• bélvérzés
• vérzés

Az emésztőtraktusból eredő vérzés

Az emésztőtraktusból eredő vérzés csak akkor okoz haematemesis vérhányást, ha a vérzés nagyfokú, és vagy a nyelőcsőből, vagy a gyomorból, ritkábban esetleg a duodenumból származik. A flexura duodenojejunalis alatt keletkező vérzés általában nem okoz hányást, csupán melaenát, kivételesen azonban nagyobb duodenális vagy akár jejunális vérzés is haematemesissel járhat, pl. magas mesenteriális thrombosisban.

Véres széklet

A haematemesis mindig melaenát is okoz, vagyis a vér egy része a székletben is megjelenik és azt emésztődése folytán fekete színűvé, hasmenésessé teszi. Ha a vér nem olyan mennyiségű, hogy láthatóan feketévé teszi a székletet, okkult vérzésről beszélünk. Ez csupán kémiai módszerekkel mutatható ki.

Vérhányás és okai

A kihányt vér legtöbbször sötét színű, kávéaljszerű, savanyú vegyhatású, nem habos. Barna színe savhaematintól származik. Ha nagy mennyiségben ürül, meg is alvad. A légzőtraktusból származó vér ezzel szemben piros, habos, lúgos vegyhatású, sohasem alvad meg. A kivételekről az előzőekben, a haemoptoe tárgyalásakor szóltunk. A haernoptysis vérét is lenyelheti a beteg és ilyenkor az hányással ürülhet ki, nyelőcső varixaiból származó vér viszont élénkebb piros lehet.

A vért általában hányinger megjelenése után öklendezéssel hányja ki a beteg. Az oesophagusból származó vér – legalábbis a hányás kezdetén – öklendezés és hányinger nélkül ürül, akárcsak az aortaanaeurysma megrepedéséből származó, nagy mennyiségű, orron, szájon át egyaránt ömlő vér. Megjegyezzük, hogy az aorta rupturája ritkán gastrointestinalis vérzést is okozhat.

Nagyobb mennyiségű vér hányása vagy beleürülése a béltraktusba általános gyengeséget, szédülést, ájulásérzést, tachycardiát, izzadást, hasi görcsöt, székelési ingert, súlyos esetben ájujást okoz. A betegek könnyen számolnak be a sötét székletről. Ilyenkor fontos tisztázni, hogy a széklet sötétbarnae vagy koromfekete, illetve szurokfekete. A melaenás széklet általában pépes vagy híg.

A vérzés masszivitását legjobban a vörösvérsejtszám és a haemoglobin mennyiségének, valamint a haematocritnak a csökkenése jelzi, de sohasem közvetlenül a vérzés után. A kísérő shock nem annyira a vérvesztés nagyságától, mint inkább sebességétől függ. A vérzés után legtöbbször subfebrilitas, néha magas láz keletkezik. Leucocytosist találunk, a BUN is növekszik, ha azonban a vérzés a colonban keletkezik, a BUN nem emelkedik. Növekszik vérzéskor a vér ammóniumtartalma is, amit diagnosztikusán fel lehet használni az emésztőtraktusban keletkező vérzés felismerésére, illetve annak a megállapítására, hogy a beteg még vérzik vagy a vérzés már megállt.

A haematemesis oka

A haematemesis leggyakoribb oka az oesophagusvarix, a gyomorfekély, a gyomor erosiv gastritise, daganata, nyombélfekély. A ritkább okok száma igen nagy: benignus gyomordaganat (pl. Cronkhite-Canada-szindróma polyposisa), oesophagusrepedés, hiatushernia, angiodysplasiás vérzés (angiográfia!) stb. A vérzés előidézésében erosiv gastritis keletkezése révén nagy szerepet játszanak különböző gyógyszerek. Ezek antikoaguláns szerek, kortikoszteroidok, ACTH, butazolidin készítmények, szalicilátok, PAS, indometacin, reszerpin, etakrinsav stb. Vérzést válthat ki az alkohol is.

