A primer szklerotizáló cholangitis endoszkópos diagnosztikája
Bevezetés, epidemiológia
A primer szklerotizáló cholangitis (PSC) az epeutak krónikus, progresszív, gyulladásos betegsége, amely az epeutak multiplex stenosisához, majd hosszú fennállás esetén májfibrosishoz és májcirrhosishoz vezet, eredete nem tisztázott. Az esetek 70-80%-ában krónikus gyulladásos bélbetegséghez (IBD) csatlakozik, de az IBD-ben szenvedők között csak 2-10%-ban alakul ki PSC.
A betegség 60-70%-ban középkorú, a diagnózis felállításának idején 40 év körüli vagy ennél fiatalabb férfiakat érint. Ha a PSC colitis ulcerosához társul, a gyulladásos folyamat a colon nagyobb területét érinti, de enyhébb klinikai lefolyást mutat. Ugyanakkor a két betegség társulása esetén jellemzően magasabb a colorectalis carcinoma incidenciája, mint csak colitis ulcerosa fennállása esetén. Az elmúlt 20 évben a felállított PSC-diagnózisok száma jelentősen emelkedett.
Klinikai tünetek, kórlefolyás és komplikációk
Klinikailag gyengeség, fáradékonyság, bőrviszketés jelentkezik. Cholangitises epizódok zajlanak, amelyek szövődményként biliáris szepszist, májtályogot okoz-hatnak, valamint primer epeúti kövesség is keletkezhet. A cholestasis súlyosbodásával a kórlefolyás során sárgaság alakul ki. Megnő a cholangiocarcinoma kialakulásának esélye, amely 6-20%-ban lép fel az évek során. A PSC végállapotú májbetegséghez, májcirrhosishoz vezet annak szövődményeivel.
Diagnózis, differenciáldiagnózis
A PSC-nek nincs specifikus biokémiai markere, azonban jellegzetes, hogy a szérum ALP-aktivitás tartósan a normál érték több mint kétszeresére emelkedett. A perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitest (pAN-CA) az esetek 80%-ában pozitív. A betegség részletesen a hetedik fejezetben kerül ismertetésre, itt elsősorban az endoszkópos vonatkozásokat tárgyaljuk.
Endoszkópos diagnosztika
A definitív diagnózis felállításához elengedhetetlen az epeutak ábrázolása. Gold standard az ERCP. Jellegzetes, hogy rövidebb szűkült szakaszok váltakoznak normál vagy tágabb szakaszokkal, domináns stricturák és presztenotikus tágulatok alakulnak ki. Az elváltozások az intra- és extrahepatikus epeutakon is megjelenhetnek, gyakoribb az intrahepatikus érintettség. Pusztán extrahepatikus epeúti lokalizáció 20%-ban fordul elő.
- Sebészet
- Szívinfarktus – tünetei, diagnózisa
- Hagyományos röntgenfelvétel, ultragyors CT és MRI
Ezek a cikkek is érdekelhetnek:
Az utóbbi években a diagnosztikus ERCP-t egyre inkább helyettesíti a non-invazív és szövődményektől mentes MRCP, amelynek az irodalmi adatok szerint szenzitivitása 93%, specifitása 77%, diagnosztikus pontossága pedig 88%. Az MRCP nem nyújt biztos diagnózist a perifériás, kis intrahepatikus epeutakat érintő PSC-ben, cirrhosis fennállása mellett, Caroli-szindrómában és a domináns stenosisok differenciálásában.
A feloldóképesség növelésével az eredmények javulnak. Az MRCP az epeutak ábrázolására elsőként ajánlható módszer. Pozitív esetben nem, de negatív MRCP-nél alapos klinikai gyanú esetén el kell végezni az ERCP-t is. Kis epeutakat érintő PSC-ben az ERCP sem feltétlenül diagnosztikus, normál töltés során a kontrasztanyag nem vagy nem megfelelően ábrázolja a perifériás ágakat. A kontrasztanyag gyakran elfolyik a cholecystába, illetve kifolyik a papillán a kisebb ellenállás irányába. Ilyenkor ballonokklúziós cholangiogramot kell készíteni. A ballont a cisztikus beömlése felett kell felfújni és tölteni az intrahepatikus epeutakat, ezzel megakadályozható a cholecysta túltöltése.
Az epeúti szűkületek és tágulatok váltakozása, a domináns stricturák jellegzetesek, de nem patognosztikusak PSC-re. Mindig gondolni kell szekunder szklerotizáló cholangitisre, amelyet trauma, sebészi beavatkozás, májtranszplantáció utáni ischaemiás cholangiopathia, infekciók (AIDS, immundeficiens állapotban opportunista mikroorganizmusok: cryptococcus, Candida, cytomegalia stb.) lokális citosztatikus infúzió (5-FU), artéria hepatica stenosis, vanishing bile duct szindróma, tumoros betegségek (cholangicarcinoma, Hodgkin-kór, histiocytosis stb.) és genetikai determiná-ció hozhat létre. Összességében az MRCP birtokában az ERCP szerepe csökkenő, de sokszor nélkülözhetetlen a PSC diagnosztikájában.
