• inkontinencia
• széklet

Széklettartás és a székürítés fiziológiája – defekáció mechanizmusa

Normál körülmények között a kontinencia fenntartá­sában mechanikusan a végbél záróizmai, a nyálkahár­tya vaszkuláris párnái, a levatorizomzat, a puborectalis gyűrű és az általa megtört állapotban lévő rectum és a rectum harántbillentyűi (Houston-billentyűk) játsza­nak szerepet. Ebből a belső záróizom kb. a lezárás 70%-át biztosítja, a külső záróizom 20-25%-át, a vaszkuláris párnák 5-10%-át adják. Étkezést követően, illetve a reg­geli órákban a vastagbél tömegperisztaltikája a rectosig-moidealis területen tárolódó székletet a végbélbe tolja.

Székürítés fiziológiája

A rectum és a sphincterek spontán relaxációja miatt a linea dentata területén elhelyezkedő ún. sampling idegvégződések érzékelik a szilárd/folyékony/gáztartalom leérkezését. A konzisztenciától függően születik döntés arról, hogy a tartalom a külvilágba távozhat-e. Ha igen, a sampling zóna aktiválódása a rectoanalis inhibitoros reflexen keresztül belső sphincter relaxációt eredmé­nyez, amellyel párhuzamosan a külső sphinctert akarat­tal lazítjuk el. A gégefedő lezár, az intercostalis izomzat, a hasizom összehúzódik, a megemelkedett intraab-dominális nyomás és a vastagbél tömegperisztaltikája együttes hatására kiürül a széklet a külvilágba.

Ha a tartalom nem ürülhet ki, akaratlagosan a külső sphincter összehúzódik, a széklet az analis csatorna fölé kerül az akaratlagosan összehúzott puborectalis izom­zat segítségével. Miután a sampling zóna fölé kerül a béltartalom, a belső sphincter is felszabadul a rectoanalis inhibitoros reflex gátló hatása alól és összehúzódik. A fenti komplex mechanizmus minden egyes elemének intakt működése szükséges a széklet tartásának képes­ségéhez.

Inkontinencia

Az inkontinencia heterogén betegség, amelynek létrejöttében a betegek túlnyomó többségében több elváltozás szerepel,

Ilyenek:

• A medencefenék elégtelen működése. A sphincter alapnyomása alacsony a sphinctersérülés, degeneráció, neuropathia, gerincvelő-lézió következtében. Nemcsak a sphincter, hanem a medencefenék egyéb izomzata (különösen a puborectalis izom) is műkö­dési renyheséget mutat. Klasszikus példája a descen-dáló medencefenék szindróma, amely szülési trauma, krónikus erőlködés hatására jön létre.
• A rectum compliance (tágulékonyság) és érzékelés. Számos tanulmány bizonyította, hogy az inkontinens betegekben nagy arányban fordul elő csökkent érzé­kelés, amelynek hatására a széklet anélkül jut az analis csatornába és a külvilágba, hogy azt a beteg érzékel­né és a külső sphincter összehúzódna. Ezzel szemben ugyancsak nagyobb arányban található olyan beteg is, akiknek az érzékelése felfokozott. Ez utóbbi olyan betegekben figyelhető meg, ahol a végbélcompliance alacsony: gyulladás, korábbi irradiáció, hegesedés, proctitis ulcerosa következményeként. A csökkent tárolóképesség önmagában is kimutatható jelenség idiopathiás inkontinencia mellett.
• Transiens anus sphincter relaxáció lehetőséget biztosít arra, hogy a sampling idegvégződések érzékeljék a bél­tartalom gáz, folyadék vagy szilárd voltát. Számos adat bizonyítja azt, hogy a samplingműködés károsodása szerepet játszhat az inkontinencia kialakulásában.

Etiologia

Hölgyekben az inkontinencia leggyakoribb oka a szülési sérülés kapcsán fellépő sphinctersérülés, amelyet az endoanalis ultrahang atrofia, szöveti hiány, heg vagy degeneráció formájában észlelhet. Érdekes módon azonban a fenti morfológiai elté­réseket tünetmentes egyénekben is megtalálhatjuk. Hü­velyi szülést követően az esetek kb. 30%-ában található sphinctersérülés, a postpartum inkontinencia azonban csak 1-10%-ban fordul elő. Számos epidemiológiai adat bizonyítja azt is, hogy a tünetmentes sphinctersérültek addig maradnak tünetmentesek, ameddig masszív hasmenés nem lép fel.

Inkontinencia kialakulása

Az inkontinencia kialakulásában a legnagyobb független rizikótényező a széklethabitus megváltozása, ezt követi a szülés vagy az anorectalis műtét során kialakuló sphinctersérülés.

További ri­zikófaktorok: kor, menopauza, krónikus erőlködés, férfiakban aranyeresség, korábbi sphincterotomia, prosztatatumor kezelése következtében kialakuló irra­diados proctitis és idegrendszeri betegségek (sclerosis multiplex, diabeteses polyneuropathia, scleroderma, gerincvelő-sérülés). Amennyiben az organikus okok kizárhatók, funkcionális székletinkontinenciáról beszé­lünk, amelynek előfordulása a felnőttkori lakosságban 0,7-1,4% között mozog.

