• betegség
• fájdalom
• szív

Tartós szívtáji fájdalom: artalgia, pericarditis, carditis

Tartósak lehetnek, de korántsem okoz zák a beteg súlyos állapotát az ideges ere detű szívtáji fájdalmak, amelyeket már tárgyaltuk.

A status anginosus, a szívinfarktus súlyos fájdalma órákig, esetleg napokon át tarthat. E fájdalom felismerését és elkülönítését egyéb fájdalmaktól az előzőkben     szintén jellemeztünk. Itt még egyszer csak annyit említünk meg, hogy ezek rendszerint szúró, égő jellegű fájdalmak, amelyek nem a sternum mögé, hanem határozottan a baloldalra, a szívtájra, helyesebben a szívcsúcslökés területére terjednek. Jellemző, hogy a beteg az ilyen fájdalmak területét egy ujjal is meg tudja jelölni. A megjelölt területre gyakorolt nyomás vagy egyszerűen ennek a területnek az érintése is fájdalmat vált ki.

Gyakran szoktuk azzal nyugtatni betegeinket, hogy a komoly szívbetegségek nem járnak fájdalommal. Ez természetesen nem áll a koszorúérbetegségekre, de a szívnek és az ereknek néhány biztosan organikus megbetegedése okozhat különböző jellegű szívtáji vagy sternumtáji fájdalmat, így az aortalgiának nevezett fájdalom rendszerint az aorta megbetegedésének következménye. Súlyos fájdalmat okozhat a pericarditis bizonyos formája. Az ideges eredetű szívfájdalmakra emlékeztető panaszokkal járhatnak a carditisék különböző formái, és bizonyos esetekben, főleg nagy szívdilatatióban, a vitiumók is fájdalmas érzést okozhatnak.

Aortalgia

WENKEBACH minden anginás fájdalmat a koszorúerek vagy az aorta feszülésére vezetett vissza. Kísérletében valóban kiváltható a fájdalom az erek adventitiájának izgatása révén. Az adventitiában kimutattak érzőidegvégződéseket.

Ezeknek az idegvégződéseknek az izgalmából származó tartós, nem túl erős, inkább a sternum felső részére terjedő fájdalom minden olyan kóros állapotban előfordul, amely az aorta falának megbetegedésével, az aorta kitágulásával jár. Elsősorban lueses mesaortitisben és az aorta arteriosclerosisos tágulatában szenvedő beteg panaszkodik égető, tompa sajgó érzésről, mely megerőltetés, izgalom után fokozódik, és néha az angina pectoris fájdalmával azonos módon a nyakba és a bal karba sugárzik. Ezt az aortalgiát a coronaria eredetű fájdalomtól elsősorban tartama különíti el – néha hónapokon át vagy még tovább egyenletesen tart -, a szorongás, szorítás érzésének hiánya, a nitroglicerin hatástalansága, az aorta tágulatának röntgenológiai vagy az aortitis fizikális vizsgálata útján lehetséges kimutatása.

A fájdalom bizonyos tartam után meg is szűnhet, amikor az aortát megbetegítő folyamat elpusztítja az érzőidegvégződéseket. Lehetséges természetesen, hogy az aortafal bántalmát okozó betegség a coronariák beszájadzását is szűkíti, és ilyenkor az aortalgiához valódi anginás rohamok csatlakoznak.

Feltűnő, hogy hatalmas aortaanaeurysmák általában nem okoznak fájdalmat. Ennek magyarázata az lehet, hogy az aortafal igen lassú, fokozatos elvékonyodása és tágulása nem jár az adventitia idegvégződéseinek izgalmával. Az aortaanaeurysmában néha mégis észlelhető mellkasi fájdalom mozgáskor, köhögéskor, mély légzéskor, esetleg nyeléskor fokozódik. Lehet, hogy ez a fájdalom inkább a szomszédos szervek nyomásából származik.

