• betegség
• fájdalom
• hasnyálmirigy

A pancreas (hasnyálmirigy) betegségei és fájdalmai

A pancreas eredetű fájdalom a köztudat szerint bal oldali fájdalom, mely az epigastriumból bal felé és hátrafelé irányul a deréktájra. Minthogy a pancreas betegségei gyakran társulnak az epehólyag betegségeihez, nem ritka a fájdalom jobb oldali megjelenése, sőt láttunk műtéttel igazolt pancreasfejkarciómát, mely egyedül a jobb bordaív alatt okozott fájdalmat. A pancreas testének és farki részének megbetegedésére – főképp tumorra – elsősorban a deréktáji, háti, kereszttáji, a ganglion caeliacum nyomásával összefüggő fájdalomjellemző, de a pancreastumorok egy része valóban fájdalmatlan, tehát a pancreasfejkarciómára vonatkozó tankönyvi „fájdalmatlan sárgaság” kifejezés bizonyos esetekben valóban jogosult.

A pancreas típusos Headzónája a bal oldali 7-9. háti szegmentum területére esik és a szegmentális hyperaesthesia kimutatása sokat segít a pancreas betegségeinek felismerésében. Az övszerű fájdalom, mely főleg a baloldalra terjed, semmiféle más szerv megbetegedésére nem jellemző, legfeljebb a megfelelő területű herpes zoster adhat okot tévedésre. A fájdalmon kívül a pancreas betegségeire azonban bizonyos egyéb jelenségek és vizsgálati leletek is utalhatnak.

A hasnyálmirigy csupán akkor tapintható, ha jelentékenyen megnagyobbodott: nagy ciszta, pseudociszta, nagy pancreastumor, ritkán indurált krónikus pancreatitises hasnyálmirigy lehet tapintható. Röntgenvizsgálattal is nehezen közelíthető meg a pancreas, ám ma már az angiográfia és a computertomográfia lehetségessé teszi a pancreas megnagyobbodásának megállapítását. Ugyancsak nagy haladást hozott ezirányban az ultraszonográfia.

A nagy pancreasciszta vagy inkább pseudociszta jellemző benyomatot okoz a gyomor kontúrján. Bizonyos mértékig megnövekedett daganat a duodenum megfelelő deformitását, a felső és alsó vízszintes nyombélszakasz széttolódását okozhatja. Néha szplenoportográfiával vagy ritkán kolangiográfiával nyerhetünk a pancreas topográfiai viszonyaira vonatkoztatható adatokat.

Szerencsés esetben szelektív angiográfia, a pancreas bizonyos nagyságán túl a retroperitoneum vizsgálata pl. pneumoretroperitoneum készítése révén, vagy a gyomor levegővel felfúvása vagy esetleg indirekt jelek tekintetbevétele alapján a laparoszkópia szolgáltathat adatokat. Üres felvételen a pancreasban elhelyezkedő kövek vagy a pancreas elmeszesedése ismerhető fel. Mindezeket a vizsgálati módszereket kiszorították a pancreas vizsgálatának modern eszközei: a szcintigráfia, de elsősorban az endoszkópos retrográd pankreatográfia, az ultraszonográfia és a computertomográfia.

A szcintigráfiás vizsgálat

A szcintigráfiás vizsgálatot 75 Seleniummal jelzett metioninnal végzik. Megbízhatósága sajnos nem nagy, csak 2-3 cm átmérőjűnél nanagyobb hideg vagy forró területek kimutatására alkalmas. Segítségével nagy tumorok jól felismerhetők.

A mindennapi gyakorlatban a páncreas funkcionális vizsgálata egyre inkább háttérbe szorul és a diagnosztika legnagyobb mértékben felhasznált módszere ma – ott, ahol computertomográfia végzésére még nincs mód – az ultraszonográfia és az ERCP-vizsgálat. Az ultraszonográfia segítségével a páncreas cisztái jól felismerhetők, ezért az ERCP elvégzése előtt az ultraszonográfiás vizsgálatkötelező, minthogy pancreaspseudocisztában az ERCP kontraindikált. A páncreas nagysága, kontúrjának egyenetlensége is megítélhető szonográfiás vizsgálattal.

Az ERCP a páncreas vezetékének és elágazásainak tágulatáról, szűkületéről, akadályairól ad felvilágosítást és így a páncreas daganatainak diagnózisában éppúgy felhasználható, mint a krónikus pancreatitis diagnózisában. A kettő elkülönítése sajnos nem mindig sikerül. A vezeték szűkületének és tágulatának váltakozása inkább krónikus pancreatitis, a vezeték elzáródása inkább tumor mellett szól.

