• fertőzés
• Helicobacter pylori
• kezelések

Helicobacter pylori fertőzés: következmények és kezelés

Epidemiológia

A H. pylori emberről emberre terjed, állati vagy egyéb ter­mészeti rezervoárt eddig nem találtak. Az epidemiológi­ai elemzések szerint a fertőzés elsődleges útja fecoorális, de oroorális út is lehetséges. A fecoorális terjedés mellett szól, hogy a fertőzött gyermekek hasmenéses székleté­ből kitenyészthető volt a baktérium, majd a szennyvízzel öntözött nyers zöldségek fogyasztását követően szero­helyről. Eszerint – legalábbis a fejlettebb országokban -H. pylori oroorális terjedési útja kevésbé valószínű. A oropharynxban és a szájüregben kimutatható H. pylori gyomorból reflux útján kerülhet fel.

H. pylorival történő fertőződés

A H. pylorival történő fertőződés leggyakrabban a 2-éves gyermekeknél következik be. Ha a baktériumakvirálás megtörténik, a mikroorganizmus évekig, évtizedekig perzisztál a gyomormucosában. Jelentősek a különbsége a fejlődő országok és a fejlett országok H. pylori prevalenciáját illetően. A fejlődő országokban a lakosság 70-80%-a H. pylori fertőzötté válik már a 15-20 éves kor elérésekor.

A fejlett országokban ugyanakkor az idősebb korosztályok H. pylori prevalenciája magasabb a fiatalokénál, 61 éves kor felett 50%, 40 éves kor alatt már csak 20% alatt: A jelenség a kohorszeffektussal kapcsolatos, miszerint fejlett országok múltbeli, rossz szocioökonomikus állapota vezetett a jelenleg már idős korosztály korábbi, nagyarányú átfertőződéséhez. Bizonyos, hogy a fejlett országokban a H. pylori fertőzés incidenciája az elmúlt 20 évben jelentősen csökkent.

A H. pylori fertőzés esélyét jelenlegi ismereteink szerint az alapvető szocioökonomikus körülmények, így lakások zsúfoltsága, a folyóvízellátás hiánya, gyermekkor közös ágyhasználat, a szennyvíz elvezetésének módja határozza meg. A nők és a férfiak fogékonysága a fertőzésre azonos.

A H. pylori fertőzés magas gyermekkori incidenciájával szemben a baktérium felnőttkori akvirálásánal esélye lényegesen kisebb, évente csupán 1-2%, hasonló kb. 1%-os az újrafertőzés kockázata sikeres baktérium eradikációt követően. A H. pylori fertőzés endoszkópiáva átvihető. A nosocomialis fertőzés kockázata 1-2% között akkor, ha az endoszkópokat manuálisan tisztítják és mossák. Az endoszkópok korszerű, gépi dezinficiálása nyújt csupán védelmet a baktérium endoszkópos átvitele ellen.

A H. pylori fertőzéssel kapcsolatba hozható kórképel kialakulását, klinikai lefolyását az akvirációs életkor be folyásolja. Minél hosszabb ugyanis a baktériumhordozáj időtartama, annál nagyobb a késői gyomornyálkahár tya-elváltozások (krónikus atrophiás gastritis, dysplasia gyomorcarcinoma) kockázata. A baktérium spontán eliminálódásának esélye felnőttkorban minimális, éven­te mintegy 1-2%, amely nagyjából annyi, mint a felnőtt­kori új fertőzések aránya. A fertőzött házastárs évente 2-5%-os incidenciakockázatot jelent, fertőzött szülőktől ugyanakkor évi 18-20%-ban akvirálták a baktériumot z gyermekek.

Patofiziológia

A H. pylori a gyomornyálkahártya epitheljén kolonizálódik. A gyomron kívül csak a duodenum gastricus meta-plasiájában továbbá a Meckel-diverticulum mucosájában telepszik meg.

A H. pylorival fertőzöttek kb. 80%-a tartósan tünet és panaszmentes, és semmilyen klinikai­lag is megnyilvánuló gastroduodenalis kórképben nem szenved. Nehéz feladat annak a megállapítása, hogy kik azok a H. pylori fertőzöttek, akikben a gasztroenterológiai kórképek kialakulása várható, egyúttal hogyan lehet a betegség kialakulását megelőzni, vagy legalább a prog­ressziót megállítani.