Az aorgia okának felismerése

Az aortalgiát okozó syphilises vagy arteriosclerosisos aortitis vagy aortatágulat felismerése elsősorban a komplementkötési vagy más reakció és a tágulat helye és jellege alapján lehetséges. Típusos anginás fájdalmak inkább lueses eredet mellett szólnak, mert ebben az esetben szűkül leginkább a coronaria szájadék. Általában inkább a lueses aortitis járt aortalgiával. Az aortitis az aorta hallgatózási helye felett hallható systoles zörej, valamint az aorta II. hangjának zengzetesen dobbanó jellege, és az esetleg felismerhető röntgenárnyék alapján diagnosztizálható.

E jelek természetesen az aortafal arteriosclerosisában is megtalálhatók. Az arteriosclerosisos aorta inkább elongált, mint kiszélesedett, és az aortagomb a röntgenképen a bal sternoclavicularis ízület felé növekszik. Egyenletes tágulat arteriosclerosisra, egyes részek – főleg az ascendens – izolált tágulata inkább luesre jellemző. Finomabb röntgenológiai különbségek ismerete röntgenológus szakorvosra tartozik.

Pericarditis

Az akut pericarditis is súlyos szívtáji fájdalmakat okozhat, ha pleuropericarditis formájában jelenik meg. Ez a praecordialis fájdalom állandó, légzéskor fokozódik és néha rohamszerű erősödéssel angina pectorisra emlékeztet. Szúró, hasító jellegű fájdalom, leginkább azonban tompa nyomás, mely a pericarditisre jellemző fizikális jelek – elsősorban a pericardialis dörzsölő zörejek alapján – könnyen felismerhető. A fájdalmat okozó pericarditis – és így maga a fájdalom is – akutan kezdődik, lázzal jár és súlyos általános tünetekkel.

A pericardium érzéstelen, legfeljebb a fali pericardium alsó részén lehet érzőidegvégződéseket kimutatni. A pericarditisben mutatkozó fájdalom így leginkább a pleura fájdalmából származik, de lehet, hogy keletkezésében szerepet játszik más, szomszédos szövetek érzőidegvégződéseinek izgalma is. Gyakran tapasztaljuk, hogy a pericarditis fájdalma köhögésre, légzésre, nyelésre, a törzs mozgatására fokozódik.

A fájdalom útja

A fájdalom a sternum tájáról lefelé az epigastriumba, felfelé a bal vállba, esetleg a karba sugárzik. Ha hirtelen kezdődik, szívinfarktus gyanúját keltheti, bár sohasem olyan mértékű, hogy csillapítására komolyabb injekciós készítményhez vagy esetleg morfinhoz kellene nyúlnunk. Az összetévesztés lehetőségét fokozza, hogy szívinfarktusban is hallhatunk pericardialis dörzszörejt, mely a pericarditis epistenocardiaca jele. Ez utóbbi esetben azonban dominálnak a szívinfarktus tünetei és a pericarditis csak viszonylag rövid ideig észlelhető. Az EKG alapján is nyilvánvaló a különbség.

Az ericarditis diagnózissal járó fájdalmak

A pericarditis diagnózisát lázzal járó szívtáji fájdalomban a nehézlégzés, a tachycardia, a vénás pangás, a pericardialis dörzszörej és a szív jellemző konfigurációja, esetleg pulsus paradoxus teszi lehetővé, az említett EKG-jeleken kívül. Ha a pericardialis űrben folyadék halmozódik fel, a fájdalom veszít intenzitásából, és ilyenkor csupán tompa nyomás, nehézségérzés marad vissza. Ez a fajta fájdalmasság szokta jellemezni az egyébként legtöbbször fájdalmatlan pericarditis tuberculosát, melyben az exsudatum gyakran haemorrhagiás. A gyógyíthatóság miatt ilyen pericarditisben helyes pericardialis punkció végzése. A betegség tünetszegényen, lassan kezdődik és nemegyszer csak a constrictiv pericarditis stádiumában tűnik fel.

Nincs biztos etiológiája az akut benignus pericarditisnek, mely leginkább vírusinfekciónak tűnik, okozója Coxsackie vagy ECHO-vírus. E betegséget néha felső légúti infekció előzi meg, melynek lezajlása után nagy fájdalommal, hirtelen alakul ki a pericarditis lázzal, leucocytosissal, gyorsult süllyedéssel, dörzsöléssel. Minthogy a szérumban enzimek is felszaporodnak, igen könnyű az összetévesztés szívinfarktussal. Néha sokktünetek is megjelennek, máskor pleurális exsudatum is keletkezik, esetleg ritmuszavar.

