• betegség
• májbetegség
• tünetek

A májbetegségekre utaló biokémiai paraméterek

A máj szerteágazó működésének tesztelésére egyre több lehetőség nyílik. A betegségek felismerésének céljából legfontosabb biokémiai vizsgálatok.

A májparenchyma károsodását jelző vizsgálatok

A különböző xenobiotikumok, gyógyszer-, vegyszerártalmak, a rendszeres alkoholfogyasztás, a hepatotrop vírusok stb. a májparenchyma integritását is befolyásolják. Megváltozik a sejtmembránok permeabilitása, a sejtek degenerációja, az apoptózis mértékének fokozódása következik be, a tartósan fennálló, jelentősebb toxikus hatások irreverzíbilis változásokat indukálnak.

E folyamatok következményeként a máj sejtekből eredő enzimkiáramlás (efflux) nő, és megbomlik a vérsavó normál paramétereit, normál enzimaktivitásait biztosító egyensúlyi állapot. A sejtek nekrózisa révén a máj sejtek egyéb struktúranyagai is a véráramba kerülnek (például elektrolitok, vas, réz).

Az aszpartát-aminotranszferáz (AST), korábbi megnevezéssel a glutamátoxalát-aminotranszferáz (GOT) aktivitása a vérsavóban májsejtléziót követően nagyságrenddel fokozódhat. A normál aktivitás: < 40 IU/L. A szérum alanin-aminotraszferáz (ALT), korábbi nomenklatúra szerint a glutamát-piruvát dehidrogenáz (GPT) aktivitásának változása (normál érték: < 40 IU/L) szintén szenzitív jelzője az aktuális hepatocelluláris károsodásnak. Egyik sem tekinthető máj specifikusnak, hiszen a szervezet más sejtjeiben, főleg a parenchymás szövetek citoplazmájában is megtalálhatók, az AST (GOT) pedig a sejtek mitochondriumaiban is jelen van.

Az izoláltan vagy diszproporcionáltan jelentkező AST (GOT) aktivitások felvetik az extrahepatikus eredet lehetőségét.

Akut májkárosodások

Akut májkárosodások (például fulmináns hepatitis, vírushepatitiszek akut szakaszában) az aminotranszferázok értékei a normál aktivitás felső határát egy-két nagyságrenddel is meghaladhatják. A normalizálódási tendencia általában a máj regeneráció mértékével párhuzamosan halad. Diagnosztikus és prognosztikus jelentősége van a változások dinamikájának, amelynek megítélésére az időnkénti kontrollvizsgálatok során nyílik lehetőség.

Toxikus hatások

A májat ért toxikus hatások következményeként (pl. rendszeres alkoholfogyasztás) a GOT (AST) aktivitás markánsabban fokozódik, mint a GPT (ALT) aktivitás. Ebből eredően a de Ritis-hányados > mint 1. Ezzel szemben a krónikus, primer máj betegségekre a GPT (ALT) aktivitás dominanciája jellemző, tehát a GOT/GPT (AST/ALT) hányados < mint 1. Ez a konstelláció fordul elő nem alkoholos steatosis hepatis (NASH-szindróma) esetén is. Májcirrhosisban kedvezőtlen jel a GPT (ALT) aktivitások fokozatosan emelkedő tendenciája. Ilyenkor gondolni kell a cirrhosis „talaján” kialakuló malformáció lehetőségére is.

A vérsavó laktat-dehidrogenáz (LDH) aktivitásának fokozódása akut májléziók és malignus folyamatok esetén jelentős lehet (a normál aktivitás felső határa: 450 IU/ml). Az aminotranszferázokhoz hasonlóan az LDH is szenzitíven jelzi az aktuálisan zajló sejtkárosodást, mivel az enzim a citoplazmában kb. háromezerszer nagyobb koncentrációban van jelen, mint a szérumban. A szérum-LDH májspecificitása azonban alacsony (< 50%).

A máj sejtekhez hasonló mennyiségű LDH van a szívizom, a harántcsíkolt izom, a pancreas, a nyirokszervek, illetve a vese sejtjeinek citoplazmájában is. Mivel a vörösvértestek LDH-tartalma is jelentős, bármilyen etiológiájú haemolysis esetén a szérumban fokozott lesz az LDH-ak-tivitás. Extrém mértékű emelkedést fokozott vérsejtpusztulás, megaloblasztos vérképzés (anaemia perniciosa!) okozhat. A parenchymás szervek hipoxiás állapota (pl. sokk, acidózis) szintén jelentősen fokozott LDH-aktivitást okoz.

