• fekélyek
• peptikus fekély

A peptikus fekélyek diagnózisa

A peptikus fekélyek valódi okait csak az utóbbi három évtizedben sikerült pontosan felderíteni, és ezzel racionális kezelését is kidolgozni. A megelőző spekulációk a fekély okával kapcsolatban azon­ban még manapság is elterelhetik a beteget a perifériás, olykor alternatív vagy teljesen kuruzsló irányzatok felé.

Gyakori okok

A legtöbb gastroduodenalis fekély bizo­nyíthatóan a Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés vagy a nem szteroid gyulladásgátlók – beleértve az aszpirint is! – (NSAID) szedése következtében jön létre. A kórfejlődési folyamatról a későbbiekben beszélünk.

A fejlett országokban a duodenális fekélyt túlnyomóan a H. pylori infekció és következményei, a gyomor károsodásait pedig főleg az NSAID-abuzus okozza, de megjegyzendő, hogy mindkét tényező, mindkét helyen okozhat ulceratív lézi-ót. Külön tárgyaljuk majd azokat az ellentmondásokat, amikor a klinikai rutinban egyik patogén, tényező sem mutatható ki, ez a kontradikció az eddiginél több figyel­met érdemel.

Ritka okok

Az agresszív tényezők extrém túlsúlya (tí­pusos példája a Zollinger-Ellison-szindróma) az extrém savtúltermelés eredménye, emellett a multiplex endokrin neoplasia, valamint a szisztémiás mastocytosis okozhat a gyomor és a doudenum területén kifekélyesedést. Ritka, de megfontolandó okok közé számít a rend­szerbetegségek jelenléte az adott területen (pl.Crohn-betegség) vagy a iatrogenia. A stresszfekély fogalmát ma már csak az intenzív kezelést igénylő többszervi károsodások által okozott speciális nyálkahártya-léziókra tartjuk fenn.

A genetikai markerek alapján öröklő­dő jellemzők közül:

• Megállapították, hogy a nullás vércsoportúakban gyakrabban fordul elő antralis fekély, illetve nyombél­fekély is.
• A nem szekretor státus (vércsoport-antigének nyálba való kiválasztásának hiánya) tovább fokozza a fentiek kockázatát,
• A HL A B₁₂-antigén jelenléte ugyancsak gyakoribb nyombélfekély-képződésre predesztinál.
• Az öröklött hyperpepsinogenaemia szintén fokozhatja az ulcerogenesis veszélyét.

Környezeti (exogén) faktorok

A dohányzás közvetlen etiológiai szerepét bebizonyítani sohasem sikerült, bár a peptikus fekélyek kétszer gyakrabban fordulnak elő erős dohányzók körében, és a nikotinabúzus igazoltan lassítja a fekélyek gyógyulási tendenciáját.

Az alkoholfogyasztása szintén nem bizonyítható etiológiai faktor annak ellenére, hogy a nyombélfekély gyakrabban fordul elő férfi alkoho­listák között. Ugyancsak nem meggyőző az étkezési szo­kások esetleges patogenetikus szerepének elemzése sem. A rostszegény és túlfinomított ételek és az erős fűszerek

Ellentmondások

Évtizedes tévhit, hogy a kortikoszteroidok adása önmagában hajlamosít gastroduodenalis fekély kialakulására. Mára kétséget kizáróan beigazolódott, hogy ezek a rendkívül hasznos szerek csak az NSAID-okkal történő együttes adás esetén fokozzák az NSAID-fekélyek kialakulásának lehetőségét. Lényegesen izgalmasabb, és a jövő alapvető kutatási területét képezi az ún. idiopathiás gastroduodenalis fekélyek problémaköre.

Könnyen hihető, hogy ezek többsége a hamisan negatív, vagy rosszul al­kalmazott H. pylori tesztek, vagy a sporadikusan (lásd a reklámszövegeket: 500 mg aspirin mindenre jó!) vagy eltitkoltan, illetve orvos és betege által ignoráltan és polypragmatikusan alkalmazott NSAID-ok következménye. (Nem véletlen, hogy egyre inkább elterjed titokzatos fekélyek vizsgálatakor a NSAID- acetilszalicilsav vérszintjének, il­letve a tromboxánszintnek a kontrollja).

Endoszkópia

Első vizsgálatként fekélyes panaszok esetén minden eset­ben az endoszkópiáé az elsőbbség. Nyombélfekély – lokalizáció. A nyombélfekélyeknek kb. 50%-a az elülső falon helyezkedik el. A hátsó fali fekélyek száma relatíve a legkisebb, de lokalizációjuk miatt a szövődmények száma a legnagyobb. Az esetek 15-20%-ában a fekélyek kettősek vagy többszörösek, az egymással szemben lévő bulbusfalon elhelyezkedő kettős fekélyeket „csókolózó fekélyeknek” (kissing ulcers) nevezzük. A lu­men szűkülete miatt időnként nehéz feladat lehet az apicalis, illetve postbulbaris fekélyek pontos endoszkópos felderítése.

Alak és nagyság

A bulbus fekélyei között leggyako­ribb a kerek vagy ovális forma. A kráter alapja általában sárgásszürke, főleg kevésbé friss esetekben gyakran lát­ható marginalis erythema. A lineáris, irreguláris, sza­lámi típusú vagy kevert formájú fekélyek inkább idült esetekben a deformált heges, pseudodiverticulumokat tartalmazó bulbus sajátosságai, ilyenkor a fekély gyak­ran nehezen identifikálható a durva redők peremein.

