• orvosi vizsgálatok
• vizsgálat

Az anorectalis anatómia (végbél) vizsgálatra

A széklet tartásának és kiürítésének képessége komplex, akaratlagos és akarattól független folyamatok szabályo­zott együttműködésének következménye. A kontinencia képessége a végbél záróizomrendszerének, a medencefe­nék izomzatának, a végbél érző idegvégződéseinek és a végbél tágulékonyságának együttműködése kapcsán tud csak fennmaradni. A medencefenék harántcsíkolt izmai közül a fenti mechanizmusban az anus külső sphinctere, a puborectalis izomzat és a levatorizmok játszanak szerepet.

A szenzomotoros működés lokális, az enterális idegrendszer területén létrejövő reflexeken, a rectum tágulékonyságának, ezáltal rezervoár funkciójának szabályozásán át, az ép sacralis, lumbalis és gerincvelői reflexműködésen és a nervus pudendus intaktságán ala­pul. Miután a szabályozás komplex, ezért nincs egyetlen olyan vizsgáló eljárás sem, ami a fenti mechanizmusok mindegyikét képes lenne megmutatni. Viszont a megfe­lelő vizsgálatok jó összeválogatása révén lehetőség adó­dik az észlelt tünetegyüttes és az azt kiváltó ok pontos karakterizálására.

Vizsgálati technikák

Számtalan morfológiai és funkcionális vizsgálat jött létre, amelyek a colon és anorectum funkcionális működését vizsgálni képesek. Miután a funkcionális anorectalis diagnosztika komoly technikai felszereltséget és diagnosztikus rutint igényel, ezért a vizsgálatok sajnos nem terjedtek el, a gasztroenterológusok mostohagyermekként kezelik ezeket a technikákat.

Fizikális vizsgálat

A funkcionális coloproctologiai betegségek diagnoszti­kájában a fizikális vizsgálat limitált lehetőséget biztosít a sphincter nyugalmi és szorítási nyomásának megítélé­sére. Azokban a betegekben, ahol gáttáji sérülés, korábbi műtét, nagy súlyú (4000 g feletti) újszülött hüvelyi szü­lése, fogós szülés, a kitolási szak elhúzódása mint anamnesztikus adat megjelenik, különös gondot kell fordítani

Rectalis digitális vizsgálat során a sphincter nyomá­sának meghatározása nagy variabilitást mutat az egyes vizsgálók között. A gáttáj megnyúlása vagy rectumprolapszus megjelenése préselés során, illetve az anusreflex kiválthatósága támpontot ad a gáttáj funkcionális mű­ködészavarára.

Endoszkópia

A rigid vagy flexibilis eszközzel történő vizsgálat elen­gedhetetlen része a funkcionális anorectalis panaszok­kal érkező beteg kivizsgálásának. A benignus és malignus lumenobstructiót okozó betegségek kizárásában, a nyálkahártya gyulladásos elváltozásának kimutatásá­ban alapvető szerepet játszik. A megarectum és megaco­lon kimutatásában a vizsgálat érzékenysége elmarad a kontrasztanyagos röntgenvizsgálat érzékenységétől.

Statikus medence MRI-vizsgálat

A vizsgálat jellegéből fakadóan gyermekek vizsgálatára is alkalmas eljárás. A sphincter és gátanatómia ponto­sabb leképezésére endoanalis tekercset helyeznek fel. Ezáltal az anuscsatorna szétnyílik és kifekszik. T2-súlyozott mérésekkel jól vizualizálható az anussphincter és a puborectalis izomzat. Nagy érzékenységgel kimu­tatja az anussphincter-defektusokat, külső sphincter-atrophiát.

Kövér betegek is kellő érzékenységgel vizsgálhatók. Hátránya az, hogy a vizsgálat relatíve drága a cavitalis tekercs szükségessége miatt. Ezért inkább a háromdimenziós UH-vizsgálat terjedt el, amely azonos érzékenységgel képes jelezni a külső sphincteratrophiát nem kövér betegekben.

A gél kiürítése után sagittális és coronalis irányú felvé­telek készülnek azonos manőverekkel. Nyitott konfigu­rációjú mágnes használata lehetőséget ad arra is, hogy a vizsgálat nem fekvő, hanem ülő körülmények között történjen, így az ülő helyzetben végzett vizsgálat na­gyobb érzékenységgel mutatja ki a kimeneti akadályo­kat, így pl. a rectuminvaginatiót.

Anorectalis manometria

Folyadékperfúziós nyomásmérő vagy szilárd fázisú mikrotranszducer segítségével, levegővel vagy folyadék­kal feltöltött ballonnal a végbél és az analis csatorna nyo­másviszonyait, percepcióját, valamint a ballonfelfújásra adott sphincterválaszt lehetséges felmérni. A nyomásvi­szonyokat a nem, a kor és a mérési technika befolyásolja.

