Gasztroenterológia

A leggyakoribb javallatok májátültetésnél

Hepatocellularis carcinoma

Mazzaferro 1996-ban részletesen elemezte a HCC miatti nagyszámú transzplantációt, és egy kritériumrendszert állított fel, amely az irodalomba a Milánói kritériumok néven vonult be. Eszerint HCC miatt transzplantáció csak akkor végezhető, ha nincs extrahepatikus tumorpropagáció, és a májban legfeljebb három, egyenként maximum 3 cm-es, vagy egy 5 cm-es tumoros góc van.

Amennyiben a kritériumok betartása mellett történik a májátültetés, a betegek joggal számíthatnak 70%-os ötéves túlélésre, ami jelentősen jobb egyéb sebészi kezelések eredményeinél. A legnagyobb gondot az okozta, hogy a HCC diagnózisának időpontjában igen sok beteg a Milánói kritériumokat meghaladja, és így a kezelés lehetőségétől elesik. Ez vezetett oda, hogy San Franciscó-i kutatók egy másik, kissé szabadabb kritériumrendszert vezettek be.

Ez utóbbi, az ún. UCSF-kritériumok szerint akkor transzplantálható az extrahepatikus tumorterjedést nem mutató HCC-beteg, ha szoliter daganat esetén az kisebb, mint 6,5 cm, illetve, ha több góc van, akkor legfeljebb 3 lehet, úgy, hogy az összeadott tumorátmérő ne haladja meg a 8 cm-t. Számos központ ezt a kicsit liberálisabb rendszert alkalmazza a betegkiválasztás során, nem szignifikánsan rosszabb eredmények mellett. Ma általánosságban azt mondhatjuk, hogy akkor elfogadhatóak a HCC területén egy transzplantációs központ eredményei, ha az általa alkalmazott (akár a Milánói akár az UCSF) kritériumrendszerrel jobb mint 50%-os ötéves túlélést ér el.

Hepatitis C vírus (HCV) okozta cirrhosis

A HCV talaján kialakult cirrhosis Magyarországon a leggyakoribb transzplantációs indikáció. Sajnos, a műtétek során a vírus gyakorlatilag 100%-ban fertőzi a transzplantált, vírusnegatív májat. Amíg a primer vírusfertőzés akár évtizedekig panasz- és tünetmentes állapot mellett zajlik, májátültetéskor pontosan meg tudjuk mondani a fertőzés idejét, ami az a pillanat, amikor az új májat a műtét során a betegbe helyezzük.

Ennek jelentősége az, hogy a vírus aktiválódása során pontosan tudjuk, hogy milyen eltéréseket várhatunk a laboratóriumi paraméterekben, és van lehetőség a kombinált antivirális kezelés indítására. Az immunszupresszió mellett kialakuló HCV-hepatitis nagyon különböző klinikai képet mutat. A betegek egy kisebb részében az immunszupresszió mellett a vírus alacsony titerben van jelen, és a folyamat progressziója viszonylag lassú. Nagyobb részükben heveny hepatitis kialakulását észleljük, amely ha cholestaticus formában nyilvánul meg, kifejezetten rossz prognózisú, és várhatóan rosszul reagál az antivirális kezelésre is. A HCV miatt transzplantáltak antivirális kezelése nem tér el a bármelyik hepatológiai centrumban alkalmazott aktuális protokolltól.

Az immunszupresszió mellett újrakezdett, esetleg a transzplantáció előtt sikertelennek bizonyult pegilált interferon (IFN) + ribavirin (RIB) kezelés mellett a betegek közel felében lehetséges a víruseradikáció, illetve a tartós vírusválasz (SVR) elérése.

Hepatitis B vírus (HBV) okozta cirrhosis

Noha szintén vírusfertőzés okozza a cirrhosist és szövődményei kialakulását, a kezelési eljárás alapvetően más májátültetés során. A kezdetekben HBV fertőzés miatt végzett májátültetések során a betegeket a posztoperatív időszakban fulmináns máj elégtelenség tünetei között elveszítették. Az érdemi áttörést a lamivudin alkalmazása hozta. Az 1989-ben felfedezett citidinanalóg reverz transzkiptázgátlót eredetileg a HIV-kezelésre fejlesztették ki, de hamar alkalmazásra került a HBV-terápiában is.

