• epehólyag
• epekő

Cholecystolithiasis (epehólyag-kövesség) és szövődményei

Kulcsfontosságú megállapítások

• Az epehólyagkövek mintegy harmada, míg az epehólyag-gyulladás szinte minden esetben klinikai tüneteket okoz.
• Tünetek: epekólika (1-4 óráig tartó, jobb bordaív alatti vagy epigastrialis, hátba sugárzó fájdalom) vagy az akut cholecystitis tünetei (perzisztáló epekólikás panaszok gyulladásos jelekkel).
• Az epehólyag-kövesség szövődményei: akut cholecystitis, krónikus cholecystitis, gangrenosus cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis, biliaris pancreatitis, septicaemia, málytályog, Mirizzi-szindróma, epehólyag-perforáció, cholecystoenteralis fistula, epekőileus, epehólyagrák.
• Diagnosztikai lehetőségek: laboratóriumi, hasi ultrahang, izotópdiagnosztika, ERCP, MRCP, CT, endoszkópos ultrahang.
• Kezelés: laparoszkópos cholecystectomia (panaszos betegben elektíven vagy sürgősséggel akut cholecystitisben a kezdettől számított 48-96 órán belül), epe-útkőben ERCP és kőextrakció, cholangitisben epeúti drenázs. Nem operálható beteg akut cholecystititise esetében, UH- vagy CT-vezérelt perkután epehólyag-drenázs.

Az epehólyag-kövesség az esetek mintegy harmadában-negyedében okoz klinikai tüneteket. Sok beteget más okból indikált hasi UH-vizsgálat során diagnosztizálunk. Prospektiv, nagy betegszámon végzett klinikai vizsgálatok eredményei alapján kiderült, hogy a panaszmentes betegek követése során az első öt évben csak minden ötvenedik, majd a következő 10 év alatt csak minden ötödik-hatodik betegnek volt epekólikás panasza.

A teljes követési idő alatt a betegek 3%-ának alakult ki szövődménye, és igen alacsony volt az epehólyag-carcinoma kialakulásának aránya is (1/161). Mindezek alapján a tünetmentes betegeknél a kezelőorvos legfontosabb feladata az önmérséklet. A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján az ilyen betegeknél minimálisan, de magasabb a várható műtéti komplikáció aránya, mint az epekövességgel összefüggő szövődmények előfordulási gyakorisága. Különösen igaz a fenti megállapítás a 60 év feletti korcsoportokban.

Tanulmányok

Az USA-ban végzett tanulmány szerint a cholecystectomiák mintegy 15%-ban a műtétet indikáló panaszok hátterében más betegség – refluxbetegség, fekélybetegség, pancreasbetegség, malignus betegségek, irritábilis bél szindróma stb. – állt. Emiatt a műtéti indikáció felállítása előtt ajánlatos néhány differenciáldiagnosztikai vizsgálatot – gasztroszkópia, esetenként kolonoszkópia stb. – megejteni, mert akár az életet veszélyeztető egyéb betegségekre is fény derülhet, és jelentősen csökkenthetjük a cholecystectomiát követően perzisztáló panaszok miatt jelentkező betegek gyakoriságát (lásd postchole-cystectomiás szindróma).

Etiología, patogenezis

Az epehólyag-kövesség esetén az epekólikát az epehólyagnyakba vagy a ductus cysticusba ékelődött kő által kiváltott hólyagfalfeszülés okozza. Ha ez az elzáródás tartósan fennáll, akut cholecystitis alakulhat ki. A ductus cysticus tartós elzáródása következtében az epehólyag patológiás méretűre disztendál, ún. hydropsos epehólyag (hydrops vesicae felleae) alakul ki.

A lezárt epehólyag kémiai gyulladása vagy másodlagos (aszcendáló vagy hematogén) felülfertőződése következtében akut vagy gennyes cholecystitis (empyema vesicae felleae) alakulhat ki, amelyet az epehólyagfal nekrotizáló gyulladása követhet (ún. gangrenosus cholecystitis).