Pericarditis röntgenképe

A folyamat azonban jóindulatú, önmagától gyógyul, de recidivara hajlamos. Ha exsudatum alakul ki a pericardiumban, a szív jellegzetes módon megnagyobbodik, és ugyanakkor eltűnik a zörej. Az EKG -jeleket gyakorlott vizsgáló el tudja különíteni a szívinfarktus EKG-jeleitől, de ezek hamarosan eltűnnek. Az egész folyamat megismétlődhet hetek vagy hónapok múlva. Ilyenkor azonban újabb infarktusra vagy Dressler-szindrómára szoktak gondolni.

A Dressler-szindróma

A Dresslerszindróma pleuropericardialis fájdalmakkal, vagy azok nélkül, tartós vagy rekurráló lázzal, pericardialis dörzszörejjel járó postinfarktusos állapot, melyet a myocardium necrosisához csatlakozó autoimmunfolyamat eredményének tartanak. A jelenségek az infarktus után 2-6 héttel indulnak meg és kortikoszteroidokkal jól befolyásolhatók. A klinikai kép az akut benignus pericarditis és a szívműtétek után észlelt postcardiotomiás pericarditis képével azonos. Minthogy pleuritisszel, sőt pneumonitisszei is együtt járhat, az elkülönítő diagnózisban nehézséget okozhat addig, amíg a Dresslerszindróma lehetőségére nem gondolunk.

Carditis

A szívizom és a szívbelhártya gyulladásos betegségeiben alig beszélhetünk szívtáji fájdalomról. Az az érzés, amelyről a carditises betegek panaszkodhatnak, megfelel az ideges szívpanasz érzésének, és éppen ezért gyakran igen nehéz ideges egyének szívpanaszainak, hyperthyreosisos betegek ideges eredetű vagy a tachycardiával összefüggő szívpanaszainak, és a carditises szívpanaszoknak megfelelő elkülönítése.

A carditis elkülönítő diagnózisának tárgyalására nem a szívtáji panaszok fejezete látszik legalkalmasabbnak, de a tachycardia vagy a lázas betegségek körében sem kaphat e fontos kórkép alkalmasabb helyet. Annak tudatában tehát, hogy tárgyalási módunk kényszeredettnek tartható, jobb megoldás híján mégis itt tekintjük át a carditisre vonatkozó tudnivalókat is.

A carditises beteg panaszai

A carditises beteg panasza tompa nyomásérzés a szívtájon vagy a sternum mögött. Ez az érzés nem mindig választható el attól a kényelmetlen és gyakran nem pontosan definiálható, szorongással kapcsolatos érzéstől, melyet a palpitatio, a tachycardia okoz. Ha a szívhangokban változást észlelünk, zörej jelenik meg, tűnik el vagy erősödik, ha EKG eltérést találunk, mely változik, ha a süllyedés gyorsult vagy leucocytosis mutatkozik, mozgásra tachycardiát figyelhetünk meg, ha ritmuszavart észlelünk, könnyen felállíthatjuk a carditis diagnózisát, különösen, ha mindezek a panaszok és tünetek például tonsillitishez vagy légúti fertőzéshez csatlakoznak vagy valamely lázas, fertőző betegség kapcsán jelennek meg.

Igen sok beteget látunk azonban – ezek között túlnyomórészt fiatal nőbetegeket – akik betegnek érzik magukat, gyorsan kifáradnak, kimerülnek, szívdobogásról, szívtáji fájdalomról panaszkodnak, subfebrilisek, tachycardiásak, szemük csillog, könnyen izzadnak. Vizsgálatukkor kiderül, hogy szívük nem nagyobb, esetleg systoles zörej hallható minden szájadék felett, a pulmonalis második hangja is kissé ékeltebb lehet. A keringés funkcionálisan ép, az EKG-n enyhe myocardialis bántalom jelei láthatók anélkül, hogy hetek vagy akár hónapok alatt változást észlelhetnénk. A vérsejtsüllyedés nem gyorsult, a vérkép normális, legfeljebb mérsékelt anaemiát találunk, a vizeletben fehérje nincs, az urobilinogen nem gyorsult, a hőemelkedést amidazofen nem befolyásolja, barbiturát vagy ópium hatására azonban gyakran csökken vagy megszűnik.