Endoszkópos terápia
A diagnosztikus ERCP visszaszorulása mellett a terápiás ERCP egyre nagyobb teret kap a PSC kezelésében. PSC-ben a domináns szűkületek okozta obstrukciós icterus, az akut bakteriális cholangitises epizódok, az epeúti kövek kezelésében játszik az ERCP leginkább szerepet. Azonban a nagyobb beteganyagot elemző tanulmányok-főleg a domináns szűkületek kezelését illetően – hosszútávú eredményei ellentmondásosak.
Egy prospektív tanulmányban 125 PSC beteg domináns stricturái egy részét kezelték endoszkóposán. Egy év követéssel nem észleltek különbséget a kezelt és a kontroll csoport eredményei között. Benignus epeúti szűkületek endoszkópos ellátásában elfogadott, hogy a kezelést legalább egy évig két vagy több epeúti plastic stenttel kell végezni, a ballon dilatatio önmagában nem eredményes.
Más vizsgálók viszont 71 PSC-s betegben a domináns szűkületek ballon dilatatióval vagy ballon dilatatióval és stenteléssel végzett kezelésének eredményei között nem találtak különbséget 2 éves utánkövetés során. Egy 20 éves szakaszt felölelő 110 PSC-s beteg domináns szűkületeinek tágítással és időszakos stenteléssel szerzett tapasztalatok alapján a szerzők 72 %-ban kaptak jó választ, 50 %-ban bilirubin csökkenést és a kezelések után átlag fél évig nem lépett fel akut cholangitis.
Hasonlóan jó válasz volt kimutatható a PSC domináns szűkületeinek rövid idejű, átlagosan 11 (1-23) napos – stentelésével is, a betegek 83%-ában tapasztalták a tünetek (viszketés, gyengeség, fájdalom) csökkenését és a laboratóriumi eredmények (bilirubin, ALP, GGT) javulását. Ugyanakkor a cholangitisek előfordulási gyakorisága nem mutatott szignifikáns statisztikai csökkentést. A fenti tapasztalatok áttekintő összegzésében hangsúlyozzák, hogy a domináns stricturák endoterápiája – összevetve a Mayo Prognosztikus Modellel – javítja a betegek túlélését.
PSC-ben végzett ERCP-vizsgálatok 13%-ában fordulnak elő szövődmények, mint akut bakterialis cholangitis, choledochus perforáció, stentmigratio stb., emiatt több szerző kétségbe vonta a terápiás ERCP hasznát, indikációját és a beavatkozások minimalizálására intett. Más szerzők viszont elektív beavatkozások kapcsán PSC-ben sem találtak több szövődményt, mint nem PSC-s esetekben. Nagyobb szövődményrátára az akut cholangitis során végzett ERCP-beavatkozásoknál számíthatunk.
A sokszoros epeúti szűkületek és az epeelfolyás zavara miatt a kontrasztanyagos töltés bakteriális kontaminációt és akut cholangitist okozhat, tehát mindig felmerül az antibiotikum adásának szükségessége. Az ASGE közelmúltban megjelent új ajánlása lényegében megszünteti az antibiotikum-profilaxis fogalmát, azonban az epepassage megoldatlansága esetén az antibiotikum-adást kötelezőnek tartja. PSC-ben végzett ERCP esetén, függetlenül annak diagnosztikus vagy terápiás voltától, mindig kell antibiotikumot adni.
Összességében a terápiás ERCP indikált és bizonyosan elér áthidaló eredményeket a domináns stricturák, a cholestasis, a recidivalo akut cholangitisek és a társuló epeúti kövesség kezelésében. Az eddigi adatok alapján a ballonnal vagy bougie-val végzett epeúti tágítás, valamint az epeúti stentelés önállóan, illetve egymással kombinálva alkalmazható. Úgy tűnik, PSC-ben eredményes a domináns szűkületek rövid ideig tartó (1-3 hónap) stentkezelése, és ezzel csökken a stentekhez csatlakozó szövődmények kockázata.
Májtranszplantáció
Előrehaladott PSC-ben azonban csak a májtranszplantáció jelent definitív megoldást. A transzplantációs listára kerülés kritériumai végállapotú májbetegségre, súlyos máj elégtelenségre, tartósan fennálló icterusra vonatkoznak. Ezzel szemben sajnos sok páciens még ezen súlyos stádiumba kerülése előtt az akut gennyes cholangitises epizódok és a szeptikus szövődmények áldozatául eshet. A terápiás ERCP a domináns stricturák tágításával, stentelésével megelőzi az akut cholangitises szövődményeket vagy elhúzza ezek ismételt fellépésének idejét, ezáltal javítva a betegek életkilátásait.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.