A vérzések legfőbb okai

Különböző statisztikák különböző százalékokat adnak meg a vérzés okainak tárgyalásakor. Ezeket a statisztikákat az urgens endoszkópia elterjedése nagymértékben megváltoztatta. Az esetek 30%-a ulcus duodeniből, 25%-a gyomorfekélyből származik, vagyis az összes esetek több mint felét fekélybetegség teszi ki. Ehhez jön a kb. 5% előfordulású akut fekély (stresszhatásra, műtétek után, agyi folyamatok következtében, gyógyszerek hatására stb.).

A gyomor és a duodenum erosióinak előfordulása egyre gyakoribb vagy egyre gyakrabban észlelhető, egyes statisztikák szerint a vérzésnek ez a leggyakoribb oka. A magunk tapasztalata szerint a nyelőcsővérzések száma növekedőben van, nyilván a májcirrhosisok számának és a betegek élettartamának növekedésével összefüggésben, 3% gyomorkarcinóma vagy egyéb daganat, 3% hiatushernia, 3% gyomorműtét utáni állapot, 2% Mallory-Weiss szindróma (az endoszkóp használata óta e szindróma is sokkal nagyobb számban észlelhető), 2% vérzéses diathesis és 2% egyéb.

Felderíthetetlen vérzések

Egyes statisztikák 10-15%-ra teszik a felderíthetetlen vérzések számát. Az endoszkóp, az angiográfia lehetősége e százalékot bizonyára nagymértékben csökkentette, ám felderítetlen esetek ma is akadnak. Ebben az összeállításban haematemesis és melaena egyaránt előfordul.

A haematemesis vagy melaena okának felismerése rendkívül fontos

Rendkívül fontos a haematemesis vagy melaena okának gyors felismerése, mert ez szabja meg az esetleges tennivalót és főleg azt, hogy a gyógyításban belgyógyászati vagy sebészi eljárást kell választanunk. A diagnózis természetesen ulcusos anamnézis vagy a betegen megfigyelhető májcirrhosis alapján eszközös vizsgálatok nélkül is felállítható, ma mégis a korai endoszkópos vizsgálat látszik helyesnek.

Annál is inkább, mert a biztosan májcirrhosisos beteg vérzését – még akkor is, ha a nyelőcső varixait a röntgenvizsgálat már régen bizonyította – nyombélfekély vagy erosio okozhatja. Ha a vizsgálatot a vérzés megszűnte után végezzük el, mint az régebben volt szokásban, az anatómiai elváltozást már nem találjuk meg, sem radiológiai vizsgálattal, sem endoszkóppal, míg a vérzés ideje alatt endoszkópos vizsgálattal a vérzés helyét pontosan meghatározhatjuk és tennivalóinkat ehhez szabhatjuk.

Azok a vizsgálatok, amelyeket haematemesis vagy melaena esetén azonnal el kell végeznünk, a következők: véresőportmeghatározás, thrombocytaszám, prothrombinidő, vérzési, alvadási idő, haematocrit, Hb, fehérvérsejtszám, lehetőleg BUN, vizeletvizsgálat, süllyedés, májpróbák.

Gyomorfekély és vérzése

Az ulcusos eredetű vérzés leginkább a beteg anamnézise alapján ismerhető fel, néha azonban előfordul, hogy a vérzés az addig fel nem ismert ulcus első tünete. Nem csökkenő nagy vérzés, melynek folyamán nem sötétbarna gyomortartalom, hanem friss piros vér ürül, idősebb arteriosclerosisos egyének artériás ulcus vérzésének eredménye . Ismeretes, hogy haematemesist inkább a gyomor fekélye okoz, a duodenumfekély vérzése legtöbbször csak melaenát vagy okkult vérzést idéz elő, ám nagy mértékű duodenumfekély vérzése haematemesissel is járhat.

A melaena

Melaena többször fordul elő, mint haematemesis, mert a nyombélfekély gyakoribb, mint a gyomor fekélye. Az idősebb korban meginduló erős vérzést gyakrabban követik további vérzések, mint a fiatalkori vérzést. Azt is megfigyeltük, hogy a sorozatos vérzések miatt műtétre került betegek vérzése a rezekció után ismétlődhet. A postoperativ ulcusok általában vérzéssel járnak .

