• betegség
• kezelések
• vér
• vérzékenység

Thrombocytákkal összefüggő vérzékenység

Thrombocytopathiákban a vérlemezkéken morfológiai változások mutathatók ki, aggregációjuk, adhezivitásuk csökkent és a coagulum retrakciója késik vagy elmarad. Az esetek egy részében a thrombocyták morfológiai változása a primer, máskor a működési zavart szérumtényezők okozzák, pl. a von Willebrand-Jürgens-szindrómában.

Öröklődő thrombocytopathia a Glanzmann-Naegeli betegség vagy thrombasthenia. Ez recessiv öröklődésű thrombocyta membránzavar, melynek következménye a thrombocyták aggregációjának elmaradása. Tünetei a Werlhof-kór tüneteivel azonosak, de a lép nem nagyobb. Az alvadási próbák normálisak, a vérzési idő megnyúlt, a retrakció elmarad. A thrombocyták összecsapzódásának hiánya az egyszerű vérkenetben is feltűnik. Gyakoribb a von Willebrand-Jürgens-szindróma. Dominánsan öröklődik, de szerzett alakja is ismeretes.

Willebrand-Jürgens szindróma

Jellemzője a megnyúlt vérzési idő, a VIII. alvadási tényező hiánya, aminek következtében a tünetek a haemophilia tüneteihez hasonlók. Bőr és nyálkahártya-vérzések, gastrointestinalis vérzések korán megjelennek és a menstruáció elhúzódik. Az első jelenség posttraumás vérzés (pl. foghúzás után) szokott lenni. Nők haemophiliája általában Willebrand betegség szokott lenni. A VIII. faktor hiányát antihaemophiliás globulin nem szünteti meg. Purpura kevésbé gyakori. A diagnózis a megnyúlt vérzési idő és a haemophilias globulin hiány alapján állítható fel. A thrombocytopathiák közé szokták sorolni a Bemard-Soulierféle betegséget.

Ez kora gyermekkorban megjelenő haemorrhagiás diathesis, melyre feltűnő nagy thrombocyták jellemzők. A Portsmouth-szindrómában a thrombocyták aggregációja kollagén rostok hatására nem következik be. Abnormisan nagyok a thrombocyták a May-Hegglin féle anomáliában is, mely ugyancsak vérzékenységet okoz. Az óriás thrombocytákkal járó congenitalis anomáliák általában thrombopeniát okoznak.

Gyakoribbak a szekunder thrombopathiák, melyek a 3. thrombocytatényező hiánya miatt a thrombocyták adhéziójának, aggregációjának és az alvadék retrakciójának hiányosságát okozzák. A prothrombinconsumptio és a thromboplastingeneratio egyaránt kóros. Szekunder thrombocytopathia paraproteinaemiákban, hypergammaglobulinaemiákban, uraemiában, leukaemiában, myelosclerosisban, anaemia perniciosában, congenitalis szív és érrendellenességekben, aplastikus anaemiában, hyperfibrinolysisben, dextrán, acetilszalicilsav, heparin hatására fordul elő. Ilyen eredetű a thrombocythaemiás purpura is.

Vizsgálatok és diagnózis

Általában négy alapvető vizsgálat mindig lehetővé teszi a haemorrhagiás diathesisek tájékoztató elkülönítését. E vizsgálatok a következők: thrombocytaszámolás, vérzési idő meghatározása, a prothrombin idő meghatározása és a parciális thromboplastin idő meghatározása.

Ha a thrombocyták száma és működése normális és a fennmaradt három vizsgálat is normális eredményt ad, legfeljebb a vérzési idő nyúlik meg, vascularis purpuráró lehet szó. A thrombocyták számolásával fel lehet ismerni a thrombocytopeniát és a thrombocythaemiát. Ha a thrombocyták száma normális, a retrakció elhúzódása és a megnyúlt vérzési idő alapján fel lehet ismerni a thrombopathiákat. Ha a thrombocyták száma normális és a vérzési idő is normális, de a prothrombin idő vagy a PTT megnyúlt, coagulopathiáról lehet szó.