Különösen érzékeny nyomásra a páncreas területe, tehát főleg a gyomor tájéka. Jellemző a megbetegedésre a szérum és a vizelet amiláz tartalmának lényeges növekedése. Egyéb pancreasfermentumok mennyisége is növekszik. Jellemző továbbá a vércukor növekedése, esetleg glycosuria megjelenése vagy legalább a csökkent cukortolerancia, vagyis a cukorterhelési görbe diabetoid jellege. Az egész állapotot paralitikus ileus kíséri.

Felhasználható a diagnózisban az a körülmény is, hogy legtöbbször pycnikus, gyakran kövér betegekről van szó, akiknek rosszulléte bőséges étkezéshez, esetleg iváshoz csatlakozik. A has üres átvilágításakor levegőt a szabad hasüregben nem látunk, a belekben esetleg nívóképződés megfigyelhető az ileus következtében. Jellemző lehet a bal rekesz felett látható atelectasiás csík. Nem ritka a kísérő bal oldali pleuritis vagy akár pneumonia sem.

A szérumdiasztáz megszaporodása sajnos nem specifikus, tumorokban, diabeteses kómában, veseelégtelenségben, krónikus májbetegségben, parotitisben is előfordul. Bizonyos esetekben „makroamiláz” szaporodik fel, ilyenkor a szérumban magas amilázértékek találhatók, a vizeletben azonban amiláz nincs.

Vérzéses alakban a has bőrén a köldök körül vagy a has oldalfalán kékesbarnás foltok jelenhetnek meg. Érbénulásos eredetű cyanosisos foltok ugyanitt Halstedféle tünet néven ismeretesek. E jelek egyáltalában nem gyakoriak.

Az akut pancreatitis diagnózisában felhasználható még a hypocalcaemia, hyperlipaemia és a véralvadás megváltozása. A pancreas betegségét bizonyíthatja a parotismirigy duzzanata is. Bekövetkeznek az exsiccosis elektrolitzavarai is és súlyos esetben heveny veseelégtelenség fejlődik ki: pancreatorenalis szindróma. Az EKG-n coronariaelégtelenség jelei tűnhetnek fel, ezek alapján az akut hasi megbetegedés szívinfarktussal is összetéveszthető.

A pancreatolithiasis

Igen súlyos fájdalmakat okozhat a pancreatolithiasis, mely az esetek nagy részében, éppúgy, mint a pancreasmeszesedés, alkoholos eredetű. A fájdalom cholelithiasisos roham formájában mutatkozik, de nem a jobb, hanem a bal bordaív alatt. Ismét meg kell jegyeznünk, hogy bizonyos esetekben a valódi cholelithiasisos roham is okozhat bal oldali fájdalmat, típusos bal oldali kólika esetében azonban – ha nincsen situs inversusról szó – elsősorban pancreaskőre kell gondolnunk. Előfordul cholelithiasis és pancreatolithiasis együtt is.

A pancreas köve – legtöbbször számos kőről van szó – üres röntgenfelvételen meszesedés formájában látható lehet, egyébként ERCP vizsgálattal igazolható. A pancreas meszesedése kő nélkül, mely pl. Franciaországban domináló forma, tartós, néha recidivalo, gyakran alkoholos eredetű krónikus pancreatitis folyománya. Előfordul a pancreas infarktus az is, mely azonban leginkább csak műtéti vagy sectiós lelet. Malignus hypertoniában írták le.

A pancreatitis chronica diagnózisát régebben ritkábban állítottuk fel, ma azonban, a diagnosztikus eszközök fejlődésével ez a diagnózis gyakoribbá vált. Enterocolitis, cholecystopathia, gasztritisz, duodenitis, összenövések bizonytalan diagnózisai mögött gyakran rejtőzik krónikus pancreatitis, mely azonban súlyos, tűrhetetlen fájdalmak okozója is lehet és a pancreasdaganat típusos tüneteit is adhatja. A diagnózisban a pancreas funkcionális vizsgálómódszereinek komoly jelentősége van és a diagnózist nagymértékben támasztja alá az ingerekre egészségesen keletkező pancreasnedvelválasztás, és enzim valamint bikarbonátkiválasztás csökkenése, éppúgy, mint a széklet emésztettségének vizsgálatakor harántcsíkolt izomrostok, zsírcseppek és keményítőszemcsék megjelenése.

Az ultraszonográfia és az ERCP vizsgálat

E vizsgálatok, melyek a májparenchyma állapotáról adnak felvilágosítást, háttérbe szorultak az eszközös vizsgálatok mögött, amelyek a vezetékrendszert tárják elénk. Elterjedt az ultraszonográfia, de elsősorban az ERCP. Ez utóbbi vizsgálattal általában a pancreasvezeték egyenetlenségét, megvastagodásait, kiszélesedését, szűkületét, a szűkületek és kitágulások váltakozását lehet kimutatni. A kivezetőcső kitágulása akadályt jelez, mely a krónikus pancreatitis fenntartó oka és egyben a nagy fájdalmak oka is lehet és műtéttel befolyásolható.

