• akut pancreatitis
• krónikus pancreatitis
• rák

A krónikus pancreatitis szövődményei

Pszeudociszták

Kisebb-nagyobb pszeudociszták az esetek 25-30%-ában fejlődnek ki, főleg alkoholos pancreatitisben. Krónikus pancreatitisben viszonylag gyakran a vezeték rupturája vezet retenciós pszeudocisztához, de gyakori a posztnekrotikus eredetű ciszta is. A pszeudociszta addig növekszik, míg a környezet nyomása egyensúlyba kerül a szekréciós nyomással. Obstruktív jellegű vezetékeltérés társulása miatt az intraductalis nyomás is emelkedett, ezért krónikus pancreatitisben a spontán gyógyulásra ritkán lehet számítani, de tünetmentes, 5 cm-nél kisebb átmérőjű pszeudocisztáknál érdemes várakozni papillatágítók és jejunalis táplálás, esetleg szomatosztatin alkalmazása mellett.

Az extrapancreaticus posztnekrotikus pszeudociszták nagyok, az intrapancreaticus elhelyezkedésű retenciós feji ciszták kisebbek. 5-6 cm-nél nagyobb átmérőjű, 4 hétnél idősebb és tüneteket okozó pszeudocisztákat érdemes kezelni, mert a szövődmények később halmozódhatnak. A fájdalom a legjellegzetesebb tünet, de fájdalom nélkül is kifejlődhet egészen nagy pszeudociszta is, főleg „kihűlt” pancreatitisben. A fertőzéses szövődmények ritkábbak, a rupturák, fisztulák gyakoribbak, mint akut pancreatitisben. A feji ciszták epeút- vagy duodenumszűkületet okozhatnak.

Az UH kiválóan alkalmas a krónikus pszeudociszta diagnosztizálására, de a CT vagy MRI jobb a kis ciszták, a vezetékeltérések, a parenchyma és a cisztafal megítélésére.

A krónikus pszeudociszták kezelésére a perkután drenázs kevéssé alkalmas, mert a fokozott nyomás miatt gyakori a fisztulaképződés vagy kiújulás. Az endoszkópos szájaztatás bevált, a sebészeti módszerekkel egyenértékű. A fővezeték izolált stenosisához társuló retenciós pszeudocisztánál transpapillaris technikát, a posztnekrotikus, nagy pszeudocisztáknál transgastricus, illetve transduodenalis módszert érdemes alkalmazni.

Endoszkópos UH a transmuralis cisztaszájaztatást megkönnyíti, de a perkután mintavétel és cisztográfia a nagy munkacsatornájú duodenoszkóppal történő dekompressziót is biztonságossá teszi, és az előzetes mintavétel hasznos lehet a cisztózus neoplazmáktól való elkülönítésben. A gyógyulás után előfordul újabb pszeudociszta-képződés ugyanott vagy egy másik helyen, főleg alkoholistáknál (18 %). Lehetséges, hogy a pszeudociszta zsugorodása, hegesedése obstruktív komponenst jelent a kifolyás útjában, de a második pszeudociszta keletkezhet a fejben is distalis cystogastrostomia után és diétahibát követően. Az MRCP a legalkalmasabb a vezetékeltérések és a pszeudociszta gyógyulásának követésére.

Epeút stenosis

A distalis choledochus szűkülete kisebb-nagyobb mértékben az esetek 40-50%-ában jelentkezik krónikus pancreatitisben. Akut recidívák kapcsán 5-10 napig tar-tó, átmeneti sárgaság kísérheti a fájdalmas időszakokat, mert a fibrotikus pancreas további ödémás duzzanata a meglévő enyhe szűkületet súlyosbítja. Ilyenkor diétás kezelés, esetleg 1-2 hetes jejunalis táplálás, láz, cholangitis társulása esetén antibiotikum adása megoldja a problémát. A krónikus pancreatitises betegek 5-10%-ában a sárgaság tartós, amit a fejben lévő meszesedés és fibrózis, esetleg pszeudociszta okozhat.

A choledochus elzáródása az epeúti nyomásemelkedés, cholangitis miatt a fájdalom fokozódásában is szerepet játszik, bár a pancreasfej gyulladása miatti jobb bordaív alatti fájdalom alig különíthető el a májtáji érzékenységtől. A sárgaság és cholangitis kettős teflondrénnel és nasobiliaris lavage + antibiotikum (ciprofloxacin) alkalmazásával gyorsan rendeződik.