A krónikus epehólyag-gyulladás az összes cholecys-tectomiás indikáció kis részét (2-3%) képezi. Patofi-ziológiáját nem teljesen ismerjük, feltételezhető, hogy többszöri, enyhe, „szubklinikus” epehólyag-obstrukci-ók és „steril” gyulladások sorozatai következtében az epehólyag mucosájának károsodása alakul ki. Érdekes, hogy a betegek mintegy 12-13%-ában nem mutatható ki nagyobb epekő, csak sludge észlelhető.

Klinikai tünetek, kórlefolyás és komplikációk

Cholecystolithiasis

A panaszos epekövesség az esetek döntő többségében igen heves klinikai képpel társul. A típusosnak nevezhető „epés” fájdalom az epekólika, amely a jobb bordaív alatti vagy epigastrialis, heves, folyamatos, de erősségében fluktuáló fájdalom, mely 15-20 perctől akár órákig is eltarthat, és általában a jobb lapocka alá, a hát közepébe vagy a jobb vállba sugárzik.

Heves kezdet esetén hányinger, hányás, nagyfokú elesettség, hidegrázás és láz is kísérheti. A panaszok gyakorta éjjel, álmából keltik fel a beteget, akár órákkal a panaszt iniciáló étkezést követően. Régóta ismert, hogy az epekövesség okozta fájdalom nemcsak az úgynevezett típusos lokalizációban jelentkezhet, hanem – és ez könnyen megtévesztheti a klinikust – a beteg a fájdalmának punctum maximumát retrosternalisan, ileocoecalisan, illetve a jobb lapocka, illetve a bal hypochondrium területére is lokalizálhatja.

Akut cholecystitis

A heveny epehólyag-gyulladás típusosán lassan és folyamatosan romló panaszokat okoz, mely legalább 5 órán át tart. A fájdalom jobb bordaív alatti, nagyon erős és perzisztáló jellegű, amely a klasszikus gyulladás tüneteivel – lázzal, hidegrázással és néhány esetben szepszis jeleivel – társul. A cholecystitis nagyon ritkán sárgasággal is járhat, ha a ductus cysticusban megakadt kő (Mirizzi-szindróma), vagy az ennek következtében gyulladt és sokszor hatalmasra megnagyobbodott epehólyag a közös epevezeték kompressziójával epeelfolyási akadályt is okoz.

Fizikális elváltozások

Megtévesztő lehet a társuló, nem obstrukció okozta cholangitis, és szepszis esetén megfigyelhető máj funkciós eltérésekkel is járó (sub)icterus. A fizikális tünetek tekintetében még kiemelendő a jobb bordaív alatti kifejezett nyomásérzékenység, a sokszor tapintható, hydropsos, megnagyobbodott, gyulladt epehólyag és a láz. Fizikális vizsgálat során a has jobb bordaív alatti mély betapintása mellett, belégzéskor jelentkező fájdalmat Murphy-jelnek nevezzük, amelynek specificitása és szenzitivitása is igen jó (87, ill. 65%).

A gyulladás és az epehólyagköveknek a hólyag falát erodáló hatása miatt cholecystoenteralis fistula alakulhat ki, amelyeken át a bélbe migráló epekövek ileust is okozhatnak annak klinikai tüneteivel. Az epekövesség ritka, de igen súlyos szövődménye a pyogen májtályog. Ez a heveny epehólyag-gyulladás miatt kialakuló, a környező máj szövetbe történő „fedett” perforáció, máskor az epeútkövesség miatt fennálló obstrukció és aszcendáló cholangitis együttes fennállása esetén alakul ki.

A májtályog mortalitása igen magas, a beteg hasi panaszai ehhez képest sokszor diszkrétek. Általában jobb bordaív alatti enyhe vagy mérsékelt fájdalom és nyomásérzékenység, szeptikus lázmenet, nagyfokú elesettség képében kerül a klinikus elé. Ismert epekövesség és átmenetileg erős, majd sokszor javuló epés fájdalom mellett gyorsan romló klinikai összkép hívhatja fel a figyelmet kialakulására.