A hyperthyreosis diagnózissal kezelt betegek

Ezeket a betegeket hyperthyreosis diagnózissal vagy feltételezett carditis miatt kezelik hoszszasan. Az utóbbi diagnózis alapján esetleg tonsillectomiát végeztetnek, gyanús fogakat távolítanak el anélkül, hogy az állapot lényegesen változnék. A neurovegetatív dystonia vagy a neurocirculatorius asthenia diagnózist részben e megjelölések határozatlan és ki nem elégítő volta, részben azonban a nem teljesen ép elektrokardiogram miatt nem merik alkalmazni.

E betegek egy részének panaszai és tünetei valóban funkcionálisak. Pszichoterápiás eljárások, a beteg figyelmének elterelése, a betegek megnyugtatása, pihenés, környezetváltozás panaszmentességet és gyógyulást eredményez. Ha a hyperthyreosis tünetei dominálnak vagy a szérum thyroxintartalma, a pajzsmirigy jódraktározása nő, a Hamolskypróba pozitív vagy a szérum tartalma növekedett, e diagnózis mellett kell döntenünk.

Megelőző kezelés

Ilyenkor a megfelelő kezelés lehet eredményes, olyan körülmények között pedig, amelyek a laboratóriumi vizsgálatot nem teszik lehetségessé, az alkalmazott bétablokkoló és Metothyrin gyógyító hatása biztosíthatja a diagnózist. A carditis kizárását néha csak hosszabb megfigyelés, a beteg ismételt vizsgálata bizonyos idő elteltével, teszi lehetővé. Ha az EKG változik, a fizikális lelet változik, ha a keringés funkcionális vizsgálata kóros eredményt ad, ha a tachycardia alvás közben is fennáll, normális vérsejtsüllyedés és vérkép esetében is felállíthatjuk a carditis diagnózisát.

A hyperkinetikus-szindróma

Elhúzódó carditisszel, hyperthyreosissal, de neurotikus szívpanaszokkal is összetéveszthető a funkcionális keringési zavarnak az a formája, melyet hyperkinetikus-szindróma néven ismerünk. E szindrómára a keringés gyorsulása jellemző, mely a lobelinidő (7 perc alatt) meghatározásával lemérhető. A keringés gyorsulásán kívül a perctérfogat növekedése és a perifériás ellenállás csökkenése jellemző. A perctérfogat és a verőtérfogat is 30-50%-kal nő, terhelésre kevésbé növekszik, mint egészségeseken. A tünetek az adrenerg bétareceptorok túlérzékenységével magyarázhatók. Valamennyi tünet megtalálható arteriovenosus fistulában, hyperthyreosisban, anaemiákban, májcirrhosisban, Pagetkórban, de bizonyos esetekben – általában a 20. és 30. életév közötti nőkön – minden kimutatható organikus betegség nélkül is előfordul, mint essentialis hyperkinesis.

A hyperkinetikus-szindróma tünetei

A tünetek funkcionális szívpanasz jellegűek, szívtáji szúrás, nyomás, sóhajtó típusú nehézlégzés, szívdobogás, fáradékonyság, gyengeség, főfájás, mérsékelten növekedett vérnyomás, a pulzusnyomás növekedése, systolés zörej, főleg a csúcson, extrasystolia, a korhoz képest tágabb és megnyúlt aorta, subfebrilitas e szindróma leggyakoribb tünete. A szindróma diagnózisában értékesíthető a bétareceptor bénítok feltűnő jó hatása.

Ha a beteg carditisre utaló panaszainak idején lényegesen növekedett AST-t találunk, ez természetesen nagymértékben carditis lehetőségét támasztja alá. Arra a nehéz problémára egyébként, melyet az akut carditis, a hyperthyreosis és az ideges szívpanaszok, ezek keretén belül a hyperkinetikus-szindróma elkülönítése ad.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.