Az ulcusos vérzésre egyébként az is jellemző, hogy a vérzés előtti rosszullét és fájdalom a vérzéssel megszűnik. Az esetek kis részében, főleg idősebb korban vérzés és perforáció együtt járhat. Az ulcusos vérzést – gondos kikérdezéssel igazolható módon – feltűnően gyakran idézi elő szalicilsav származék, Aspirin vagy Kalmopyrin, máskor más, az imént említett gyógyszer. E vérzések természetesen nemcsak ulcusból, hanem erosióból is származhatnak.

További okok a vérzésre

A korán végzett endoszkópos vizsgálatok derítették ki erosiv gastritis és a haemorrhagiás duodenitis nagy jelentőségét a vérzések keletkezésében. Az akut ulcus (emotionalis tényezők, műtét utáni fekély, Cushing-fekély, égési vagy Curling-fekély, agyi megbetegedések) vagyis a stresszulcus és az erosiv gastritis közt az átmenet fokozatos. A vérzés lezajlása után negatívnak mutatkozó esetek nagy része nyilván akut ulcus vagy erosio, mely azonban a korai gasztroszkópiával felismerhető.

Akut és krónikus superficialis gastritis is okozhat vérzést, ez azonban ritkán akut nagy vérzés, rendszerint csak a Weber-reakció pozitivitásában megnyilvánuló okkult vérzés. Megfigyeltek masszív vérzést atrophiás gastritisben is, ez azonban ritkaságszámba megy. A cirrhosisos vérzések nagy részének oka – mint említettük – erosio vagy ulcus.

Minél idősebb korban keletkezik ulcusos eredetű vérzés, az annál veszedelmesebb. Idősebb egyének artériás vérzése a gyomorból, melynek alkalmával élénk piros, nagy mennyiségű vér ürül, inkább szorul sebészi kezelésre, mint a nem időskori, néhány nap alatt magától is rendszerint megálló vérzés.

A gyomor karcinómája

Ugyancsak nagy vérzést okozhat a gyomor karcinómája. A vérzés ebben a betegségben is lehet első tünet. Karcinómára azonban általában nem a nagy vérzés jellemző, hanem inkább az állandó okkult vérzés. Masszív gyomorvérzést gyomorpolypus, máskor leiomyoma , neurinoma vagy haemangioma okoz. A vérzés malignus daganat kifekélyesedésének első jele lehet. Az okkult vérzés, melyet a gyomor daganata okoz, abban különbözik az ulcusos eredetű okkult vérzéstől, hogy fektetésre, kezelésre nem szűnik meg, mint az ulcusos vérzés, hanem állandó marad. Ha az ulcusos vérzés egy hét alatt nem szűnik meg, daganatra kell gondolnunk. A gyomorból származó vérzés ritkább oka a gyomor retrográd prolapsusa.

Vérzések elkülönítése

A tennivaló szempontjából leglényegesebb a gyomorból vagy a duodemimból származó erosio, ulcusból vagy daganatból származó vérzés elkülönítése az oesophagus varix megrepedéséböl származó vérzéstől. Haematemesist és melaenát cirrhosisos betegen azonban nemcsak varix okozhat, hanem ulcus és erosio is. A nyelőcsőből származó vérzés pedig nem mindig varixból származik, hanem tumorból, szűkületből, diverticulumból, a nyelőcső fekélyéből, refluxoesophagitisből. A vérzés leggyakoribb oka mégis portális hypertensióban kialakult oesophagus, illetve gyomorvarix.

Tünetek és leírásaik

Ennek lehetőségére elsősorban akkor gondolunk, ha a betegen megnagyobbodott májat, esetleg lépet, ascitest, szőrtelenséget, hereatrophiát, erythema palmarét, spidernaevusokat találunk, vagy ha a laboratóriumi jelek szólnak májcirrhosis mellett. A biztos diagnózist azonban ebben az esetben is az özofagoszkópia, illetve az endoszkópos vizsgálat adja.

