• bél
• fájdalom

Ileocaecalis (csípőbél-vakbél) fájdalmai

Heveny fájdalom. Az ileocaecalis tájék akut fájdalmassága, de valójában minden akut hasi fájdalom elsősorban appendicitis lehetőségét veti fel. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy az akut appendicitis fájdalma legtöbbször éppen nem az ileocaecalis tájékon kezdődik, hanem az epigastriumban, a köldöktájon vagy diffúz fájdalomként, biztosan nem körülhatárolható helyen. Az akut appendicitis kialakulása után bizonyos idővel típusos esetben a fájdalom helye legtöbbször az ileocaecalis táj, pontosabban a McBurney-féle pont, vagyis a köldök és a spina iliaca anterior superior között húzott vonal külső és középső harmadának határa.

Ez mindenképpen a nyomással kiváltható fájdalom helye. E nyomási fájdalom sokféleképpen deríthető ki, a has enyhe ütögetésével különböző helyeken, a Rovsingféle klasszikus jelekkel, a hasfal közömbös helyén végzett betapintás hirtelen megszüntetésével, a jobb láb nyújtott felemeltetésekor az ileocaecalis táj nyomásával, amikor pozitív esetben a tapintási érzékenység fokozódik stb. Véleményünk szerint az akut appendicitis legbiztosabb jele a rectum falának jobb oldali érzékenysége, éppen ezért a rectalis digitális vizsgálatot sohasem szabad elmulasztanunk. Az appendicitis kialakulása izomvédekezéssel jár.

A hányinger, a hányás, a mérsékelt láz, leucocytosis, a peritoneális izgalom kifejlődő jelei megkönnyítik az appendicitis diagnózisát. Felhasználható az a körülmény is, hogy a vérsejtsüllyedés – más hasi gyulladásos folyamatokkal ellentétben – nem lényegesen gyorsult, és hogy a rectalis és hónalji hőmérséklet különbsége gyakran lényegesen megnő.

Appendix rendellenes elhelyezkedése

Gyakori azonban az appendix rendellenes elhelyezkedése. Ilyenkor a fájdalom a jobb bordaív alá, mélyen a medencébe vagy a köldöktájra terjedhet, a jellemző tünetek azonban ilyenkor is fennállanak. Sohasem szabad megfeledkeznünk situs inversus lehetőségéről, amikor az appendicitis fájdalma a McBurney-pontnak megfelelően baloldalt keletkezik. Az elkülönítő diagnózisban a következő lehetőségek jönnek szóba:

Meckeldiverticulum gyulladása az appendicitishez egészen hasonló panaszokat okoz, a nyomási fájdalom és érzékenység punctum maximuma azonban a spina iliaca anterior superior és a köldök közti vonal belső és középső harmadának határán van. A valódi diagnózist biztosan csak műtétkor állapíthatjuk meg. Appendicitisnek tartható fájdalommal járhat a Meckeldiverticulumban ritkán kialakuló tumor is.

Cholecystitis acuta

Különösen ptosisos epehólyag gyulladása okozhat fájdalmat az ileocaecalis tájon. A fájdalom ilyenkor is felfelé, a vállba és a hátba sugárzik, és a rectalis érzékenység hiányzik. Rendszerint találunk az anamnézisben is az epehólyag betegségére utaló panaszokat. Erős urobilinogenuria cholelithiasischolecystitis mellett szól, noha az Ehrlichreakció appendicitisben szenvedő lázas beteg vizeletében is pozitív lehet. A heveny appendicitis hasmenéssel is járhat, az akut cholecystitis inkább paralitikus ileust okoz, az utóbbi azonban súlyos appendicitisben is előfordul.

Nagy leucocytosis inkább cholecystitis mellett szól, ugyanígy a magas láz és a hidegrázás is. Az appendicitis csak igen ritkán jár hidegrázással. Idősebb betegen általában cholecystitis valószínűbb, fiatal betegen appendicitis. Ez alól természetesen sok kivétel lehetséges. Tapasztalataink alapján mégis döntő a lokális érzékenység kimutatása, az appendicitisre jellemző fájdalomjelek hiánya cholecystitisben. Sajnos nem egy betegre emlékszünk vissza, akinek gangreanás cholecisztája csak az appendicitis diagnózisa alapján végzett műtét alkalmával tűnt elő. Baj ebből természetesen nem származik: kétes heveny esetben a műtét mindenképpen elvégzendő.