Kezelés hiányában jelentkező problémák

Az elhanyagolt, a rosszul vagy egyáltalán nem kezelt heveny, általában gennyes cholecystitis következtében az epehólyagfal gangrénás elhalása (gangrenosus cholecystitis) következtében epehólyag-perforáció is kialakulhat. Ezeknél a betegeknél gyakran figyelhető meg a heves, epés jellegű fájdalom gyors, de csak átmeneti javulása, a tapintható epehólyag „eltűnése”, majd a néhány órán vagy 1-2 napon belül megjelenő, akut hasi katasztrófára jellemző klinikai tünetegyüttes.

Fedett perforáció esetén tapintható a cseplesszel körülvett gyulladásos konglomerátum. A hasüregbe történő perforáció esetén diffúz peritonitis alakul ki, izomvédekezéssel, paralitikus ileussal, szabad hasűri folyadékkal. Képalkotó eljárások (áttekintő hasi röntgenfelvétel, hasi UH, CT) a perforáció diagnózisát megerősíthetik. A perforáció terápiája sebészi, azonnali nyitott műtét, cholecystectomia és drenázs.

Krónikus cholecystitis

Klinikumára az epés jellegű panaszok, a gyorsult süllyedés és az esetleg rekurráló hőemelkedések jellemzők. Kísérhetik a tüneteket hányinger, refluxos jelek, puffadás, ételintolerancia, fáradtság is. Sokszor észlelhető képalkotó eljárásokkal (hasi UH, CT) az epehólyagfal megvastagodása és egyben depozitumok lerakódása. A hepatobiliaris szcintigráfia késői vagy hiányzó epehólyag- telődés mellett gyakran csökkent epehólyag-kontrakciós tevékenységet igazol.

A gyulladás miatt kialakuló mucosakárosodás a későbbiekben (mikro) fekélyesedéshez vezethet, és a lokális gyulladásos reakció hegesedést és kalciumlerakódást okoz az epehólyag subepithelialis rétegeiben, amely végül az ún. porcelán epehólyag kialakulását okozza. Ez utóbbi az epehólyag-carcinoma kialakulására hajlamosító egyértelmű rizikótényező. A krónikus epehólyag-gyulladás kezelése az elektív laparoszkópos cholecystectomia.

Diagnózis, differenciáldiagnózis

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok panaszmentes periódusban nem segítik az epehólyag-kövesség diagnózisát, ugyanis általában – hacsak más betegség nem áll fenn – a laboratóriumi eredmények teljesen normálisak. A néha mégis észlelhető, többnyire enyhe szérumbilirubin- vagy májenzim-emelkedés [AST (ÁSAT), ALT (ALAT), alkalikus foszfatáz (ALP), gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT)], mely társuló diffúz parenchymas májbetegség következménye (pl. zsírmáj, Gilbert-kór stb).

Teljesen más a helyzet epeútkövesség és a társuló cholangitis esetén. Ilyenkor a bilirubin és a fenti enzimek mindegyike emelkedett lehet. Az emelkedés mértéke extrém értékeket is elérhet, ritkán azonban még ERCP-vel igazolt epeútkövesség mellett is előfordulhat teljesen vagy csaknem teljesen normális tartományban levő májfunkciós eredmény is.

Az ún. kolesztatikus enzimek (ALP, GGT) és a bilirubin (többségében direkt) emelkedése a legtöbb esetben korrelál az obstrukció mértékével, de az egyidejűleg fennálló cholangitis is befolyásolja az emelkedés mértékét. Általában az AST-emelkedés meghaladja az ALT-emelkedés mértékét, és amennyiben a transzaminázértékek emelkedése eléri a normál tartomány felső értékének háromszorosát, az a társuló cholangitis gyanúját megerősíti.

A fehérvérsejtszám és a CRP változása jól követi a gyulladás zajlását, akut szeptikus állapotban azonban a fehérvérsejtszám csökkent is lehet, ilyenkor a klinikai kép és a prokalcitoninszint meghatározása igazolhatja az epeúti szepszis diagnózisát. A megfelelő antibiotikus kezelés megválasztásában, a szakma szabályai szerint levett hemokultúra elengedhetetlen a lázas, szepszisgyanús esetekben.

