• daganat
• epeutak
• kezelések
• tünetek

Az epeutak daganatai, tünetei és kezelésük

Kulcsfontosságú megállapítások

• Az epeúti daganatok 95%-a adenocarcinoma.
• A cholangiocarcinomák 30%-a intrahepatikus, 70%-a extrahepatikus típusú.
• A proximális extrahepatikus epeúti tumorokat Klatskin-tumornak nevezzük.
• Az epeúti daganatok a progresszív kolesztázis miatt hamarabb adnak tüneteket és kerülnek diagnózisra, ezért a kezelési eredmények is jobbak, mint az epehólyagrák esetén.
• A sebészi eltávolítás jelenti az egyedüli kuratív eljárást.
• Az ötéves túlélés még sikeres reszekció esetén is csupán 20-40%.

Az epeúti rosszindulatú tumorok több vonatkozásban eltérnek az epehólyagráktól. Nemek közötti különbség jóval kevésbé észlelhető, lassabban nőnek (neuralis invázió), később adnak áttétet, klinikai lefolyásuk is hosszabb. Az intrahepatikus epeutak rosszindulatú daganata a cholangiocellularis carcinoma, amely a második leggyakoribb malignus májtumor, korán ad áttétet, rossz prognózisú.

Az extrahepatikus epeúti daganatok 55%-a a felső harmadban, 15%-a a középső harmadban, 10%-a az alsó harmadban keletkezik, de előfordulnak diffúz kiterjedésűek is. A proximális epeúti tumorokat (Klatskin-tumorok) Bismuth szerint csoportosítjuk. A rákok 95%-a adenocarcinoma (nodularis, papillaris vagy scirrhosus).

A disztális vezetékben előforduló papillaris típus hemobiliát okozhat. A scirrhosus forma a hilusban gyakori. Ritkán előforduló daganattípusok a laphámrák, az adenosquamosus rák, adenoacanthoma, mucoe-pidermoid carcinoma, cystadenocarcinoma, granularis sejtes carcinoma, lymphoma, melanoma és neuroen-dokrin tumor. Immunhisztokémiailag a tumorok CEA-n kívül CA 19-9 reagenssel is festődnek.

Epidemiológia

Az epeúti rákok éves incidenciája az USA-ban 1 eset/100 000 lakos. Izraelben (7,3/100 000/év), Japánban (5,5/100 000/év) és az amerikai indiánok (6,5/100 000/év) közt a legmagasabb az incidencia. Típusosán az idősebb kor betegsége, az átlagéletkor 60-65 év közötti.

Etiología, patogenezis

Az epehólyagrák kockázatát fokozó tényezők emelik az epeúti rákok rizikóját is. Ezenfelül a congenitalis májfibrózis, a Caroli-betegség, a policisztás máj, maga az epehólyag kövessége, a colitis ulcerosa – még PSC nélkül is, az intrahepatikus epeutak kövessége is kockázatot növelő. PSC esetén az élet során 10-20% esélye van epeúti rák kialakulásának.A korábban intravénás kontrasztanyagként használt thorium-dioxid (Thorotrast) is növeli a rizikót. A hosszan fennálló gyulladás szerepe (hyperplasia, sejtproliferáció, malignus transzformáció) kétségtelen.

A parazitás fertőzések DNS-változásokhoz, mutációkhoz vezető karcinogének és szabad gyökök termelését válthatják ki az epeúti hám sejtproliferációjának serkentésén át. Különböző genetikai eltéréseket (K-ras, aneuploditás, P53) is leírtak cholangiocarcinomás betegekben. Kevéssé ismert, hogy az epeúti tumorsejtek szomatosztatin receptort is tartalmaznak, ami jelzett analógokkal kimutatásukban is felhasználható.

Klinikai tünetek, kórlefolyás és komplikációk

Legjellemzőbb az elzáródásos sárgaság, amit viszketés követ, de utóbbi lehet az első tünet is. Ha csak az egyik májlebeny érintett, a sárgaság később jelentkezik. Enyhe epigastrialis vagy jobb bordaív alatti fájdalom a betegek harmadában van. A tünettanban a visszatérő epeúti elzáródás, a fertőzéses szövődmények (cholangitis), gasztrointesztinális vérzés, hasmenés is szerepelhetnek az általános tüneteken kívül.