Nephrolithiasis

Nephrolithiasis, illetve az ehhez csatlakozó vagy akár ettől független pyelitis vagy pyelonephritis ugyancsak az ileocaecalis tájon okozhat fájdalmat, ez azonban legtöbbször a deréktájon is megvan, vagy oda sugárzik. Erre a fájdalomra elsősorban a lefelé terjedés jellemző, a fájdalom kisugárzása a comb, a nagyajkak, illetve a here felé. Fontos a deréktáj ütögetési érzékenysége, a vese érzékenysége ballotáláskor, a défense hiánya. Az ureterico okozta fájdalomra a kezdeti láz hiánya jellemző és a Mc Burneypont helyett az ún. ureterpontok érzékenysége.

Az Israel-féle ureterpont kétujjnyira van a crista iliaca anterior superiorok között húzott vízszintes és a tuberculum pubison fektetett függőleges vonal találkozási pontja felett. A Bazy féle paraumbilicclis ureterpont a köldökön át fektetett vízszintesnek és a McBurney-ponton áthaladó függőlegesnek a találkozása. A Tourneur-féle pont az ISRAEL választotta vízszintes és a Poupartszalag belső és középső harmadának határán vont függőleges találkozása.

Az elkülönítő diagnózist a vizeletlelet dönti el: nephrolithiasisban az üledékben vörös vérsejteket találunk. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy akut appendicitisben – mint minden hasi gyulladásos betegségben – a veseparenchyma bántalma következtében néhány vörösvérsejt lehet az üledékben. Haematuria és hirtelen fájdalom jellemzi a veseinfarktust is. Vese eredetű fájdalmak esetében a betegnek legtöbbször vizelési panaszai vannak, appendicisben csak igen ritkán panaszkodik a beteg gyakori vagy fájdalmas vizelésről, akkor, ha az appendix a hólyag felé tör át.

Adnexitis, parametritis lehetőségére gondolva nőn előforduló appendicitis minden esetében végeztessünk nőgyógyászati vizsgálatot. Ha adnexitisről van szó, ezt a vizsgálat tisztázza, néha azonban a kismedencébe lógó gyulladásos vagy letapadó appendix másodlagosan okozza az adnexum gyulladását. Ha határozottan nem tudunk dönteni és az anamnézis (régebbi adnexitis, a panaszok összefüggése a menstruációval stb.) sem ad támpontot, inkább végeztessünk műtétet, mert ép appendix ellenére végzett appendectomia kisebb hiba, mint a műtét elmulasztása appendicilisben.

Az akut appendicitises fájdalom

Tartós fájdalom. Az akut appendicitises fájdalom következményeként ileocaecalis érzékenység maradhat fenn, ha nem végeznek műtétet. Ez a kialakuló periappendicularis infiltrátum vagy periappendicularis abscessus képét öltheti. Mindkét állapot a tapintási leletről ismerhető fel. Az ileocaecalis rezisztencia jól tapintható, különösen, ha a vizsgálathoz a beteg dereka alá párnát helyezünk. Az infiltrátum lázzal és leucocytosissal, az abscessus septikus lázzal és nagy leucocytosissal jár. Ezekre a lehetőségekre elsősorban az anamnézisben szereplő akut roham alapján kell gondolnunk.

A diagnózisként még mindig aránylag gyakran szereplő krónikus appendicitis legtöbbször más megbetegedést takar, adnexitist, parametritis nephroptosist, intermittáló hydronephrosis enterocolitist, amely esetleg a caecum tájékára terjed, colitis ulcerosát, ileitis terminálist, néha caecumtumort. Recidivalo appendicitises rohamok nem különböznek az akut appendicitis rohamaitól. Krónikusnak lehet tartani az akut appendicitis műtét nélküli lezajlása folyamán előálló appendicitises panaszokat. Primer krónikus appendicitis lehetőségét helyesebb tekintetbe se venni.