Hasi ultrahang vizsgálat

A hasi UH-vizsgálat a cholecystolithiasis diagnosztikájában általában elsőként választandó, gold standard módszernek tekinthető. A hasi UH-vizsgálat szenzitivitása a 4-5 mm-nél nagyobb kövek esetében eléri a 95%-ot. Általában típusos az echodús felszínű kő vagy kövek képe a mögöttes hangárnyékkal, azonban a kövek ábrázolásához az epehólyagnak teltnek kell lennie, vagyis a beteget legalább 2-4 órás éhezést követően kell vizsgálni.

A kontrahált epehólyagban lévő kő kimutatása általában nehezebb, mivel néha csak a hangárnyék és a szabad epe hiánya utal az epekövek jelenlétére. Microlithiasis kimutatása hasi UH-vizsgálattal nehézkes lehet, ilyenkor – különösen a tünettan típusos volta és egyéb kórokok kizárása esetén – endoszkópos ultrahang (EUH) vizsgálat elvégzése is szükségessé válhat.

A hasi,UH kiválóan alkalmas a gyulladt epehólyag vizsgálatára is. Típusos esetben a jelentősen megnagyobbodott (általában > 10 cm) epehólyag fala megvastagodik (> 3-5 mm), és a hólyag falának gyulladásos ödémája miatt szendvicsszerűen rétegzetté, kettős falúvá válik. Általában három UH-réteg különböztethető meg, két echodús és közöttük egy echoszegény zóna. Ezenkívül sokszor megfigyelhető még a gyulladásos fal és a máj ágy közti további gyulladásos folyadékgyülem vagy súlyosabb esetekben esetleg a máj és a jobb vese közé, vagy éppen a Douglas-üregbe lecsorgó, szabad hasi folyadék képében jelentkező gyulladásos izzadmány.

Szintén alkalmas az UH a perforáció megítélésére, különösen akkor, ha már van a kezünkben előzmény a gyulladásos folyamat kezdetéről, és azon nem volt látható, szabad hasűri folyadék. Perforáció esetén az epehólyag mérete hirtelen lecsökken, sokszor maga a perforáció helye is látható, és jelentősebb mennyiségű szabad hasi folyadék képében ábrázolható a hasüregben szétfolyó epés-gyulladásos izzadmány.

Epeútkövesség esetén a choledochusban megrekedt kő nehezebben ábrázolható, mint a hólyagban elhelyezkedő kövek, elsősorban a duodenum zavaró gázárnyéka miatt. A choledocholithiasis diagnózisára utalhatnak indirekt módon a tágult közös epevezeték (> 8-10 mm) vagy a tágabb intrahepatikus epeutak. A hasi UH-vizsgálat szenzitivitása az epeúti kövesség kimutatásában csak 60% körül mozog, és jelentős mértékben vizsgálófüggő eljárás.

Izotópdiagnosztika

A kvantitatív hepatobiliáris szcintigráfiának (QHBS) az epehólyag-kövesség diagnosztikájában nincs szerepe. Azonban egyes szövődmények, például epeúti obstrukció gyanúja esetén az elhúzódó transpapillaris epeelfolyás magas szenzitivitással és elfogadható specificitással jelzi az epeutak (részleges) elzáródását. A QHBS-hez használt 99mTc-EHIDA kompetitíven választódik ki a bilirubinnal, ezért magas (>100 ug/ml) szérumbilirubinszint esetén a vizsgáló módszer nem alkalmazható. A QHBS kitűnő érzékenységgel jelzi a heveny epehólyag-gyulladáshoz társuló ductus cysticus obstrukciótis, mégpedig úgy, hogy az epehólyag egyáltalán nem telődik, és Oddi-sphincter kontrakciót okozó provokációt (pl. morfin adását) követően sem figyelhető meg epehólyag-telődés.

Hepatobiliáris szcintigráfia sürgősségi elvégzése indokolt lehet, amennyiben a hasi UH-vizsgálat és a klinikum ellentmondásos az akut cholecystitis diagnózisának felállításában. Szintén érzékeny módszer a QHBS az epehólyag vagy az epeutak perforációgyanújának igazolására. Ilyenkor a gamma-kamera sorozatfel-vételein az izotóp nem csak a belekbe ürül az epeutakból, hanem a hasfal mentén lecsorog a kismedencébe.