Gyógyulás és hegképződés

A friss, először jelentkező nyombélfekély gyakran heg­képződés nélkül gyógyul. Az inveterált, recidív nyombél­fekély gyógyulása során, endoszkóposán kétfajta heg­képződést figyelhetünk meg: a „vörös heg” legtöbbször a megnyugtató gyógyulás jele. A vaskos „fehér heg” és a súlyos bulbaris deformáció kialakulása idült esetekben, nagy kiterjedésű, mély fekélyek hosszan tartó kezelése után szokásos jelenség.

A gyomorfekély a nyálkahártya élesen körülhatárolt hiánya, amelynek penetrációja számos fali réteget érint­het. A peptikus gyomorfe­kély általában szoliter, többes kifekélyesedések megjele­nése inkább a gyógyszerindukált patogenezisre jellemző.

A peptikus fekély alapján a legjellegzetesebb látvány a krátert fedő fibrines sarj szövet fehér vagy szürkésfehér színe, amely időnként haematinnal festszenyzett. A fekélyképződés progrediáló szakában a kráter alakja többnyire szabályosan kerek vagy ovális. A pontos nagyságot eset­leg planimetriával, a mindennapi gyakorlatban a nyitott biopsziás kanállal való összehasonlító becsléssel határoz­hatjuk meg.

A fekély széle a jóindulatú esetekben sima, éles, csak mérsékelten emelkedik a fekélyalap fölé. A kezdeti fázis­ban a fekélyszél körül lényeges erythema nem látható, en­nek és a környező nyálkahártyaredőknek a pontos meg­figyelése a gyógyulás folyamatának megítélése, valamint a malignus fekélytől való elkülönítés szempontjából (lásd ott) rendkívül fontos. A fekélyképződés és a fekélygyógyulás ciklusa az en­doszkópos követés szempontjából három stádiumra osztható:

A progrediáló szakban

• A krátert körülvevő nyálkahártya duzzadt és ödémás, regenerációs epithhelium még nem látható.
• Az ödéma lassan megszűnik, megjelenik a nerációs epithelium, és kezdenek kialakulni a konvergáló nyálkahártyaredők és egy vöröses erythemás udvar.

A gyógyulás fázisában

A fekélykráter koncentrikusan, időnként lineárisan összehúzódik, néha regenerációs nyálkahártyahíd (brid-ging) oszthatja ketté.

• A kezdeti szakaszban a nekrotikus lepedék vé­konyabb lesz, a regenerációs sarj szövet lassan ráhúzódik a fekélyalapra, ezért az kevésbé határozottan körülírt, el­mosódik az átmenet a környezettel. A fekélyszél nodulárissá és erythemássá válik, még kifejezettebb a redőkonvergencia kialakulása.
• Ahogy a gyógyulás folytatódik, a fekélyalap las­san megtelődik a granulados sarj szövettel, a regenerá­lódó nyálkahártya rákúszik a kráter felszínére, a fekély alakja mindinkább lineárissá válik, méretei lényegesen megkissebbednek.

A hegesedés

• Első stádiumában a gyógyuló nyálkahártya telje­sen eltünteti a nekrotikus lepedéket, befedi a fekély he­lyét, ebben a szakaszban vöröses színű, még sérülékeny, alakja változatos, de többségében vonalszerű.
• Jóval később az érett, fehéres heges nyálkahártya már alig különböztethető meg környezetétől, a lezajlott kifekélyesedésre már csak az utal, hogy a nyálkahártya redőzete csillagszerűen erre a pontra konvergál. Ha a nagyobb kiterjedésű fekélyfészek gyógyulásakor a fibrózis igen kifejezett volt, a gyomorfal retrakciója, divertikulumszerű depressziója, gyakran az angularis ív hegyesszögű megtöretése figyelhető meg.

Az endoszkópos diagnosztikában számos kiegészítő módszert alkalmazhatunk. Ezek között máig is első helyen áll a biopsziás mintavétel, úgy a nyombélfekély (gastritis és H. pylori diagnosztika), mint a gyomorfekély (elkülönítő kórismézés, lásd később) tekintetében. Számos modern additív módszer (nagyító endoszkópia, vitális festések, narrow band imaging – NBI, konfokális lézer endoszkópia stb.) áll kifejlesztés alatt, többségük rövidesen a gyakorlati endoszkópos ellátásban is szerepet kaphat.

Radiológia

A duodenalis vagy gyomorfekélyfészek biztos morfoló­giai kimutatásának történelmileg első módszere a gastroduodenum kontrasztanyagos radiológiai vizsgálata, amelynek használatát a biopszia vételére is alkalmas fle­xibilis endoszkópia bevezetése a mindennapi gyakorlat­ból kiszorította. Válogatott esetekben, amikor szükséges a gastroduodenum anatómiai megítélése, ép nyálkahártya ­amikor technikailag a pylorus nem átjárható endosz­kóppal, a radiológiai vizsgálat hasznos kiegészítő infor­mációkat szolgáltathat.

H. pylori + NSAID?

Ma már tényeken alapuló bizonyítékokkal rendelkezünk arra, hogy a H. pylori fertőzés és az NSAID-ok a peptikus fekély képződésének független kockázati faktorai, ugyanakkor együttes előfordulásuk szinergikus hatással is bír.

A H. pylori fertőzés alacsony dózisú aszpirint szedő betegek körében is lényegesen fokozza a fekélyvérzés kockázatát. Metaanalízisek szerint megállapítható, hogy a H. pylori fertőzés és az NSAID szedése a peptikus fekélyek mint­egy 90%-ának kialakulásáért felelős.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.