Ez nem zárja ki azt a körülményt, hogy a féregnyúlvány krónikus gyulladásos hegesedése (akut gyulladás után) néha komolyabb szövődményeket okoz, pl. akár strangulatiós ileust is.A gyakorlatban nélkülözhetjük az appendix röntgenvizsgálatát, egyéb vizsgálatok folyamán azonban az appendix gyakran telődik. A telődés általában betegsége ellen szól. Az appendix röntgenvizsgálatának inkább kizáró jelentősége van.

Nőbetegek tartós vagy visszatérő ileocaecalis fájdalmában elsősorban nőgyógyászati megbetegedéseket kell kizárni, ami vaginalis, esetleg rectalis vizsgálattal lehetséges. Hasmenés, néha steatorrhoea, subfebrilitas, meteorismus, ileocaecalis fájdalom és néha ileocaecalis rezisztenciajellemző a főleg fiatal egyéneken előforduló Crohn-betegségre, melyet gyakori lokalizációja miatt ileitis terminálisnak neveztek, melynek azonban helyesebb elnevezése az ileitis regionalis.

A klinikai képen kívül e betegség elsősorban az ileum röntgenvizsgálatkor észlelhető megbetegedése alapján, ileitis terminális esetén a Cantor-féle zsinórtünet alapján ismerhető fel. Néha nehéz e betegség elkülönítése az ileocaecalis tuberculosistól, melyben azonban a terminális ileum röntgenológiailag ép, de a caecum izgatott, röntgenvizsgálatkor nem telődik. Ez adja az ismert Stierlintünetet.

Ritkán actinomycosis is megjelenhet a caecumtájon és okozhat e területen fájdalmat. A kialakuló sipolyok és az ileocaecalis tumor tömött, rezisztens tapintata teszi lehetővé a diagnózist. A caecum tumora tapintható, jellemző – néha csak gyomorbél röntgen és irrigoszkópia gondos vizsgálatával, esetleg koloszkópiával kimutatható – árnyékkiesést okoznak. Általános tumortünetekkel, székelési zavarokkal, inkább székrekedéssel, okkult vérzéssel járnak. Végül a colitis ulcerosa is járhat főleg caecum és ascendenstáji panaszokkal éppúgy, mint egyéb, nem specifikus enterocolitis is. Mindezen betegségek elkülönítését a hasmenésszékrekedés megbeszélésekor tárgyaljuk.

Ritkán előforduló appendixtumor

Megemlítjük a ritkán előforduló appendixtumor lehetőségét. Előfordul az appendix valódi karciómája, és ritkán metasztázisos daganat is elhelyezkedhet az appendixben. Aránylag gyakori helye az appendix a carcinoid tumornak. E ritka megbetegedés diagnózisa leggyakrabban műtéti, az esetleg okozott fájdalmak nem típusosak, ha igen, heveny appendicitis alapján kerül sor a műtétre. Ritka, hogy a carcinoid tumorok általános szindrómája alapján kerüljön sor az appendixcarcinoid megtalálására.

A jobb oldali hasi fájdalom ritkább okai közt a mesenterialis tuberculosist kell megemlítenünk. A megnagyobbodott mirigyek néha jól tapinthatók. Eseteink általában idős férfiak megbetegedései voltak. A mesenterialis lymphadenosis viszont inkább fiatalokon keletkezik, ismeretlen eredetű, kisebbnagyobb lázzal járó megbetegedés, mely intermittáló fájdalmakat okoz. Ezek anynyira nem típusosak, hogy a diagnózis csupán sebészi lehet. Felnőttön is előfordul.

Gondolnunk kell inguinális sérv lehetőségére is és a szóba jövő sérvkapuk helyét köhögtetéskor gondosan kell vizsgálnunk. A psoas tályog, mely esetleg csigolyatuberculosisból származik, de egyéb eredetű is lehet, lázat okoz és a láb flektált, abdukált tartására kényszeríti a beteget. Szóba jön végül, különösen az alsó végtagban kimutatható thrombophlebitisben, de néha a nélkül is, a kismedencei vénás thrombosis, mely megfelelő oldali alhasi fájdalmat, subfebrilitast vagy lázat okoz.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.