Gyanú esetében eldöntheti a kérdést a Sengstaken szonda alkalmazása is, melynek levezetésével és a megfelelő rész felfúvásával a varixvérzés megszüntethető. Ha a nyelőcsőbe illeszkedő ballon felfúvása után is ürül vér a gyomorból, a vér nem oesophagusvarixból, hanem a gyomorból származik, esetleg a gyomor varixából, melyet a Sengstaken-szonda gyomorballonja szintén összenyomhat.

Varixok mint a vérzések okai

Oesophagus varix kivételesen nemcsak májcirrhosis talaján keletkezhet. Ismeretesek spontán varixok is, amelyek azonban ritkán véreznek, ismeretesek továbbá nem májcirrhosis talaján keletkező portális hypertoniából származó varixok, pl. myelofibrosisban kialakult varixok. Lépvéna thrombosisban a haematemesis, mely legtöbbször hirtelen következik be, praehepatikus portalis hypertensio következménye. Az oesophagus varixából vagy a lépvéna thrombosis alkalmával ürülő vér túlnyomóan emésztetlen, piros színű és általában nagy mennyiségű. A lenyelt vér természetesen emésztődik és kávéaljszerűvé válik.

A hiatus hernia (rekeszsérv) nagy vérzést ritkán okoz, de okkult vérzést, mely az idők folyamán komoly anaemiát idézhet elő, aránylag gyakran. E betegség diagnózisa elsősorban röntgenológiai, a radiológust azonban hiatushernia gyanújára figyelmeztetnünk kell, hogy a beteget fekve is és különböző helyzetekben vizsgálja. Inkább idősebb nők betegsége, néha minden más tünet nélkül anaemiát, sőt néha macrocytás anaemiát okoz, máskor fekve, éjszaka megjelenő és felülésre, járásra szűnő gyomorpanaszok mutatkoznak, néha stenocardias fájdalmak.

Mallory-Weiss szindróma

A ritkább okok közül, amelyek haematemesist idéznek elő a cardiaoesophagus határon keletkező berepedések (Mallory-Weiss szindróma) szerepelnek. Ezek legtöbbször erőltetett hányás következményei. Csupán özofagoszkóppal vagy gasztroszkóppal láthatók, a röntgenlelet legtöbbször negatív. A vérzés minden esetben követi a hányást és nem fordítva. Bizonyos összefüggés tapasztalható a hiatushernia, a gastrooesophagealis prolapsus, a Mallory-Weiss szindróma között. Egy esetben az oesophagus rupturája is kialakult.

Grönblad-Strandberg szindróma és egyéb vérzések

A ritka pseudoxanthoma elasticum (Grönblad-Strandberg szindróma) teleangiectasiái a gyomorban és a bélben is vérezhetnek. Ugyancsak teleangiectasiák okozhatnak vérzést systèmes sclerosisban . Ugyanígy gastrointestinalis vérzést okozhat a neurofibromatosis, mely a bőr „café au lait” foltjaiból is gyanítható. A Schönlein-Henoch purpura gyermekeken előforduló hasi vérzéseit már említettük.

Erős vérzés származhat diverticulumből is, ez természetesen legtöbbször melaena és nem haematemesis. Ugyancsak melaena keletkezhet a béltraktus felső részének tumoraiból, amelyek jóindulatúak és rosszindulatúak egyaránt lehetnek, a Peutz-Jeghers szindróma polypusai ritkán véreznek, de okkult vérzést és melaenát egyaránt okozhatnak.

A Peutz-Jeghers szindróma a száj körül észlelhető pigmentáció alapján ismerhető fel. A Vater-papilla karcinóma elzáródásos jellegű icterust és ugyanakkor melaenát vagy legalább okkult vérzést okoz. Néha a pancreastumor emésztőtraktusba törésével kapcsolatos a vérzés. A gyomor ritkább betegségei közül a syphilis, tuberculosis, lymphogranulomatosis, plasmacytoma okozhat vérzést. Epekő is bejuthat az epehólyag, ritkábban az epevezeték perforációja folyamán a duodenumba és ez is vérzéssel járhat. Bármilyen okból keletkező haemobilia is vérzés oka lehet.