Ha a PTT és a prothrombin idő egyaránt meghosszabbodott, fibrinogén, prothrombin, V. vagy X. faktor hiányáról lehet szó. Ha a PTT kóros, de a prothrombin idő normális, csak a VIII., IX., XI., XII. tényező hiányáról lehet szó. Ha a PTT normális és a prothrombin idő hosszabbodott meg, a VII. faktor hiányáról lehet szó.

A vascularis purpurák jellemzője a vizsgálati adatok negativitása és a Rumpel-Leede tünet pozitivitása; ez utóbbi azonban thrombopeniában, sőt coagulopathiákban is pozitív lehet. A petechiák elsősorban thrombocyta eredetű vérzékenységre utalnak, de vascularis purpurára is jellemzők. A nagyobb bőralatti vérzések coagulopathiára jellemzők, de előfordulnak thrombocytopenias vérzékenységben is.

A thrombocytaszám csökkenésével vagy növekedésével összefüggő vérzékenység

Valamennyi thrombocyta eredetű vérzékenységre jellemző a megnyúlt vérzési idő, a pozitív Rumpel-Leede tünet, a normális alvadási idő, a normális PTT, a retrakció tökéletlensége, a csökkent prothrombin felhasználás, a fokozott heparinérzékenység és a kóros thromboplastin generatio. Minden esetben kóros a trombelasztogram is.

A purpura

A purpura leginkább petechiákban nyilvánul, melyek sohasem emelkednek ki a bőr nívójából, tehát nem papulosusak, mint a vascularis purpura peíechiái, és nincsen semmiféle gyulladásos reakciójuk. Súlyos thrombopeniában nagyobb bőr vagy nyálkahártyaalatti vérzések is előfordulnak. Menorrhagia, metrorrhagia, egyéb szervi vérzés thrombocytopeniában gyakori és nem ritka az agyvérzés sem. Ismeretes, hogy a thrombocytopenias vérzés nemegyszer ott keletkezik, ahol egyébként is ok van vérzésre, pl. ulcus helyén, varixban stb. Az ízületek bevérzése sohasem thrombopeniás eredetű.

A thrombocyták normális száma 150-350 G/L, vérzékenység azonban legtöbbször csak akkor keletkezik, ha a thrombocytaszám 30- 40 G/L-nél kisebb. A vérzékenység azonban nemcsak a thrombocyták számától, hanem a kiserek és a kapillárisok permeabilitásától és kontrakcióképességétől függ. A vérzékenység mértéke ezért alig függ össze a thrombocyták számával. 5 G/L thrombocyta nem okvetlenül jár vérzéssel, de ez észlelhető lehet más esetben akkor is, amikor a thrombocyták száma 90 G/L.

A thrombocyták működése

A thrombocyták működése sokféle. Az alvadáshoz szükséges tényezők, aggregációjuk az érfal sérülése helyén, adhéziójuk, viszkózus metamorfózisuk, szerotonintartalmuk egyaránt fontos szerepet visz a véralvadásban, granulumaik thromboplastinja thrombocytopeniában hiányzik és ennek következménye a prothrombinfelhasználás csökkenése. Antiheparin tényezőjük hiányára thrombocytopeniában a fokozott heparinérzékenység utal.

Ha a thrombocyták száma csökkent, általában a morbus maculosus Werlhofi diagnózisát állították fel. Minél jobban tökéletesedtek azonban ismereteink, annál kevesebb thrombocytopenia tartható „essentialis”-nak. Minthogy azonban a különböző eredetű ún. primer thrombocytopeniák klinikai képe nagyjából azonos, a Werlhof-kór megjelölést egyelőre nincsen okunk elvetni.