Fokozott szérum-LDH aktivitások észlelhetők továbbá az alábbi kórállapotokban: angina pectoris, myocardialis infarctus, cardialis decompensatio, pulmonalis embolisatio, a nyirokrendszer megbetegedései (pl. Hodgkin-kór), különböző leukaemiák (legmagasabb értékek a limfoid eredetűekben!), mononucleosis infectiosa, myositisek, izomatrophiák, illetve bármilyen eredetű és lokalizációja malignus folyamat kíséretében.

LDH-izoenzimek

Mind a vizsgálat szenzitivitása, mind annak specificitása fokozható az LDH-izoenzimek révén. Egyszerűen kivitelezhető manuális módszer az elektroforetikus szeparáció. Egészséges egyének szérumában az összesen 5 izoenzim közül az LDH-1, LDH-2 és LDH-3 izoenzimek jelentős aktivitással vannak jelen, az LDH-4, illetve LDH-5 izoenzimek viszont alig detektálhatok. Mivel a máj sejtek döntően az LDH-5 izoformot tartalmazzák, az enzim szérumban kimutatható szaporulata akut májlézióra jellemző. Az epe epithelsejtjeiben LDH-4 izoenzim-dominancia van, tehát a cholestaticus típusú kórfolyamatokban fokozott LDH-4 (+LDH-5) szaporulat fordul elő. A szívizomsejtek, a vörösvértestek LDH-1 és LDH-2 izoenzimet tartalmaznak.

A miokardium sérülése esetén, a hemolízissel járó folyamatok, valamint anaemia perniciosa során a szérum LDH izoenzimek konstellációjában LDH-1 és LDH-2 dominanciát észlelünk. A májat is érintő malignus folyamatokban (pl. primer hepatocellularis carcinoma) a döntően anaerob anyagcserét folytató tumorszövetből eredő LDH-1-2-3 izoenzimekhez az invazív májsejtlézió eredményeként az LDH-4 és -5 is társul, tehát mindegyik izoenzim-frakcióban fokozódás alakul ki.

Alfa hidroxibutiráz-dehidrogenáz

A hepatológiai irányú diagnosztikában is hasznos lehet az alfa hidroxibutiráz-dehidrogenáz (HBDH) aktivitásának ismerete. Ez a paraméter tulajdonképpen az LDH-1 izoenzimnek felel meg, hiszen az alfa-hidroxibutirát szubsztrátot kizárólag az LDH-1 képes bontani (szubsztrátspecifikus), a többi izoenzim viszont nem. Differenciáldiagnosztikai jelentőségű lehet a HBDH/LDH hányados ismerete. Amennyiben a HBDH-aktivitás dominál, akkor myocardiális infarctus, haemolysis, illetve hematológiai megbetegedés valószínű, míg kórosan fokozott LDH-dominancia esetén (az index < mint 1) a májsejtek parenchymájának károsodása, nekrózisa valószínű.

Glutamát-dehidrogenáz

A glutamát-dehidrogenáz (GLDH), az izocitrát-dehidrogenáz (ICDH) és a szorbitol-dehidrogenáz (SDH) a mitochondriumok membránjának belső felszínéhez kötöttek, aktivitásuk a szérumban csak átmenetileg (rövid intervallumban) és csak jelentősebb mértékű sejtnekrózis esetén fokozódik. Gyakorlati jelentőségük az utóbbi évek során csökkent.

A kóros leletek konstellációjának tanulmányozása segíti a diagnosztikus tevékenységet, az etiológia tisztázását és a prognózis megítélését is.

A cholestasist jelző laboratóriumi vizsgálatok

Cholestasis, azaz epepangás alakul ki, amennyiben diszkrepancia keletkezik az epe termelése, illetve a kiválasztás (elimináció) mértéke között.

Intrahepaticus cholestasis esetén a máj exkréciós kapacitása csökken, ennek következményeként alakul ki az epepangás. Az ép májnak jelentős funkcionális kapacitása van, ezért a szérum összbilirubin szintje (a normál érték felső határa: 17 umol/L) általában csak előrehaladott stádiumú cholestasis esetén éri el a subicterus (40-50umol/L) vagy a bőrön testszerte és sclerán egyaránt észlelhető sárgaság (icterus) szintjét.

