• betegség
• diagnózis
• gasztrointesztinális vérzés
• tünetek

A heveny gasztrointesztinális vérzés okai

A heveny gasztrointesztinális vérzések lehetséges okai szerteágazóak, az egyes vérzésforrások gyakorisága is nagymértékben különbözik, ezért a lehetőségek ismerete az időben megtörténő, pontos diagnózis majd terápia nélkülözhetetlen feltétele. A heveny gasztrointesztinális vérzések származhatnak a gasztrointesztinális traktus felső és alsó részéről.

A heveny felső gasztrointesztinális vérzések

A heveny felső gasztrointesztinális vérzések mintegy 50%-a gasztroduodenális fekélyből származik. A nyombélfekélyből vérzők többségében melaena, a gyomorfekélyből vérzők nagyobb részében inkább haematemesis a vérzést elsőként jelző klinikai tünet. Friss piros vér hányása aktív vérzésre, míg a kávéalj szerű, emésztett vér megjelenése korábban lezajlott vérzésre utal.

Vérzések megoszlása

Míg régebben a duodenális ulcusból származó vérzés durván a duplája volt a gyomorfekélyből származó vérzésnek, ez a tendencia mára az utóbbi felé tolódott. Ugyancsak változik a vérzés életkor szerinti megoszlása is. Korábban az aktív felnőttkorban volt gyakoribb a vérzés, jelenleg a vérzés gyakorisága az idősebb kor felé tolódik el.

A változások legkézenfekvőbb okai a Helicobacter pylori tömeges eradikációjában, a Helicobacter pylori fertőzés incidenciájának csökkenésében, az aszpirin és NSAID-készítmények alkalmazásának elterjedésében kereshetők.

Egyes irodalmi adatok szerint ugyan a sósav-szekréciógátlók, ezen belül főleg a protonpumpa-inhibitorok (PPI) egyre szélesebb körű alkalmazása miatt az ulcusból származó vérzések prevalenciájának csökkenése prognosztizálható, de a gyakorlatban a fekélyvérzők száma és aránya nem változik, elsősorban a növekvő arányú aszpirin, antikoaguláns és NSAID-terápiás aktivitás miatt.

Fekélyvérzés

A fekélyvérzés súlyosságát és a kórkép prognózisát befolyásoló tényezők közül a hemodinamikai instabilitás, a transzfundált vér mennyisége, a hányadék és a széklet friss vértartalma, az idős életkor és a társbetegségek száma a legfontosabbak a vérző fekély endoszkópos képe mellett.

Az aktívan vérző fekélyek és az endoszkópia során már nem vérző, de ércsonkos fekélyalapú, továbbá a friss trombussal fedett fekélyek endoszkópos vérzéscsillapító kezelést igényelnek. Az endoszkópos beavatkozások ellenére is aktívan vérző fekélyek és az ércsonkkal járó fekélyek vérzése kb. 20%-ban folyamatos, vagy a primer haemostasis elérése után ismét fellép, és sürgős műtétet tesz szükségessé.

A gasztroduodenális fekélyvérzés kb. 30%-ban ismétlődhet az első vérzést követő 1-2 évben, elsősorban a Helicobacter pylori pozitív és az aspirint vagy NSAID-készítményeket szedő betegekben. Sikeres Helicobacter pylori eradikáció után az újabb vérzés kockázata jelentősen csökken (< 5%). A fekélyvérzés után az NSAID-szerek lehetőség szerinti elhagyása javasolt, vagy ha ez nem lehetséges, akkor az egyidejű prolilaktikus PPI-kezelés is jelentősen csökkentheti a vérzés ismétlődésének kockázatát.

Gyomorvarixokból származó vérzés

Az oesophagus-, illetve gyomorvarixokból származó vérzés felelős a heveny vérzések mintegy 10-20%-áért. A varixrupturából származó, rendszerint haematemesissel és melaenával járó masszív vérzés nagy mortalitású (10-20%) kórkép. A varicositasból származó vérzés legtöbbször májcirrhosisban (főleg alkoholos eredetű) szenvedő betegekben lép fel, de a vena portae nyomásának egyéb eredetű fokozódása következében is oesophagealis és ritkábban gastricus varix tágulat alakulhat ki.