A thrombocyták számának csökkenése

A thrombocyták számának csökkenése immuntényezők következménye: a thrombocyták élettartama csökkent és a betegek szérumában thrombocytaellenes tényezőt lehet kimutatni. Mindez azonban az eseteknek csupán nagyobb százalékára és nem minden esetre vonatkozik. A betegség lényege a csökkent thrombocytaszám, az ezzel összefüggő vérzékenység és a csontvelő fokozott működése, melynek jeleként a megacaryocyták száma megnő.

A megacaryocyták számának növekedése

E megacaryocyták legtöbbször éretlenek, nagyok, egyetlen kerek magvuk van és kevés plazmájuk, bennük thrombocytaképzés vagy lefűződés jelei nem vagy alig láthatók, máskor a megacaryocyták kisebbek, számuk nem növekedett, de sohasem csökkent, vizsgálatukkor azok a lefűződések, amelyek formájában a thrombocyták a megacaryocytákból leszakadnak, nem észlelhetők. Általában a fiatal megacaryocyták szaporodnak fel, magvuk alig lebenyzett, a plazma vacuolákat nem tartalmaz, granulumot alig.

Tünetek, lép megváltozása

A lép általában nagyobb, de nem minden esetben. A feltűnő nagy lép inkább primer thrombocytopenia ellen szól. Heveny alakot ismerünk, melyet posztinfekciós thrombocytopeniának is neveznek és nem mindig immuneredetű, hirtelen alakul ki, nagy vérzésekkel, lázzal, anaemiával, gyakran a menstruáció meghosszabbodása alkalmával derül ki. Gyakoribb a krónikus lefolyás, mely immunbetegségnek tekinthető, spontán, hosszú remissziókkal jár. Főleg nők betegsége. Szintén járhat hőemelkedéssel.

A betegségben szenvedők thrombocytái igen gyorsan tűnnek el a keringésből, élettartamuk a normális 8-10 nap helyett csupán 6-24 óra. A beteg szérumában egészséges thrombocyták élettartama is csökken, Werlhof-kóros beteg plazmája egészséges emberbe juttatva thrombocytopeniát okoz. Mindez bizonyítja, hogy a thrombopeniát okozó tényező a szérumban van és ki is mutatható 7S-globulin. Biztosan immunthrombocytopeniáról van tehát szó .

A megacaryocyták ellen ható antitesteket is ki lehetett mutatni . A sérült vagy csökkent élettartamú thrombocyták fokozott sequestrálódását a lépben is ki lehet mutatni, a lép eltávolítása ezért gyógyító hatású. Szerepelhet azonban a lép antitestképző tevékenysége is. A lép működése a betegség kialakulásához semmiképpen sem szükséges, észleltek splenectomia után keletkező ITP-t is.

A szekunder thrombocytopenia

Ugyancsak immunmechanizmus szerepelhet számos ún. szekunder thrombocytopenia keletkezésében is. Ezekben is – a Coombs-próba elve alapján – ki lehet mutatni thrombocytaellenes antitesteket. Azok a fizikai és kémiai tényezők, amelyek vagy közvetlenül vagy immunmechanizmus alapján thrombopeniát okoznak, legtöbbször leucopeniát és anaemiát is előidéznek. Bizonyos gyógyszerek azonban csak thrombocytopeniát idéznek elő.  Nem immunológiai eredetű thrombocytopeniát észlelünk a Kasabach-Merrit szindrómában, melyben világrahozottan óriási haemangiomák társulnak purpurával. Thrombocytopeniát találunk az erythroblastosis foetalisban is.

A szekunder thrombocytopeniáktól el szokták választani a tüneti thrombocytopeniákat, a különbség azonban nem éles. Tüneti thrombocytopenia infekciókban fordul elő, legtöbbször az infekciók okozta kapillárisbántalommal együtt. Tüneti thrombopenia alakul ki számos hematológiai betegségben, panmyelopathiában, leukaemiában, lymphogranulomatosisban, malignus lymphomákban, myelosclerosisban, plasmocytomában, sarcoidosisban, haemolytikus icterusban, cardialis dekompenzációban, tumorok csontvelőmetastasisában, SLE-ben, valamint az ún. hyperspleniasynáxomában. Különböző malignus tumorokban is létrejöhet a Werlhof-kór klinikai képe .