Az ERCP mutathatja ki a pancreas divisumot is, mely ugyancsak előidézője vagy fenntartója lehet a krónikus pancreatitisnek. A krónikus pancreatitisek létrehozásában gyakran szerepel alkoholabusus. Jellemzőnek tartják krónikus pancreatitisben bizonyos pszichés változások kialakulását is. Hasonlót a pancreas tumorában is megfigyeltünk. E pszichés jelenségek hypoglykaemiával is összefügghetnek. Krónikus pancreatitisben a csökkent glukóztolerancia, esetleg diabetes kialakulása kórjelző lehet, hypoglykaemía azonban ritka.

Krónikus pancreatitis mucoviscidosis következménye is lehet. A pancreas fibrosus cirrhosisának felnőttkori esetei is ismeretesek. E lehetőségre akkor gondolunk, ha bronchiectasiára jellemző tüneteket is találunk. Legtöbbször diabetes is kialakul.

A pancreastumor klinikai megjelenési formája egészen más aszerint, hogy a daganat a pancreas fejében vagy testében, illetőleg farki részében helyezkedik el. A pancreasfej karciómája kevéssé okoz fájdalmat, fő tünete a sárgaság, ellenben fő jelensége a bal oldali deréktáji vagy háti, gyakran meghatározatlan területre terjedő hasi fájdalom. Legjellemzőbb a fájdalom megjelenési helyei közül az alsó háti, kereszttáji fájdalom, mely tartós és igen erős, a betegnek tűrhetetlen szenvedést okoz, fájdalomcsillapítókkal alig befolyásolható.

Fekve ez a fájdalom különösen kínzó. Leírtuk, mint az ilyen fájdalomra különösen jellemző adatot, még az ötvenes évek elején, azt a megfigyelésünket, hogy a beteg fekvő helyzetét a fájdalom miatt ülő, és ülve előredőlő helyzetté változtatja, ülő, előrehajló helyzetében könyökére vagy karjára támaszkodik vagy alsó karját a térdére helyezett kemény lapra, táblára helyezi. Ezt a tünetet ma már jól ismerik. A fájdalom a ganglion coeliacum irritatiójából származik; az ülő, előredűlő helyzet mentesíti leginkább a ganglion coeliacumot a nyomástól.

Ha a karcinóma sárgaságot okoz, klinikai felismerése már nem nehéz. Az elzáródásos sárgaságot az epehólyag megnagyobbodása kíséri. A sárgaság nélküli cauda vagy corpuskarcinóma legtöbbször bizonytalan klinikai diagnózis, melyet csupán az eszközös vizsgálatok igazolnak (szonográfia, ERCP, szcintigráfia, angiográfia). Általában a hasnyálmirigy malignus daganatára kell gondolnunk minden olyan 50 éves vagy ennél kevéssel idősebb betegen, akinek bizonytalan, övszerű fájdalmakkal, esetleg bal oldali fájdalmakkal és derékfájással járó testsúlycsökkenése van, étvágytalan és a székletürítés zavaraiban szenved, leginkább obstipatióban, meteorismusos panaszokban. A széklet nagy mennyisége és a zsírszék igen késői tünet és inkább utal krónikus pancreatitisre, mint tumorra.

Nem szabad ezért elejteni a pancreastumor diagnózisának lehetőségét akkor sem, ha a székletben a pancreasenzimek hiányát kémiai vizsgálattal, terheléssel vagy az emésztettség vizsgálatával nem tudjuk kimutatni. A vér cukortartalma is gyakran normális és a vérsejtsüllyedés sem lényegesen gyorsult. Megerősítik azonban diagnózisunkat az ilyenkor is megtalálható psychosisra utaló jelek, az alsó végtagokban mutatkozó, esetleg multiplex vagy visszatérő thrombosis vagy thrombophlebitis, a szérum epefestéktartalmának növekedése, a vércukor mérsékelt növekedése vagy a cukorterhelés növekedésének tolerancia csökkenést jelző lefutása.

A pancreas insularis állományának inzulint, gasztrint, glukagont, esetleg VIPet termelő tumorai általában nem okoznak fájdalmat. Ezek a Zollinger-Ellison-szindróma, a Verner- Morrison-szindróma, spontán hypoglykaemia vagy jellegzetes diabetes képében jelennek meg. A pancreas által elválasztott polipeptid patológiai szerepe még nem tisztázott.