A gyomorvarixoknak két alaptípusa különböztethető meg:

• Az oesophagealis varixok folytatásaként kialakuló kis- és nagyhajlati subcardialis varix csoport (GOV1 és GOV2);
• A fundusban vagy antrumban kifejlődő izolált varixok (IGV1 és IGV2). A gastricus varixok akut vérzéseinek mortalitása különösen magas, eléri az 50%-ot.

A portalis hypertensiv gastropathia általában kis volumenű vagy csak okkult vérzést okoz.

A Mallory-Weiss-szindróma, amely a gastrooesophagealis junkcióra lokalizálódó nyálkahártyaszakasz hosszanti berepedése következtében alakul ki, a heveny vérzések 5-10%-áért felelős. Jellemző, hogy ismételt hányás vagy erős öklendezés után jelentkezik a haematemesis, zömmel alkoholista egyénekben és az esetek 80-90%-ában a vérzés spontán szűnik.

Ggyomoreróziókból származó vérzés

A gyomoreróziókból származó vérzés számos okból következhet be, és a vérzések klinikailag is igen eltérő súlyosságúak lehetnek. A régebbi nevezéktan a kiterjedt, diffúzán vérző, gyulladásosnak imponáló endoszkópos kép alapján az elváltozást acut erosiv gastritis névvel illette. Tekintettel arra, hogy a megtévesztő képet nem valódi gyulladás, hanem az eróziók szomszédságában kialakult szöveti reakció adja, a legújabb nómenklatúra ezeket az állapotokat haemorrhagiás gastropathiának hívja.

Leggyakrabban aspirin, NSAID-ek, kemoterápiás szerek, nehézfémsók, kokain, alkoholfogyasztás, ritkábban portalis hypertensio, masszív epés reflux, Menetrier-betegség vezet haemorrhagiás gastropathia és következményes vérzés kialakulásához. Ezen elváltozások ritkán okoznak masszív vérzést.

Haemorrhagiás gyomornyálkahártya-károsodás

Külön entitás a stressz által kiváltott haemorrhagiás gyomornyálkahártya-károsodás (régebbi nevén „stresszfekély”), amely főleg súlyos trauma, nagyobb műtétek, égési sérülés, intracranialis trauma és vérzés, vagy más intenzív kezelést és tartós lélegeztetést igénylő kórképekben alakulhat ki.

Valódi fekély a gyomorban ritkán fejlődik ki, a súlyos vérzés a mucosa mikrocirkulációjának károsodására és a mucosalis pH csökkenésére vezethető vissza. A kórkép halálozása az eróziós vérzések fellépte esetén több mint 50%, elsősorban az alapbetegség súlyossága miatt.

Reflux okozta vérzés

A reflux oesophagitis okozhat ugyan heveny vérzést, azonban a vérzés ritkán súlyos, a kórképre inkább az elhúzódó, okkult vérzés a jellemző. A Dieulafoylézió a submucosába vagy a mucosába terjedő kaliberperzisztens érmalformáció, amelynek kimaródása életveszélyes, heveny artériás vérzést okozhat.

A Watermelon-gyomor elnevezés a pylorus felől kiinduló, kanyargós intramucosalis kisértágulatokról kapta a nevét, mivel a makroszkópos kép a görögdinnye rajzolatát utánozza. Vannak olyan vélemények, hogy az elváltozás a portalis hypertensiv gastropathia egyik manifesztációja, mások e két elváltozást külön entitásnak tartják.

Aortoentericus fistula

Az aortoentericus fistula az aortailiacalis érrekonstrukciós műtétek következtében alakul ki, leggyakrabban a duodenum leszálló szárán vagy a jejunumban. A haemobilia az epeutakat ellátó kiserekből származik, főleg trauma vagy az epeutakon történő manipuláció okozta sérülés következményeként. A haemosuccus pancreaticust a peripancreaticus erek pancreasvezetékbe törése okozza, leggyakrabban pancreatitis következtében kialakult pszeudociszta marja át az ér falát.