A kimeneti obstrukció vagy medencefenék-diszfunkció esetén normális vagy enyhén lassult colontranzit mellett a széklet tárolása nyúlik meg a rectum részéről azért, mert a széklet végbélből való kicsúszása akadályozott. A defekációs zavar oka lehet funkcionális vagy organikus eredetű.

Funkcionális defekációs zavarok

A defekáció zavarainak többsége funkcionális ere­detű (funkcionális defekációs zavarok), az abdominális, a rectoanalis és kismedencei izmok koordinációjának hiányában a betegek nem képesek kiüríteni a rectumot. Az elváltozás gyakran jár lassú tranzitú obstipációval. A defekációs zavar elnevezésére számos szinonim fogal­mat (anizmus, disszinergia, medencefenék-disszinergia, spasztikus medencefenék szindróma, obstruktív de­fekáció, kimeneti obstrukció) használnak.

A funkcioná­lis defekációs zavar okozta obstipáció vagy az erőltetett székelés hatására bekövetkező medencefenék-izomzat paradox kontrakciója, illetve inadekvát relaxációja mi­att (disszinergikus defekáció vagy medencefenék-disszi­nergia), vagy a székelés alatti propulzív erők gyengesége (inadekvát propulziós defekációs zavar) miatt jön létre.

A defekációs zavarok Róma III. szerinti diagnosztikus kritériuma: a funkcionális obstipáció legalább két kri­tériuma mellett ballon expulziós teszttel vagy képalkotó módszerekkel igazolt károsodott evakuáció és manó­mét r iával, EMG-vel vagy képalkotó módszerekkel iga­zolt elégtelen medencefenék-izomkontrakció, az analis sphincter elégtelen relaxációja vagy a rectum propulziós erejének károsodása.

A funkcionális defekációs zavarok többsége szerzett elváltozás, főleg időskorban gyakori, elsősorban a székeléssel járó fájdalomtól való félelem miatti székürítés-elfojtás következménye. Gyermekkor­ban az ún. funkcionális székletretenció a leggyakoribb defekációs zavar, amely szintén a fenti mechanizmus ta­laján alakul ki.

A kimeneti obstrukció okozta obstipáció bekövetkez­het strukturális anomáliák következtében is (organikus defekációs zavarok), amelynek leggyakoribb formái a rectocele, a deszcendáló perineum szindróma, a rectalis hiposzenzitivitás, a rectalis prolapszus és a szoliter rec­talis ulcus szindróma.

Rectocele

A rectocele leggyakrabban a rectovaginalis septum és a perinealis test kötőszövetes elemeinek sérülése következtében jön létre, a kiürítésre váró széklet előre, a hü­vely felé herniálódik, és oda befordulva képtelen a kül­világba jutásra. Ritkábban fordul elő a hátsó rectumfal kiboltosulása, esetleg a szerencsétlen gátmetszés követ­keztében oldalra kialakuló forma.

Descendáló perineum szindróma

Székelés során a medencefenék lesüllyedése, az anor­ectalis szög kiszélesedése miatt a rectum vertikálisabb pozícióba kerül, a rectum kiürítése nehezebbé válik. Hisztológiai vizsgálattal a medencefeneket alkotó iz­mokban kevesebb izomrost mutatható ki. Hajlamosít rectocele, mucosalis intussusceptio, rectalis prolapszus kialakulására.

Rectalis hiposzenzitivitás

A rectalis hiposzenzitivitás oka ismeretlen. Az obstipá­ció oka az, hogy a rectumba kerülő széklet nem vált ki székelési ingert. A kórképet ballondisztenziós teszttel diagnosztizálhatjuk.

Rectalis prolapszus ötször gyakoribb nőkben. Az anuson keresztül a teljes rectumfal prolabál. Ez kezdetben csak préseléskor, székelés során alakul ki, majd állandósul. A rectumfal keringése romlik, sávos gyulladás, szoliter rectalis fekély jelenléte hívhatja fel a figyelmet a beteg­ségre. Számos betegség hajlamosít a kialakulására.

A tünetekre az a jellemző, hogy a székrekedéses be­tegeknek székelési ingerük van (kivéve a rectalis hiposzenzitivitást), csak nem tudják kiüríteni a székletet. Minél erősebben próbálják kinyomni a székletet, annál nehezebbé válik a defekáció. A széklet elakadását érzik a végbél valamely szakaszán, ezért a beteg a gáttáj vagy a hüvely hátsó falának ujjal való nyomásával segíti a szék­let távozását. Rendszeresen kénytelenek a végbélben el­akadt székletet kézzel eltávolítani. Ennek megfelelően a kimeneti akadályos betegek gyakran használnak kúpot, beöntést. Gyakran a székletürítés bizarr testhelyzetben történik.

A széklet állaga általában kezdetben keményebb, a székletürítés későbbi szakaszában normál formált szék­letet ürít a beteg, amennyiben képes kiüríteni a végbél tartalmát. A végbél invaginációja vagy prolapszusa mi­att fellépő gyulladás következtében gyakran észlelhe­tünk nyákot vagy véres nyákot a székleten.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.