Endoszkópia, ERCP

A képalkotó vizsgálatok közül az epehólyag-kövesség diagnosztikájában az ERCP-nek nincs primer szerepe, mivel szenzitivitása alacsony és a köves epehólyag gyakran retrográd irányból nem telődik. Az ERCP- vagy MRCP-vizsgálat elvégzése csak akkor indokolt, ha az epehólyag kövesség mellett disztális epeúti obstrukció, epeúti kövesség, társuló súlyos cholangitis, májtályog vagy biliaris panceatitis gyanúja merül fel.

Akut cholecystitis esetén, amennyiben a sebészi beavatkozás a beteg előrehaladott életkora és kísérő betegségei miatt nem jön szóba, egyes szerzők kiváló eredményekről számoltak be az epehólyag endoszkópos stenteléséről vagy nazocisztikus drén alkalmazásáról.

A fentebb részletezetteken túl az ERCP-nek fontos szerepe van az epeműtétek utáni sebészi komplikációk ellátásában. A laparoszkopos technikák elterjedése mintegy kétszeres rizikót jelent az intra- és közvetlen posztoperatív epeúti sérülésekre, illetve komplikációkra nézve, a nyitott epeműtétekkel szemben. Különösen a közvetlen posztoperatív szakban, a reoperáció elkerülésének lehetőségét jelenti az ilyenkor megfelelő szakember által végzett terápiás ERCP: posztoperatív epecsorgás esetén papillotomiát és epeúti stentbeültetést, posztoperatív epeúti elzáródás esetén pedig epeúti tágítást és sorozat-stentbeültetést kell végezni.

CT/MR diagnosztika

A hasi CT-vizsgálat „tiszta” koleszterinkövek esetén megtévesztő, negatív eredményt adhat. A CT ugyanis csak a megfelelő mennyiségben kalciumot is tartalmazó köveket képes detektálni. A CT fontossága azonban a szövődmények, így a gangrenosus cholecystitis, az epe-hólyag-perforáció vagy májtályog gyanúja esetén már nem kérdőjelezhető meg. Ezen megbetegedések diagnosztikájában a módszer érzékenysége az összes egyéb képalkotóét meghaladja.

Az utóbbi évtizedben terjedt el az epeúti MRCP-vizsgálatok széleskörű alkalmazása. A módszer alkalmazását epehólyag-kövességben nem tartják indokoltnak, de epeútkövesség gyanúja esetén, különösen, ha az eredmények ellentmondásosak, szenzitivitása és specificitása gyakorlatilag vetekszik az ERCP-vel, és óriási előnye, hogy non-invazív, és nem jelent sugárterhelést a beteg számára.

Így gyerekeknél és terheseknél is bátran használható. Ezért különösen akkor, ha az epeútkövesség diagnózisa bizonytalan, minden összefoglaló tanulmány a diagnosztikai sorban az ERCP elé helyezi az MRCP-vizsgálatot. Az MRCP-vizsgálat azonban kizárólag diagnosztikai jellegű, és pozitív eredmény esetén szükséges a terápiát is lehetővé tévő ERCP elvégzése.

Endoszkópos ultrahangvizsgálat

Az EUH hazánkban sajnos nem eléggé széles körben végzett és elterjedt vizsgálati módszer. Az EUH előnye a transabdominalis UH-vizsgálattal szemben, hogy azepeutakat és a cholecystát közvetlen közelről és nagyon részletgazdagon lehet ábrázolni (a hagyományos transabdominalis UH általában 3,5, míg az EUH 3,5-12 MHz frekvenciával dolgozik, így a felbontás jelentősen jobb az EUH esetén. Az epehólyag és epeutak köveinek és daganatainak vizsgálatában a módszer diagnosztikus szenzitivitása és specificitása meghaladja a CT-ét és az MRCP-ét. Ezért kérdéses esetben az EUH alkalmazása feltétlenül ajánlható epeúti kövesség elbírálására vagy pancreatitis biliaris eredetének tisztázására.