A heveny alsó gasztrointesztinális vérzések

A diverticulumokból származó vérzés az alsó gasztrointesztinális vérzés leggyakoribb oka, az esetek kb. 50-60%-áért felelős. Klinikai megnyilvánulása a hevenyen fellépő fájdalmatlan haematochezia, a vérzés lehet azonban elhúzódó is vagy jelentkezhet okkult vérzés formájában. A vérzés inkább csak időskorban és súlyos társbetegség esetén súlyos, az esetek többségében spontán szűnik. Minél súlyosabb az első vérzés, annál nagyobb az esélye az újravérzésnek.

Az angiodysplasiából származó vérzés kiindulhat a colon bármelyik szakaszából, a vérzés leggyakrabban a jobb colonfélből ered. Leggyakoribb klinikai megnyilvánulása a heveny, fájdalom nélküli haematochezia, a vérzés azonban lehet elhúzódó, vagy jelentkezhet okkult vérzés formájában. Az angiodysplasiák kialakulásában hajlamosító tényezők a bélfalfeszülés (talán ezért gyakoribb a proximalis colonban), az életkor, a krónikus vesebetegség és az aortastenosis (Williams- vagy Heide-szindróma).

A colon neoplasztikus folyamatai, a coloncarcinoma és a colonpolypusok ritkán okozói heveny, nagy mennyiségű, alsó gasztrointesztinális vérzésnek. A belőlük származó vérzés általában okkult jellegű, a haematochezia formájában jelentkező vérzésre az intermittáló, kis volumenű megjelenés a jellemző.

Haemorrhoideális jelentkező vérzés

A haemorrhoideális csomókból jelentkező vérzés általában kis mennyiségű, friss piros vér ürítését jelenti, amely jellegzetesen a széklet felszínén mutatkozik, azaz nem keveredik a széklettel. Székürítéssel kapcsolatos erőlködésre jelentkezhet, vagy mértéke fokozódhat. Gyakori hiba, hogy a heveny alsó gasztrointesztinális vérzést a haemorrhoideális csomóknak tulajdonítják. Ezért szabály, hogy addig nem jelölhetjük meg az aranyerességet vérzésforrásként, amíg a rectum vagy a colon egyéb lézióit kolonoszkópiával ki nem zártuk.

A Meckel-diverticulum a ductus omphaloentericus maradványa, amely az ileum disztális szakaszán, az ileocoecalis billentyűtől craniálisan, mintegy 50-70 cm-re szájadzik az ileumba. Általában ileum-nyálkahártyával borított, ritkán azonban gyomornyálkahártyát tartalmazhat, és sósavat szekretálhat. Ilyenkor az elváltozás kifekélyesedik, és vérzés indulhat ki belőle. Az irodalmi adatok alapján a Meckel-diverticulum a 30 év alatti korban bekövetkező, heveny alsó gasztrointesztinális vérzés egyik leggyakoribb oka.

Gyulladásos bélbetegségek okozta vérzések

A különböző etiológiájú colitisek közül a gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) okozhatnak leggyakrabban heveny alsó gasztrointesztinális vérzést. Az infekciós eredetű colitisek közül a Shigella, a Salmonella, a Campylobacter és az Escheria coli törzsek okoznak heveny bélvérzést.

Antibiotikus kúrát követően fellépő vérzés esetén Clostridium dimcile okozta pseudomembranosus colitisre, immunoszuppresszív terápia kapcsán kialakuló vérzés esetén Cytomegalovírusfertőzésre kell gondolni. Radioterápia után radiációs colitis okozhat vérzést, amelynek leggyakoribb lokalizációja a rectum. Idős korban az ischaemiás colitis okozhat görcsös hasi fájdalommal és hasi nyomásérzékenységgel járó, heveny vérzést.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.