Ennek eredményeként általában lehetséges volt a vírus eliminációja a vérből, és egy vírusmentes „ablak” periódusban a transzplantáció elvégzése. Ezt követően a vírusreplikáció gátlását a folyamatos lamivudinkezelés és a rendszeresen adott humán hiperimmun globulin (HIG) biztosította. A jelenleg sikerrel alkalmazott terápiás protokoll szerint a beteg vírustiterét antivirális kezeléssel (HBV-DNA-PCR mennyiségi vizsgálát) 15 IU/ml alattira kell csökkenteni a műtét előtt. A transzplantáció során és azt követően folyamatosan iv. HIG-kezelésben kell részesíteni. A fenntartott antivirális kezelést nehezíti a gyakran kialakuló lamivudinrezisztencia, ilyenkor adefovirra vagy entecavirra történő váltás vagy kombinált kezelés jöhet szóba.

Alkoholos cirrhosis

Az alkoholos májbeteg csak akkor kerülhet transzplantációra, ha pszichiátriai alkohológiai (he-patológiai) gondozó által igazoltan legalább egyéves absztinenciát fel tud mutatni. Ennek ellenére a sikeres transzplantációt követően mintegy 14-17%-ban észlelhető a rendszeres alkoholfogyasztás visszatérése, ami e betegnél megkérdőjelezi a kiválasztás jogosultságát. Az ilyen betegeket mind a kivizsgálás során, mind a várólistán rendszeresen ellenőrizzük, és amennyiben alkoholfogyasztás derül ki, a további transzplantációs tevékenységtől eltekintünk.

Primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, autoimmun hepatitis

A transzplantációt követő időszakban ezek a kórképek általában tartósan magasabb immunszupressziót igényelnek. Míg más indikációk során általában a transzplantációt követő fél évvel a szteroidot fokozatos leépítés után el tudjuk hagyni, az e betegcsoportba tartozó betegeknél ez a folyamat jóval lassabban vihető végbe, és nemritkán minimális dózisú szteroidot fenn kell tartani. A recidivalo cholangitis a PSC-re jellemző, és gyakran találkozunk olyan esettel, amikor fiatal betegek a recidivalo infekciótól végletesen leromlott állapotban kerülnek transzplantációra.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a minél korábbi transzplantáció végzését, hiszen a cachectisált beteg műtéti teherbíró képessége rendkívül véges. A betegséghez egyébként alapvetően jó posztoperatív túlélés tartozik. A máj részletes szövettani feldolgozása során preoperatív, fel nem fedezett, kis cholangiocellularis carcinomával találkozhatunk, ez a tény a túlélés valószínűségét jelentősen csökkenti. A PSC-ben gyakran észlelt colitis a fenntartott immunszupresszió mellett általában javulni szokott, de esetenként az utánkövetés során az immunszupresszió csökkentésével párhuzamosan a recidív colitisek miatt colectomia végzésére kényszerülünk.

Anyagcsere-betegségek

A májtranszplantáció definitív terápiáját nyújtja e betegségeknek. A betegek túlélését gyakorlatilag csak a hosszútávú immunszupresszió esetleges mellékhatásai szabják meg. Különösen kiemelkedik e betegcsoportból a Wilson-kóros betegek hosszú túlélése. Ugyancsak hasonló siker érhető el a gyermekkori glycogenosisok időben történt transzplantációjával.

Izolált májáttétek miatti transzplantáció

A jelenleg aktuális protokoll alapján, májáttét esetén csak akkor indokolt a transzplantáció, ha az eredeti tumor eltávolításra került, és a daganat biológiai tulajdonságai alapján további extrahepatikus terjedés valószínűtlen – azaz az eredeti, a metasztázisokat tartalmazó máj eltávolításával a beteg megszűnik tumoros betegnek lenni. E szigorú kritériumoknak a karcinoid tumor (illetve tágabban a neuroendokrin gasztrointesztinális tumorok) izolált májmetasztázisa felel meg és képez egyértelmű indikációt, amennyiben a megelőző vizsgálatokkal valamennyi egyéb távoli áttét kizárható.

A májátültetés fellendülő időszakában ismételt kísérletek történtek a meglehetősen gyakori colorectalis tumor májmetasztázisa miatti transzplantációra – kedvezőtlen eredményekkel.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.