A szűkület végleges feltágításához a kettős drént 1-1,5 évig a choledochusban kell hagyni, és közben a dohányzást és alkoholfogyasztást véglegesen meg kell szüntetni ahhoz, hogy definitív sikert érjünk el. Recidiváló cholangitis esetén a choleciszta eltávolítására is szükség lehet, ilyenkor valószínűleg choledochojejunostomiát is ajánlatos végezni a végleges jó eredmény érdekében. Az öntáguló fémstent krónikus pancreatitisben nem vált be, még a bevont drén is tovább ingerli a pancreasfej gyulladásos folyamatát idegentest-reakcióval.

Duodenumszűkület

Ez a komplikáció 4-5%-ban jelentkezik krónikus pancreatitisben, leggyakrabban pszeudociszta-képződés súlyosbítja a pancreasfej ödémás duzzanatát, máskor a recidiváló pancreatitis nekrózissal vagy csak a súlyos fibrózis és a Brunner-mirigy-hyperplasia eredményezi a gyomorürülés zavarát. Recidíva esetén jejunalis táplálás, pszeudociszta társulásakor endoszkópos vagy sebészi szájaztatás jön szóba, de a fejben lévő meszes, fibrotikus góc reszekciója végleges megoldást hozhat.

Lépvénathrombosis

A véna lienalis anatómiai helyzete miatt krónikus pancreatitisben gyakran beszűkül, deformálódik. Az esetek 4%-ában thrombosis is létrejöhet. Helyi nekrózis vagy pszeudociszták nyomása áll a folyamat hátterében. Az UH- és Doppler-vizsgálat alkalmas a diagnózis felállítására. A lép megnagyobbodása lehet fájdalmas, de a fájdalmatlan varixképződés, ami a nyelőcsövet megkíméli, és a gyomorban, esetleg a duodenum környékén okoz értágulatot, még jellemzőbb lehet. Splenectomia az ajánlott megoldás, de konzervatív kezeléssel (heparin) és hosszabb megfigyeléssel érdemes próbálkozni, mert az akut recidíva lezajlása után bekövetkezhet a rekanalizálódás.

Pancreasfistula

Krónikus pancreatitisben fisztula leggyakrabban pszeudociszták perkután drenázsa és sebészi beavatkozások után keletkezik. Ritkábban (2-3%) akut pancreatitises recidívában vezetéksérülésből vagy pszeudociszta spontán megrepedéséből származik. A külső fisztula könnyen felismerhető a típusosán kimart fisztulanyílásról, a nagy volumenű, tiszta folyadékról, amely rendkívül magas amilázaktivitást mutat. Fisztulográfiával ábrázolhatjuk a járatot és kapcsolatát a pancreasvezetékkel.

A pszeudociszták azonban utat törhetnek a mellkasba, a mediastinumba is, ilyenkor a belső fisztula igazolásához mellkaspunkció, illetve ERCP vezethet. A pleuralis folyadék amilázszintje legalább 3-5-ször magasabb, mint a szérumban, de rendkívül magas értékek is előfordúlhatnak. Enyhe amilázemelkedést a pancreatitishez társuló mellkasi folyadékgyülem is okozhat.

1-2 hetes jejunalis táplálás és szomatosztatinkezelés hatásos lehet. Eredménytelenség esetén pancreas drenázzsal érdemes próbálkozni. Pleuralis fistula esetén a mellkas folyamatos szívásáról is gondoskodni kell. Az esetek 35%-ában sebészi megoldásra szorulunk.

Pancreaseredetű ascites

Krónikus pancreatitisben az ascites inkább portalis eredetű, csak ritkán, az esetek 1%-ában van szó pancreatogen ascitesről. A differenciáldiagnózist az ascitesfolyadék amiláztartalma biztosítja, amely 5-10-szer magasabb, mint a szérumé. A betegek 60%-ának pszeudocisztája is van, ennek kimutatása azonban gyakran csak az ascites gyógyulása után lehetséges.

Krónikus pancreatitisben gyakran a retenciós pszeudociszta megrepedése eredményezi a pancreatogen ascitest, legtöbbször a vezetékkel való kapcsolat is igazolható, így a konzervatív kezelés sikerével csak az esetek harmadában-felében számolhatunk. A leghatásosabb a jejunalis táplálás és a szomatosztatinkezelés kombinációja. Nem csökkenő ascitesképződés esetén ERCP és pancreasdrenázs ajánlott. Sikertelenség esetén reszekció jön szóba.

Egyéb szövődmények

Az alkoholfogyasztás és dohányzás a pancreas károsítása mellett cardiovascularis, máj és egyéb szervek megbetegedését is eredményezheti, sőt 3-5%-ban pancreastumort és extrapancreaticus rákot is okozhat. Így a krónikus pancreatitis halálozása 10-20 év alatt eléri a 30-35%-ot. Ennek egyötöde származik közvetlenül a pancreasból, a többiért cardiovascularis kórképek, máj cirrhosis és extrapancreaticus daganatok tehetők felelőssé.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.