Bilirubin vizsgálatok

A cholestasis kimutatásában a klinikai gyakorlatban első lépésben a szérum bilirubin és a vizelet bilirubin és urobilirubinogen (UBG) meghatározására kerül sor, A szérum indirekt (albuminhoz kötött) és direkt (a májban glukuronizált, diazoreagenssel ún.„direkt reakciót” adó) bilirubin, valamint a vizelet bilirubin és urobilinogén meghatározásának fontos szerepe van az icterusok és ezen belül a cholestasis különböző formáinak meghatározásában. Egészséges egyének vizeletében nincs bilirubin.

A vesék csak a konjugált, vízoldékony formát választják ki, ez pedig a tubulusokban visszaszívódik. A krónikus májbetegségek előrehaladott stádiumaiban (pl. májcirrhosis) az exkréciós kapacitás csökken, a szérum összbilirubin szintje fokozatosan emelkedik, és a bilirubin a vizeletben is kimutathatóvá válik.

Urobilirubinogen

Az UBG a vizelet normál alkotórésze. Obstrukciós icterus esetén (pl. kő vagy neoplazma okozta ductus choledochus elzáródás) az enterohepatikus körforgás fiziológiás lánca megszakad, és a vizeletben nem jelenik meg az UBG. A fiziológiás mennyiségnél több UBG ürül minden olyan kórállapotban, amelyik fokozott szérum direkt bilirubin-szaporulattal jár (a vizelet laboratóriumi vizsgálata tehát fontos adatokat nyújthat a májbetegségek felismeréséhez, a különböző kórképek helyes differenciáldiagnosztikájához).

Mind az intrahepaticus, mind az obstructios cholestasis szenzitív jelzői az alkalikus foszfatáz (ALP) és a gamma-glutamil-transzferáz (GGT). A máj exkréciós kapacitásának romlása (intrahepaticus cholestasis) vagy az epe elfolyásának akadályoztatása (pl. posthepaticus obstructio) során kialakuló fokozott enzimaktivitásokban az epe retencióján kívül a „de novo” enzimszintézis-fokozódás is szerepet játszik

A szérum normál ALP-aktivitásának (< 250 U/L) kialakításában döntően az alábbi szervek vesznek részt: máj-epe-rendszer, csontrendszer, bélnyálkahártya, vesék. Az osteoblastok ALP-tartalma három nagyságrenddel haladja meg a vérsavó szintjét. A szérum ALP-szintje függ az életkortól, a csecsemőkorban, illetve a növekedésben lévő serdülőkorúakban a normál érték két-háromszorosa sem utal megbetegedésre.

Hepatobiliaris megbetegedéseken kívül a normál értékhatárt meghaladó aktivitások észlelhetők osteoporosis-osteomalacia, illetve Paget-kór esetén. Egyes solid tumorok is képesek ALP-t termelni. Kóros enzimaktivitás a paraneopláziás tünetegyüttes része is lehet. Az extrahepatikus kórokok gyakoriságából kiemelkedik a hyperthyreosis, thyreoditis, thyreotoxicosis. Gyulladásos bélbetegségek és pancreatitisek során is fokozott lehet a szérum ALP-szintje. Intrahepaticus cholestasist előidéző gyógyszerek, drogok, illetve iatrogén ártalmak révén jelentősen fokozott ALP-aktivitások alakulhatnak ki.

ALP-izoenzim a szövet és szerv azonosításában

Az ALP-izoenzimek meghatározása esetenként segítséget nyújt az ALP-forrás meghatározásában a szövet, illetve a szerv azonosításában. Az egészséges egyének szérumában az össz-ALP körülbelül egyenlő arányban származik a májból és a csontokból. Májkárosodások esetén az ALP-izoenzim mintázata megváltozik, dominálóvá válik a májspecifikus izoenzim.

Tartósan fennálló cholestasisokban egy kisebb molekulasúlyú, gyors elektroforetikus mobilitású ún. fastliver izoenzim jelenik meg. Az osteoblastok fokozott működését jelzi, ha a csontspecifikus ALP adja az össz-ALP-aktivitás nagyobb részét. Kis mennyiségben a belekből eredő (intesztinális) frakció egészséges egyénekben is jelen van. Az aktivitás fokozódik a bél gyulladásos folyamataiban, illetve colontumorokban. Terhesség esetén a placentáris izoenzim fiziológiás folyamat révén jelenik meg.