A haemobilia lényege

A haemobilia lényege vérzés az epehólyagban vagy az epeutakban, melynek alkalmával a vér az epével az emésztőtraktusba kerül. Oka májbetegség és extrahepatikus betegség egyaránt lehet. Choleciszta-betegségnek megfelelő fájdalommal járó megbetegedés, icterust okoz és haematemesist vagy melaenát. A sárgaságot a choledochus vérrög okozta elzáródása idézi elő, ugyancsak alvadékok okozzák a görcsöket is. A diagnózist legtöbbször csak a sebész állítja fel a műtét után. Traumas eredetű lehet (a traumát hetek múlva követi a haemobilia), az arteria hepática aneurysmájából származhat vagy haemangioma megrepedéséből.

A vékonybélből származó vérzés oka lehet mesenterialis érelzáródás. Az artéria mesenterica thrombosisa a köztudattal szemben csak az esetek egy Ötödében jár melaenával vagy okkult vérzéssel. Melaenát okoz az intussusceptio. A vékonybél benignus és ritkán malignus tumorait már említettük, polyposisát pedig a Peutz-Jeghers szindróma formájában. A Meckeldiverticulum ulcusát és vérzését okozhatja aberrált gyomornyálkahártya-sziget.

Ebben az esetben melaena és láthatóan véres széklet keverve fordul elő. E megbetegedés a köldöktől jobbra és lefelé tapintható rezisztencia vagy érzékenység alapján végzett radiológiai vizsgálattal ismerhető fel. A vékonybél nem specifikus fekélyei ritkák, főleg az ileumban találhatók, ugyancsak vérezhetnek és csak műtéttel fedezhetők fel. Végül vérzést okozhat az enteritis necrotisons, az enteritis tuberculosa vagy más infekciós enteritis is. A vérzésnek néha különleges okai is lehetségesek. Vesekarcinóma által okozott bél vérzés esete is ismeretes.

Vérzés helyének meghatározása

Az emésztőtraktusból származó vérzés helyének megállapítása néha igen nagy nehézségbe ütközik. A leggondosabban végzett endoszkópos vizsgálatok segítségével sem sikerül mindig felderíteni a vérzés helyét és okát, annál is kevésbé, mert a panendoszkópokkal sem sikerül a flexura duodenojejunalis alá kerülni. Nagy szolgálatot tesz a vérzés pontos helyének megállapításában a visceralis angiográfia, melynek segítségével a vérző ér nyílását lehet felderíteni.

Azok között a törekvések között, amelyek a vérzés pontos helyét kívánják meghatározni, jó szolgálatot tesz a gyakran elhanyagolt zsinórpróba, melynek folyamán a beteggel selyemfonalat nyeletünk és a rajta benzidin reakcióval kimutatott vér helyének távolságát mérjük le a szájtól. Ilyen módon a vérzés helyének távolságát határozzuk meg. 45 cm-re a gyomorból, 60 cm-re a duodenumból, 80 cm-en túl a vékonybélből eredő vérzést lehet felismerni. Ilyen módon egy esetben vékonybéltumor lehetőségét sikerült megállapítani és a laparotomia a feltételezést igazolta.

Még határozottabbá válik e próba, ha a betegnek intravénásán a selyemfonal levezetése után fluoreszceint adunk. Ilyenkor a vérzés helyének megfelelően a fonal ultraibolya fényben fluoreszkál. Kísérlet történt a vérzés helyének megállapítására jelzett vörösvérsejtek detektálásával is. Selyemzsinór helyett speciális duodenális kapszulát lehet lenyeletni. A melaena folyamán elvesztett vér mennyiségének meghatározására is történtek kísérletek jelzett vörösvérsejtek segítségével.

Az angiográfia jelentőségét már említettük. Szelektív cöliakográfia vagy mesenterica superior angiográfia a felső vérzések nyomára vezethet, a mesenterica inferior angiográfia a colonból származó vérzést állapíthatja meg. A vizsgálathoz sajnos nagy apparatúrára, sebész és radiológus közreműködésére van szükség, úgy, hogy rutinvizsgálatra ez az eljárás csak jól felszerelt intézetben alkalmas.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.