A H. pylori fertőzés és tartós baktériumkolonizáció minden esetben krónikus aktív gastritis kialakulásával jár. A gastritis fennállása csak szövettani vizsgálattal bizonyítható. A fertőzés akut szakában a bak­tériumok azonos sűrűséggel telepszenek meg a cardiától a pylorusig. Későbbiekben a H. pylori infekció krónikussá válásakor a baktérium által kiváltott gyulladás kiterjedése megváltozik, és antrum predomináns, corpus predomi­náns, valamint pangastritises forma alakulhat ki.

A különböző gastritistípusok kialakulását a kóroko­zók virulenciája és a fertőzött egyén genetikai tulajdon­ságai egyaránt befolyásolják. A krónikus gyulladás kiter­jedése, topográfiája, aktivitási foka ugyanakkor hatással van a fertőzés által kiváltott kórkép típusára. A H. pylori által kiváltott krónikus aktív gastritis leggyakoribb klini­az anaemia perniciosa kialakulásában is, és szintén lehet­séges a H. pylori kórokozó szerepe a nem fekélyes disz-pepszia egyes eseteiben.

A H. pylori infekció diagnosztikája

A diagnosztikai módszerek két csoportba oszthatók:

• Invazív eljárások, amelyek a biopsziás minták vizsgála­tával végezhetők el.
• Nem invazív eljárások, amelyekhez nem szükséges endoszkópia és biopsziás minta.

Ezekkel a módszerekkel vagy a baktérium által produkált degradációs termé­keket vizsgálják a leheletben, vagy az immunreakcó eredményeként termelődő szérumantitesteket, továb­bá a székletben megjelenő bakteriális antigéneket és DNA-t tesztelik.

Gyors ureáz-teszt

A leggyorsabb és az invazív diag­nosztikai módszerek közül a legegyszerűbb eljárás. A teszt a H. pylori potens ureázenzim termelésén alapul. Az antrumból vagy a corpusból (PPI-kezelés esetén) vett biopsziás mintát folyékony ureum-táptalaj­ba vagy ureumgélbe oltják, amelv pH-függő indikátort kalikus vegyhatásra a gélben lévő fenolvörös indikátor színe sárgáról rózsaszínűre, majd bíborvörösre vált. Az eredmény már fél-egy órán belül leolvasható, a pozitív esetek 75%-a már 20 percen belül színreakciót ad.

A módszer nagy előnye a gyorsaság, a vizsgálat az en­doszkópiához csatolható, szenzitivitása 85-95%-os, specificitása 95-100% közötti. Emiatt a gyors ureáz-teszt előtt legalább egy héttel a PPI-kezelést célszerű felfüggeszteni, és ha ez nem lehetséges, akkor ta­nácsos a corpusból is mintát venni az álnegatív tesztered­mény kiküszöbölésére. Álpozitívitás egyéb ureáz-pozitív baktérium, így Streptococcus- és Staphylococcus-szennyeződés esetén lehetséges.

Hisztológiai vizsgálat

A H. pylori kimutatásának „gold standardja”, szenzitivitása és specifitása elérheti a 95-98%-ot, az eredmény azonban függ a hisztológus tapasztalatától és az alkalmazott festési eljárástól. Előnye, hogy a bakté­rium jelenlétének vizsgálata mellett a szövettani képről is tájékoztat, a beágyazott patológiai minta újból vizsgálható. A H. pylori a szövettani preparátumban jellegzetes megje­lenést mutat, a tapadó nyákban, az epithel felett található, gyakran az intercellularis junctióba is beterjed. A baktéri­um kolonizálhatja az egész gyomornyálkahártyát, de leg­nagyobb számban az antrumban fordul elő.

Fontos a biopsziák számának és helyének optimális ki­választása, mivel a néhány négyzetmilliméteres mintából az összesen 800 cm²-es gyomornyálkahártya-felület H. pylori fertőzöttségéről kívánunk információt nyerni. Bár a H. pylori az antrumot diffúzán kolonizálja, helyes a biop­sziás mintát a pylorus gyűrűtől kb. 3 cm-re venni a gyakran jelen lévő, nem fertőzött intesztinális metaplasias területek kikerülésére. A corpus kolonizációja és gyulladása gyak­ran gócos.

Az antrumból és corpusból is ésszerű legalább 2-2 biopsziás minta vétele egyidejűleg. A konvencionális hematoxilin-eozin-festéssel a nagyszámú baktérium könnyen felismerhető. A Warthin-Starry-ezüstfestés, továbbá a Giemsa- és Gimenez-, valamint akridin-orange festési módok növelik a módszer szenzitivitását kevés számú baktérium esetén is.