Mindezen esetekben inkább panmyelopathiáról van szó, vagyis nem a thrombocyták fokozott pusztulásáról, hanem csökkent képzéséről. A döntő diagnosztikus jel ilyen esetben a csontvelőkenetben a megacaryocyták számának csökkenése, ellentétben az ITP-vel. Valamennyi sejtes elem kevesebb. Ilyen thrombopenia következik be ionizált sugarak hatására is.

Moschcowitz-szindróma

Thrombocytopenias purpurát okoz a Moschcowitz-szindróma. Úgy látszik, hogy e generalizált vasculitisben a primer folyamat thrombusok képződése és a thrombocytopenia felhasználásos jellegű. Az erek lumenének mechanikus változása lehet a haemolysis oka is, erre utal a vörösvérsejtek jellemzően bizarr és változatos alakja, főleg a kihegyesedett könnycseppforma.

Tarka tünetekkel, lázzal, sárgasággal, a thrombusok keletkezésének helye szerinti változatos szimptomatológiával járó súlyos betegség, melyre elsősorban thrombopeniás purpura, haemolytikus anaemia, ezen felül pedig számos szervi megnyilvánulás (veseelégtelenség, sárgaság, idegrendszeri tünetek) jellemző. Microangiopathia, melynek eredetében immuntényezők is felvetődtek.

A thrombocyták számának növekedése

A thrombocyták számának növekedése ugyanúgy vérzékenységet okoz, mint a thrombocytopenia. Szekunder módon keletkezhet thrombocytaszaporulat, melyet ilyenkor thrombocytosisnak nevezünk, polycythaemia verában, splenectomia után, krónikus myeloid leukaemiában, krónikus gyulladásokban, pl. reumatoid arthritisben, reumás lázban, Wegener granulomatosis-ban, colitis ulcerosában, Crohn-betegségben, sarcoidosisban, májcirrhosisban, osteomyelitisben, szinte fiziológiásán vérzések után, vashiányban, haemolytikus anaemiában, Hodgkin-kórban, lymphomákban, oxigénhiány hatására, csonttörések, különösen a combcsont törése után, malignus daganatokban, főleg hypernephr ornaban.

A primer thrombocytaszám szaporulat a myeloproliferativ betegségek közé sorozott essentialis haemorrhagiás thrombocythaemia alakjában jelenik meg . A thrombocytaszám ilyen esetben az egymilliót is meghaladhatja egy köbmilliméterben.

Gyakori a leucocytosis is

Klinikailag e betegséget elsősorban vérzékenység jellemzi, mely nem annyira purpuraban, mint komoly szervi vérzésekben nyilvánul. Fontos tünete a betegségnek a hajlam thrombosisokra. Gyakori a lép megnagyobbodása is. A klinikai képben a vena portae thrombosisa, a vena lienalis thrombosisa, a vena hepática thrombosisa (Budd-Chiari-szindróma), mesenterialis thrombosis vagy perifériás thrombosis alakul ki.

A gyomor nyálkahártyájában kialakuló microinfarctusok fekélyt, ugyancsak  vérzést okozhatnak. Lábszárfekély, perifériás gangraena is gyakori. A csontvelő igen sejtdús, a megacaryocyták száma igen nagy, fokozott a vörösvérsejtképzés és a fehérvérsejtképzés is. A ritka betegség néha polycythaemia vagy granulocytás leukaemia bevezetéseként jelenik meg. A vérzési idő meghosszabbodott, a Rumpel-Leede-tünet pozitív, csökkent lehet a szérum szerotonintartalma, egyes esetekben fibrinogénhiányt is kimutattak.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.