Az analis csatorna funkcionálisan az a terület, ahol a nyomásértékek legalább 5 Hgmm-rel meghaladják az intrarectalis nyomást. Az analis csatorna proximalis harmadában a mellső fal irányában mért nyomásér­tékek alacsonyabbak nyugalomban és szorítás során, mint a három másik kvadránsban. A középső harmad nyomásviszonyai kiegyenlítettek, alsó harmadban a hátsó fal felé eső kvadránsban alacsonyak a nyomásértékek. Legmagasabb értékek fiatal férfiakban mérhetők. Az alapnyomás 75-85%-át a belső sphincter biztosítja, ugyanakkor azonban, ha a beteg izgul, nincs relaxált ál­lapotban, jelentősen magasabb nyomásértékek mérhető­ek a külső sphincter-kontrakció eredményeként.

Maximális szorítási nyomás meghatározása a külső sphincter-működést reprezentálja, kitartott szorítás so­rán a külső sphincter-izom kifáradása detektálható.

Rectoanalis inhibitoros reflex (RAIR): a végbél disztenziója hatására a belső sphincter nyomása leesik. A jelenség a bél extrinsic innervációjának elvesztését követően is fennmarad, a plexus myentericus működési épsége szükséges megjelenéséhez. Csökken neuropathiát előidéző kórképekben, ha a rectum tágulékonysága (compliance) nagy, ganglionsejtek pusztulása esetén, il­letve belső sphincter degenerációja során. RAIR hiánya Hirschsprung-betegség gyanúját veti fel.

Vektorvolumen-mérés (vektometria): legalább nyolc csa­torna radiális nyomásértékeinek háromdimenziós leké­pezése. Elsősorban inkontinens betegekben sphincter-sérülés, sphincterműködés kiesését jelzi.

A manometria jelentősége:

• Mérési eredményei jól reprodukálhatók
• Lehetőséget ad annak eldöntésére, hogy a végbél és gátizomzat melyike működik rendellenesen
• Alkalmas a sphinctersérülés jóslására
• Alkalmas a bél innervációjának vizsgálatára, Hirsch-sprung-betegség, megarectum kimutatására.

A percepció és a tágulékonyság (compliance) vizsgálata

A rutin anorectalis nyomásmérő katéterek többsége latex ballonnal van egybeépítve. A vizsgálat alatt a ballon levegővel vagy testmeleg vízzel történő felfújása durva tájékoztatást ad a rectum szenzoros beidegzéséről. Az átmeneti zóna és a linea dentata denz nyálkahártya be­idegzése ún. sampling működést végez, percről-percre tájékoztatja az idegrendszert arról, hogy a végbél alsó szakaszára milyen tartalom (gáz, folyadék, szilárd halmazállapotú tartalom) érkezik, és ez a székelési inger kialakulásában döntő szerepet játszik.

Ahhoz, hogy a te­rület béltartalommal érintkezzen, a belső anus sphincter rendszeres spontán ellazulása szükséges. Ha ez a fo­lyamat sérül, a beteg széklettartó képessége megszűnik. A rectum falában és a perirectalis szövetekben elhe­lyezkedő feszülésérzékeny mechanoreceptorok a végbél telítettségéről adnak felvilágosítást.

Izomtónus és tágulékonyság (compliance) vizsgálata barostattal

Konstans nyomás vagy térfogat fenntartására képes, számítógép által vezérelt szívó-fúvó pumpával rendelkező barostattal történik a vizsgálat, amely drága volta mi­att nem vált elterjedt rutineljárássá. Konstans nyomás vagy térfogat fenntartása kapcsán az üreges szerv izom­tónusának, perisztaltikájának kimutatására is alkalmas. Nem elasztikus, polietilén ballonnal végzett disztenzió során egységnyi térfogatváltozás során bekövetkező nyomásváltozás (dV/dp) adja meg az üreges szerv tágulékonyságát (compliance).

Ha a rectum tágulékonysága csökken, a rezervoárműködés károsodik (pl. proctitis ulcerosa), ami inkontinencia kifejlődéséhez vezethet. A percepció csökken neuropathia mellett és compliance növekedése során (pl. megarectum). A percepció zava­rát feltétlenül vizsgálni kell az anorectum műtéteit meg­előzően, mert nem kellően előkészített esetben, pl. lassú vastagbéltranzit miatt végzett subtotalis colectomia ese­tén a beteg kontinenciája sérülhet, és műtét után a híg béltartalmat nem érzékeli.

Elektromiográfia (EMG)

Elvégzésének három fő indikációs területe van:

• Sphinctersérülés kimutatása.
• Annak eldöntése, hogy az izom kontrahál vagy relaxál.
• Denervációs-reinnervációs potenciálok kimutatása idegsérülés mellett.

Tű- és felületi elektródok vannak forgalomban a mé­réshez. Az eljárás indikációja beszűkült, mert a sphinctersérülést az endoanalis ultrahang érzékenyebben látja. Felületi elektróda használata a biofeedback-kezelés kivi­telezésében nyújt segítséget.

A nervus pudendus látenciateszt az ideg vezetőké­pességének, sérülésének vizsgálatát teszi lehetővé. Az anusba helyezett, kellően pozícionált stimuláló elekt­ród az elektromos impulzus leadását követően az inge­rület terjedésének sebességét méri. Az újabb ajánlások az eljárást nem javasolják rutinszerű klinikai vizsgá­latnak.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.