A Genta-féle hármas festés kitűnően alkalmas a H. pylori kimutatása mellett a gastritis súlyossá­gának és aktivitásának egyidejű értékelésére is, különösen olyan esetekben, amikor kevés számú baktérium várható, vagy az eradikációs eredmény megítélése a cél. A H. pylori legbiztosabb hisztológiai kimutatását a poliklonális vagy monoklonális antitest detektálásán alapuló immunhiszto­kémiai vizsgálat teszi lehetővé.

H. pylori tenyésztés

A baktérium tenyésztése a biop­sziás mintából történik. A tenyésztés ideje általában 4-7 nap, megfelelő technikával a módszer szenzitivitása 100%, speciflcitása 80-95%-os. A tenyésztést főleg tudo­mányos célokra és antibiotikus érzékenység vizsgálatá­ra használják. A H. pylori igen érzékeny a kiszáradásra, ezért specifikus transzport táptalajok használata szükséges.

Maga a tenyésztés agar alapú véres táptalajon, mikroaerobikus (5% 0₂) és hipercapniás (5-10% C0₂) inkubációs körülmények között 37 °C-on történik. Béta-ciklodextrin-tartalmú szelektív táptalajokon a H. pylori kolóniák növekedése gyorsítható, és az inkubáció akár két napra rövidíthető. Epidemiológiai vizsgálatokban a baktérium transzmissziójának követésére különösen al­kalmas eljárás.

A módszer alapja az ureummolekula ureázenzim jelenlétében zajló hidrolízise. A szubsztrátként használt ureumot ¹³C (nem radioaktív) izotóppal jelölik. Az éhomi kilégzési minta­vétel után a 75 mg (¹³C) urea és 2,5 mg citromsavtartalmú tesztfolyadékot a vizsgált személy lenyeli. Ureázaktivitás – H. pylori jelenléte – esetén az ureum NH₄⁺-re és HC0₃-ra bomlik. A HC0₃-ból képződő ¹³C izotóppal jelölt C0₂ a keringésbe, majd a tüdőbe jut, és gyorsan kilégzésre kerül. A kilégzett levegőmintának 30 perc múlva történt újabb gyűjtése után tömegspektrofotométerrel történik a mérés. A kilégzett levegő ¹³C alapján lehet következtetni

Szerológia

A H. pylori szerológiai diagnosztikája elsősorban arról informál, hogy a korábbiakban történt-H. pylori infekció. A módszer specificitását nagy fokba; csökkenti, hogy akár sikeres eradikációs kezelést követő en is tartósan perzisztálnak a keringő szérumantitestei A H. pylori fertőzöttek mérhető keringő antitestszintekke rendelkeznek, a keringő antitestek IgG és IgA típusúal A specifikus immunglobulin-válasz az infekció során vé gig konstans marad, eradikációs kezelés után az IgG- é az IgA-szint lassan (6-12 hónap) csökken, majd az ellen anyag-pozitivitás megszűnik, reinfekció esetén gyorsai emelkedik.

Prognózis és betegtájékoztatás

A kezeletlen fekélybetegség rontja az életkilátásokat. A H.pylori eradikációját követően a fekélybetegség prognózisa jelentősen javul, a kiújulási hajlam minimalizálódik. Sikeres eradikációt követően a H. pylorival történő újra fertőződés ritka, és az NSAID okozta gyomornyálkahártya-léziók is ritkábban fordulnak elő. A már kifejlődött gyomorcarcinoma esetén az eradikációnak gyógyhatás nincs, bár korai gyomorrákok regresszióját kimutattál sikeres eradikációs kezelés után.

Néhány adat azt jelzi, hogy a H. pylori eradikáció még az előrehaladott gastriti progresszióját is csökkentheti, és ez által a gyomorcarcinoma kialakulásának rizikója is mérséklődik. Alacsony malignitású MALT-lymphomások eradikációs kezelési legtöbbször tartós regressziót okoz.

Ellentmondók az adatok a tünetmentes egyének H pylori eradikációjának klinikai hasznosságáról. Nine bizonyíték arra nézve, hogy az eradikációs kezelés utál megszaporodnának a proximális gyomorrákok és cardia rákok. A betegek tájékoztatásának lényeges eleme a „vizsgáld, ha nem akarod kezelni” szabály ismertetése. H. pylori diagnosztika eszközeit és a kezelési erőfeszítéseket a klinikailag indokolt esetekre tanácsos koncentrálni

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.