Terápia

A típusos epés panaszokat (epekólika) okozó epehólyag-kövesség terápiája az elektív laparoszkópos cholecystectomia. Optimális esetben 1-2 alkalommal átélt epekólikát követően a beteg elektív időpontban biztonsággal megoperálható. Ilyen esetekben a műtéti szövődmények aránya is lényegesen alacsonyabb. Klinikai tanulmányok igazolják, hogy a laparoszkópos cholecystectomiák esetén 0,1-0,7%-os mortalitással kell számolni. További előnye a laparoszkópos műtéti megoldásnak a lényegesen rövidebb (kb. 3 nap) kórházi ápolási és felépülési idő, valamint az, hogy összköltsége közel 20%-kai alacsonyabb, mint a nyitott cholecystectomiáké.

Nehezebb kérdés, hogy az epehólyagköves betegek mintegy kétharmadát kitevő panaszmentes vagy csak atípusos, diszpepsziás panaszokkal bíró betegekkel mi történjen. A panaszmentesen köves betegekben az epés kólika vagy a szövődmények esélye évente 1%. Az irodalom ezért egyelőre úgy foglal állást, hogy a panaszt nem okozó kövek esetén a betegeknek nem kell műtétet ajánlani, tehát a profllaktikus cholecystectomia nem indokolt, azonban helyes időszakosan a betegeket visszarendelni, panaszaikról ismét kikérdezni, és laboratóriumi, illetve hasi UH-vizsgálatokkal ellenőrizni a teljes szövődménymentességet.

Az atípusos, diszpepsziás panaszok (amelyek oki összefüggése az epehólyag-kövességgel amúgy sem igazolt) sem képeznek műtéti indikációt, mivel ezek a tünetek a műtött betegek legalább 10, de egyes adatok szerint 15%-ában is, a műtétet követően is perzisztálnak, illetve kiújulnak (postcholecystectomiás szindróma). Ez utóbbi csoportban azonban helyes a panaszok hátterében más, esetleg még szóbajöhető gasztroenterológiai kórképeket eszközös vizsgálatokkal kizárni.

Polip az epehólyagban

Ezzel szemben azoknak a panaszmentes epehólyagköves betegeinknek, akiknek 10 mm-nél nagyobb epehólyagpolypjuk van (carcinomarizikó az 50%-t is elérheti), kalcifikálódott az epehólyagjuk (7% körüli epehólyagrák-rizikó) vagy anomális pancreaticobiliaris junctiójuk igazolódott, feltétlenül javasoljunk cholecystectomiát. Ugyanígy bizonyos etnikumokban, ahol igen magas az epehólyagrák előfordulásának gyakorisága (pl. Chile), a cholecystectomia preventív, rákmegelőző célzatú is lehet.

Alternatív megoldások

Alternatív megoldásként a nem sebészi terápiák közt meg kell említenünk az epekőoldó és az epekőtörő eljárásokat, amelyek használata praktikusan eltűnt a klinikai gyakorlatból. Elvileg az urzodezoxikólsav (UDCA) 10 mg/tskg/nap dózisban több mint fél évig adva átmenetileg hatásos lehet olyan betegekben, akiknek szoliter vagy három darabnál kevesebb kövei fél centiméternél kisebbek, natív májtájéki felvételen nem ábrázolódnak (alacsony mésztartalmúak), HIDA-vizsgálat során telődő epehólyaggal rendelkeznek (átjárható ductus cysticus), és ritkán, illetve enyhe formában jelentkeznek panaszaik.

Még ebben az esetben sem jelentenek hosszútávú megoldást, mivel a kezelés abbahagyását követően szinte törvényszerű a kőrecidíva. A lökéshullámmal (leggyakrabban UH-val) végzett kőzúzás (ESWL: extracorporeal shock-wave lithotripsy) alkalmazhatósága szintén jelentősen csökkent a laparoszkópos cholecystectomia elterjedésével, mivel ESWL után magas (> 40%) kőrekurrálási és szövődmény (kőfragmentumok transpapillaris migrációja, obstrukciós icterus, cholangitis, pancreatitis) arány észlelhető, amelynek elkerülésére költséges, hosszantartó UDCA-kezelést és EST-t javasolnak.

