A kórfolyamat patofiziológiai kiindulási pontja nem teljesen ismert: felvetik az anesztézia, levegőnyelés, reflexes mechanizmusok, másodlagos duodenum kompresszió szerepét. Több in­formációnk van a kórtani következményekről: a kitágult gyomor komprimálja a vena cava inferiort, ez a portalis vénás nyomás emelkedéséhez, hypoxiához, metabolikus acidózishoz vezet. A folyamatot komplikálja a folyadék­vesztés miatti volumendepléció, és kezeletlen esetekben a végeredmény akár fatális sokkállapot is lehet.

A klinikai megközelítésre jellemző, hogy a heveny gyomortágulás mindig valamilyen súlyos sebészi vagy belgyógyászati háttérállapot szövődményeként jelentke­zik. Az első jel majdnem mindig egy szinte folyamatos, epés-barnás (sohasem feculens!) hányás, amely ritkán véres, pH-ja többnyire neutrális. A fájdalom ritkán erő­teljes, az általános állapotot inkább a tachycardia, oliguria, esetleg csuklás, kezdődő sokktünetek jellemzik. Fizikális vizsgálattal jól észlelhető a fokozódó, aszimmet­rikus, elsősorban a bal hypogastriumban észlelhető hasi kiboltosulás.

Diagnózis

A diagnózist – a fentieken kívül – egy üres hasi röntgenfelvétel igazolja: az extrém tág gyomorban folyadék és levegő nagy mennyiségének rétegződése fi­gyelhető meg. A legfontosabb az elkülönítés az azonnali beavatkozást igénylő magas ileusoktól (bélhangok, nem feculens hányás) és a peritonitisszel járó hasi katasztró­fáktól (défense hiánya!). A kezelés ugyanis – lehetőség szerint – nem sebészi.

Elsősorban a megelőzés a lényeges (műtétek és traumák után nazogasztrikus leszívás, dia­béteszes anyagcserezavar rendezése). Ha a már kialakult akut gyomordilatációt sikerül időben kórisméznünk, jó esélyünk van a kórkép belgyógyászati megoldására. Megfelelő sokkellenes terápia (volumenpótlás, sav-bázis egyensúly) és a gyomor gyors és tartós evakuációja után motilitást fokozó szerek adása hasznos lehet. Sajnos a mortalitás még mindig magas.

Gyomorvolvulus

A gyomor volvulusa (vagy torziója) a gyomor 180°-ot meghaladó vagy az obstrukció kialakulásához elegendő mértékű rotációját jelenti. A ritka, többnyire akut hasi ka­tasztrófát okozó kórkép az esetek egyharmadában a mesenterioaxialis tengely, kétharmadában pedig a longitudi­nális (cardiopyloricus) tengelykörüli megcsavarodás miatt jön létre.

Oka a legtöbb esetben másodlagos: felnőttekben legtöbbször a rekesz paraoesophagealis vagy szerzett (traumás) defektusain keresztül herniálódik a gyomor a me­llüregbe, és így alakul ki a torzió. Gyermekkorban ugyan­ezen folyamat oka a rekesz congenitalis defektusa lehet. Az esetek mintegy 30%-ában (primer forma) az egyébként is mobilis gyomor minden organikus vagy előre jelezhető ok nélkül csavarodik meg tengelye körül.

A klinikai tünetek közül legjellemzőbb a hirtelen fel­lépő és heves epigastrialis és mellkasi, a nyakba, a hátba és a vállakba kisugárzó, nehézlégzéssel kísért fájdalom. Improduktív hányás már korán jelentkezik, nazogaszt­rikus szonda levezetése szinte lehetetlen. Ezek a tünetek már biztosítják is üres hasi röntgenfelvétellel igazolva a diagnózist, az akut myocardialis infarctustól való elkü­lönítés viszont alapvetően szükséges. Intermittáló, nem komplett epizódok szerepelhetnek a volvulus „idült” for­májában, ezek felismerése legtöbbször csak véletlensze­rű. A kezelés – urgensen vagy elektíve – mindenképpen sebészi.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.