A gamma-glutamil-transzferáz (GGT, normál érték: > 50 U/L) igen szenzitív, de kevésbé specifikus májfunkciós paraméter. Kétségtelen, hogy a kóros érték hátterében leggyakrabban a rendszeres alkoholfogyasztás áll, de számos egyéb tényező hatására is fokozott aktivitás indukálódhat. Az ún. „izoláltan jelentkező” kóros értéktartományban lévő GGT-aktivitások hátterében álló etiológiai tényezőt fokozott körültekintéssel kell megítélni. GGT-emelkedést okozó gyakoribb kórokok: hyperlipidaemia, obesitas, steatosis hepatis, gyógyszerek toxikus hatásai, illetve a különböző iatrogén ártalmak.

A máj szintetikus kapacitását jellemző laborvizsgálatok

A máj, szintetizáló tevékenysége elsősorban a krónikus májbetegségek előrehaladott stádiumában sérül. Diagnosztikai célból dominálóan a fehérjeszintetizáló tevékenység tesztelését végezzük.

A szérumenzimek közül a (pszeudo-) kolineszteráz (ChE) nem a sejtek sérülése révén jut a keringésbe. Ezt az enzimatikus aktivitású fehérjét (acilkolin-acilhidroláz) a máj „exportra” termeli, fiziológiás működését a szérumban fejti ki. A normál értékhatár: 5-13 kU/L. Cirrhosis esetén a máj sejtek ezt az enzimtulajdonságú specifikus fehérjét nem képesek megfelelő ütemben termelni, illetve a szérumba szecernálni, tehát a ChE-aktivitás fokozatosan csökken. A májműködést jelentősen befolyásoló, előrehaladott stádiumú malignus folyamatokra szintén a csökkenő értékű ChE-aktivitások jellemzőek. A kontrollvizsgálatok során észlelt fokozatosan csökkenő tendencia kedvezőtlen prognosztikus jel.

Az ún. plazmaspecifikus proteinek közé sorolható véralvadási faktorok metabolizmusa is károsodik. Májfunkciós tesztként értékelhető a protrombinszint csökkenése, melyet a megnyúlt protrombinidő, illetve a fokozott INR (International Normalised Ratio) fejez ki.

A véralvadás VIII. faktora kivételével a koagulációs kaszkád mindegyik enzimatikus tulajdonságú proteinjét a máj termeli. Az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI, normál értékhatár: 25-40 sec) tesztelése antikoagulált beteg esetén indokolt.

A vérsavó csökkent prealbumin (normál értékhatár: 0,20-0,40 g/L) szintje, valamint a hypalbuminaemia is a máj beszűkült szintetizáló kapacitásának jelzői. Ilyenkor alacsonyabb a fibrinogén szint is. Krónikus májbetegségek előrehaladott stádiumában a szérumalbumin (normál értékhatár: 35-52 g/L) jellemzően csökken az összfehérje (normál értékhatár: 66-87 g/L) általában nem változik, tehát az albumin /globulin (A/G) arány <1.

A szérumban lévő fehérjék vizsgálatára alkalmas módszerek az elektroforézisen, illetve az immunelekt-roforézisen alapuló technikák. Jól detektálható az albuminnak és a globulinfrakcióknak (alfa-béta-gamma-globulinok) normál szintjében bekövetkező változások. A májcirrhosist a gamma-globulinok fokozódása, illetve az immunelektroforézissel kimutatható poliklonális globulinszaporulat jellemzi.

A fibrotikus átépülés jelzői a szérum prolil-hidroxiláz, illetve a prokollagén-III-peptid. Gyakorlati alkalmazásuk gátját jelenti, hogy tesztelésükre egyelőre nincsenek a rutin gyakorlat számára megfelelő, automatizált mérő-módszerek.

Májfibrózis vagy cirrhosis esetén a prognózis kedvezőtlen prediktív laborértékei: csökkenő ChE-aktivitás (< 5 kU/L), megnyúlt spontán protrombinidő, fokozott INR, alacsony szérum-albuminszint, poliklonális gamma-globulinszaporulat. A folyamat progresszióját jelzi az alacsony karbamidnitrogén, illetve a fokozott (> 50 fimol/L) ammóniaszint is. A 100 umol/L feletti ammóniaértékek esetén a hepaticus encephalopathia karakterisztikus klinikai jelei is megnyilvánulnak.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.