A máj (unilateralis esetben csak egyik lebeny) megnagyobbodása, ductus cysticus alatti folyamat esetén tapintható, nem fájdalmas epehólyag lehet a fizikális vizsgálat lelete. A hilusi tumorok 40-60%-a reszekálható a diagnózis felállításakor, az egyéves túlélés 67-80%, az ötéves 11-21%, az átlagos túlélés 21 hónap lokális excízió, 24 hónap nagy májreszekció esetén. Disztális epeútrák esetén a reszekabilitás 60% körüli, az átlagos túlélés 39 hónap. Az egyéves túlélés 50-70%, a hároméves 17-39%. Kezelés nélkül az epeúti tumoros betegek fele 1 évig is túlél, 10%-uk három évig is élhet.

Diagnózis, differenciáldiagnózis

Az obstrukciós enzimek (ALP, GGT) emelkedése megelőzheti a bilirubin emelkedését. Nem teljes elzáródás vagy unilateralis kiterjedés esetén ezek az értékek fluktuálhatnak. A transzaminázok (AST, ALT) általában csak mérsékelten emelkednek. Mind a szérum AFP, mind a CEA rendszerint normál értékű.

Mivel a daganatok korán sárgaságot okoznak, ezért méretük kicsi ahhoz, hogy akár UH-val, akár CT-vel észlelni lehessen őket. Ezekkel a vizsgálómódszerekkel az elzáródás helyét, valamint az áttéteket találhatjuk meg. Klatskin-tumor esetén gyakran csak a mérsékelt intrahepatikus epeúti tágulat észlelhető, esetleg szegmentális vagy lebenyatrófiával. A cholangiográfia (akár ERCP, akár PTC formájában) mutatja meg az epeúti anatómiát és a tumor helyi kiterjedését.

Ugyanezt az információt non-invazív módon is megszerezhetjük jól végzett MRCP kapcsán. Az esetek 20-30%-ában látunk intrahepatikus masszát. A distalis vezetékben a daganat szűkület vagy polypoid telődési hiány formájában jelentkezhet. Preoperatív szövettani diagnózishoz kefecitológiával, intraductalis biopsziával vagy vékonytű-biopsziával juthatunk, de amennyiben sebészi reszekció szóbajön, a sebészi exploráció enélkül is indokolt.

Terápia

A sebészi kezelés biztosítja a legjobb eredményeket, és ez nyújtja a gyógyulás egyetlen esélyét. Reszekció akkor végezhető, ha nincs májáttét, hashártya-érintettség és legalább egy-egy vena portae és a. hepatica ág érintetlen, marad elegendő epeút a biliodigesztív anasztomózis elkészítéséhez, valamint marad elegendő működő máj szövet. Klatskin-tumor I-II. típusa esetén elég lehet a lokális reszekció.

Ha így nem érhető el tumormentes reszekciós szél, úgy májlebeny-eltávolítás szükséges. III. típus esetén eleve ez a műtét indikált. Az epeelfolyást egy- vagy kétoldali hepaticojejunostomia biztosíthatja. Az exploráció során inoperábilisnek bizonyuló Klatskin-tumor esetén akár kétoldali sebészi stentbehelyezéssel, akár Roux-en-Y-kacs segítségével [cholecysto (docho) jejunostomia] elvezethető az epe.

Középső harmadi tumorok esetén az epevezeték reszekciója után Roux-en-Y-rekonstrukció végzendő. A disztális tumorok Whipple-műtéttel vagy pylorus megtartásos pancreatoduodenectomiával kezelendők. A nem reszekálható betegekben megfontolandó a cholecystectomia, elkerülendő a későbbi cholecystitist, illetve a profilaktikus GEA, megelőzendő a későbbi gastroduodenalis obstrukciót. Az enteralis fémstentek megjelenésével az utóbbi indikáció egyre kevésbé fordul elő.

Műtétere nem alkalmas betegek

A műtétre eleve nem alkalmas betegekben az epeelfolyás biztosítása a legfontosabb palliatív teendő. Az endoszkópos úton behelyezett stentek közül a fémstentek hosszabb átjárhatósági időt biztosítanak, mint a plasztik drének. Az endoszkópos behelyezés sikertelensége esetén perkután technikával kombináltan az esetek döntő többségében az epe elfolyása műtét nélkül biztosítható.

A kemoterápia nem bizonyult hatékonynak epeúti rákok esetén. Sugárkezelést adhatunk külső forrásból vagy intraoperatívan (irídium, radon vagy kobalt), vagy radioimmunterápia formájában (anti-CEA-131-jód). Endoszkópos brachyterápia és fotodinámiás kezelés is megkísérelhető, de a biztató eredmények még nem kerültek bizonyításra nagyobb beteganyag prospektív, randomizált vizsgálatával.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.