Az akut cholecystitises betegekben 48-72 órán belül kezdődő (és nem a kórházi észlelés kezdetétől számított!) heveny panaszok esetén a betegség kimenetele és a költségek is kedvezőbbek, ha ebben az időablakban sürgősségi cholecystectomiára kerül a sor. Sajnálatos módon a betegek jelentős része négy nappal korábban vagy még annál is régebb óta kezdődő panaszokról számol be kórházi jelentkezésekor. Ilyen esetekben a konzervatív kezelés a jelenleg ajánlható legjobb megoldás, amelyet 3-6 hét múlva végzett, halasztott cholecystectomia követ.

Ez folyadékpótlásból, spazmolitikumok, nem szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID) és antibiotikumok adásából áll. Ugyan minden közlemény megemlíti az akut szakban a koplalást, mint az akut cholecystitisben a beteg számára előírandó diétát, ám erről nincs kontrollált klinikai tanulmány. Kontrollált tanulmányok bizonyítják, hogy az UDCA-nak nincs előnyös hatása akut gyulladás esetén, viszont a kólikás tünetek vagy gyulladásos panaszok elején kezdett NSAID csökkenti a progresszió kialakulásának valószínűségét.

Az akut cholecystitis belgyógyászati kezelésében a diéta, a parenterális folyadékpótlás, a görcsoldók és gyulladáscsökkentők (NSAID) adása mellett a korai széles spektrumú, lehetőleg parenterálisan adott antibiotikum alapvető fontosságú. Az antibiotikumok megválasztásában segíthet, hogy a kórokozók leggyakrabban a Gram-negatívak közül az E. coli, Klebsiellák és Enterobacter törzsek, az anaerobok közül a Fuso-bacteriumok, Clostridium és Bacteroides fajok, míg a Gram-pozitívak közül az Enterococcusok, gáztermelő baktériumok (főként Clostridium-törzsek) felülfertőződése esetén jön létre az ún. gangraenosus cholecystitis, amelynek mortalitása az összes többi cholecystitisénél magasabb. Akut cholecystitisben az antibiotikum-választás széles spektrumú legyen, első körben általában megfelelőek a második vagy harmadik generációs cephalosporinok vagy fluorokinolonok. A klinikai javulás elmaradása esetén törekedni kell a direkt epeminta vagy hemokultúra nyerésére.

Azokban az akut cholecystitises betegekben, akiknél coagulopathia vagy egyéb súlyos kardiorespiratórikus társbetegség miatt műtét nem kivitelezhető, szóba kerül az epehólyag perkután vagy ERCP során végzett drenázsa. Az előbbi esetben az epehólyagot UH- vagy CT- vezérelve kell megszúrni, és egy szívó-öblítő drént szükséges behelyezni. Az ERCP során általában EST-t követően vékony, hidrofil vezetődróttal az esetek 40-60%-ában retrográd irányból a ductus cystikuson keresztül fel lehet keresni az epehólyagot, majd egy nasobiliaris katéter behelyezésével a drenázst sikerülhet biztosítani.

Mindkét beavatkozás biztonságos, szövődményrátájuk alacsony (< 5%) és az esetek döntő többségében gyors klinikai javulást eredményeznek. Végzésükkel nemcsak elodázható, hanem sokszor el is kerülhető a műtét, ami különösen előnyös idős vagy más súlyos betegségben (pl. előrehaladott COPD) szenvedő betegeknél, akiknek elektív műtétje önmagában is magas rizikót hordoz. Ugyanezt a taktikát kell követni májtályog kialakulása esetén is. A tályog üregébe perkután vagy ERCP során helyezett drénnel (lehetőség szerint több, 3-5 db 10F-es drén) a nyitott hasi műtét még multiplex tályog fennállása esetén is csaknem mindig elkerülhető. Ezekben az esetekben a behelyezett drénen keresztül mikrobiológiai mintavétel és lokálisan célzott antibiotikumos öblítés is alkalmazható.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.