Ritkább klinikai képekben is megjelenhet a pancreas karciómája, mutatkozhat pl. rekurráló akut pancreatitisek formájában is. A diagnózis legfontosabb eszköze ma a retrográd endoszkópos pankreatográfia. Ennek segítségével a vezeték elzáródásából, praestenosisos tágulatából, bizonyos területek telődésének hiányából, deformitásokból lehet tumorra következtetni. Hasonló jó eredménnyel végezhető az angiográfia és a szonográfia is. A vizsgálatokat mindenképpen helyes az ultraszonográfiával kezdeni, mert ezzel a pancreas pseudocisztája feltétlenül felismerhető és az ERCP vizsgálatnak ez a kontraindikációja elesik. A vizsgálatok indikációja sok apró gyanújelből tevődik össze.

Papillastenosis (ERCP)

Ilyenek – még egyszer összefoglalva – a következők: étvágytalanság, testsúlycsökkenés, övszerű vagy bizonytalan hasi vagy bal bordaív alatti és különösen alsó háti fájdalom, meteorismus, székrekedés, máskor hasmenés, nagy mennyiségű széklet, zsírszék, rendellenesség az enzimviszonyokban, a vércukorban, a széklet emésztettségében, hyperbilirubinaemia, a duodenum deformitása stb. Előfordulnak a pancreas metasztázisos daganatai is pl. a májban, a csontokban, melyek előbb fedezhetők fel, mint a primer tumor.

A pancreaskarcinóma és a krónikus pancreatitis elkülönítése

Igen nehéz a pancreaskarcinóma és a krónikus pancreatitis, pancreasfibrosis elkülönítése. Az előbbire akkor gondolunk, ha az általános tumortünetek dominálnak és az anamnézis nem régi. A nagyobb fájdalom inkább szól tumor mellett, de a krónikus pancreatitis is ugyanolyan jellegű tűrhetetlen fájdalmat képes okozni. Nem ad biztos felvilágosítást az ERCP sem, bár az esetek egy részében dönteni lehet. De nem dönt a műtét folyamán a sebész intraoperatív tapintási lelete sem, mert indurált, krónikusan gyulladt pancreas tumor tapintatát utánozhatja.

Ezért – pl. ha a sebész mechanikus icterus miatt végzett műtét folyamán indurált pancreast tapint – a szükséges anastomosis elvégzésén kívül – fontos a pancreasból végzett próbaexcizió. Pancreatitisben hiba volna a még mindig nagy mortalitású rezekció elvégzése, tumorban pedig ez megkísérelhető.

Minthogy a pancreastumor rezekciójának késői eredményei nem jók, a próbaexcizió pedig nemegyszer pseudociszta képződésére vezet, a sebészek nagy része megelégszik a palliatív műtéttel, és ilyenkor csupán a további lefolyás dönti el, hogy krónikus pancreatitisről vagy tumorról vane szó. Több olyan pancreastumornak diagnosztizált esetre emlékszünk, melyben a beteg a cholecystoduodenostomia elvégzése után sok évvel még kitűnő egészségnek örvendett, tehát kétségtelenül krónikus pancreatitisben szenvedett és nem tumorban.

46 éves férfi tűrhetetlen deréktáji fájdalmait kezdetben fizikoterápiás eszközökkel spondylarthrosis diagnózis alapján kezelték. A beteg testsúlya csökkent, időnként hasmenés jelent meg, mélyen tapintva a has bal felébe, fájdalom mutatkozott. Valamennyi elvégzett vizsgálat (enzimek a vérben és a vizeletben, vércukor, gray scale, angiográfia, ERCP) normális leletet adott. Minthogy az általános állapot romlott, a beteg a negatív leletek ellenére műtétre került.

A műtét alkalmával a pancreas testéből kiinduló karcinóma számos mirigymetasztázisa és sok apró májmetasztázisa derült ki, tennivaló nem volt. Ez az eset a klinikai diagnózis jelentőségét emeli ki az eszközös vizsgálatokkal szemben. Igen heves fájdalmakat okozhatnak a pancreas cisztái is, melyek leggyakrabban pseudocsizták. Ultraszonográfiaval jól kimutathatók és a gastrointestinumba szájaztathatók vagy rezekálhatók.

A pancreastályog legtöbbször lezajlott akut pancreatitis következménye, elgenynyedt pseudociszta. A pancreas megbetegedéseire jellemző fájdalmon kívül súlyos állapot, láz, leucocytosis teszi lehetővé a diagnózist. E tünetek megjelenése akut pancreatitis után mindig tályog képződésére gyanús és műtét indikációja. Ha műtét nem történik, a tályog a környezetbe, pl. a gyomorba perforálhat.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.