• gyógymódok
• gyógyszerek
• hipertónia kezelése

A hipertónia gyógyszeres kezelése

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatása és mellékhatása

Ön, Kedves Olvasó, már tudja, hogy a magas vérnyomás – betegség nem egyetlen ok következménye. Azt is tudja, hogy a szervezet számos mechanizmusa befolyá­solja, illetve szabályozza a vérnyomásérték alakulását. Az orvostudomány fejlődésével párhuzamosan a gyógyszerkutatók újabb és újabb gyógyszereket fejlesz­tenek, melyek más és más támadásponton avatkoznak bele a vérnyomás szabályozásába.

A vérnyomás helyes beállításához legtöbb esetben egyféle gyógyszer nem elegendő, szükség van több gyógyszer együtt szedésére (úgynevezett kombinációs terápiára). Létezik néhány olyan gyógyszer is, amely egy tablettában két külön­böző vérnyomáscsökkentő szert tartalmaz. Ma azokat tartjuk korszerű gyógyszernek, melyeket naponta egy­szer, legfeljebb kétszer kell bevenni és a vérnyomás­csökkenésen túl az életkilátásokat is javítják.

Angiotenzin-konvertáló enzim (ace) gátlók

Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók a perifériás érellenállást és a plazmatérfogatot csök­kentő hatásuk révén fejtik ki vérnyomáscsökkentő hatásukat, melyhez a vegetatív idegrendszeren kifejtett kedvező (szimpatikus tónuscsökkentő) hatás is társul.

Az enzimgátlás eredményeként nő az artériák falá­ban a rostos részek aránya, a vénákban megnő a tágulékonyság, ezek eredőjeként javul a mikrokeringés. ACE-gátló hatására a vesében csökken a nátrium- és a víz visszaszívódása. Az ACE-gátló mind rövid, mind hosszú távon a perifériás érellenállást csökkentő hatás­sal okoz vérnyomáscsökkenést. A teljes hatás eléré­séhez átlagosan 1—2 hétre van szükség.

Mai ismereteink szerint hipertóniában szenvedő betegek jellemző szívelváltozása a körkörös kamrafal­vastagodás (koncentrikus balkamra hipertrófia), amit a megnövekedett balkamrai izomtömeg és fal­vastagság, a beszűkült üregi átmérő jellemez.

Az ACE-gátlók csökkentik a balkamra hipertrófiát, javítják a szív diasztolés funkcióját, csökken­tik a szív oxigénigényét és ezzel a koszorúér kerin­gésre is kedvezően hatnak. A szívinfarktus kia­lakulásának rizikóját csökkentik és az érrendszerben az erek vastagodását és a kötőszövetes sejtszapo­rulatot gátolják. ACE-gátló alkalmazás során a bal­kamra hipertrófia csökkenésével javul a balkamra működése, mert a szívizomtömeg csökkenésével együtt csökken a kamrafal merevsége, és ezzel javul a diasztolés funkciója.

ACE-gátlás eredményeként megnő a nátrium- és vízürítés, csökken az össznátrium mennyisége, és kissé megnő a káliumszint. Az ACE gátlásával az érfali- és vesenagyobbodás (glomeruláris hipertrófia és hiperplázia) csökken. A bradikinin szint emelkedése közvetlenül és közvetett módon értágulatot, só- és vízürítés fokozódást okoz. Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy mind diabeteses (cukorbeteg) mind nem-diabeteses eredetű krónikus vesebetegségben ACE-gátlók alkalmazása jelentős mértékben lassítja a vesebetegség progresszióját (romlását).

Az ACE-gátlók javítják az agyi vérkeringést úgy, hogy nem csökken az agyi véráramlás a vérnyomás csökkenésével párhuzamosan. Hangulatjavító hatásukkal a – gyakran észlelt – dep­resszív állapotban is hatásosak. ACE-gátló adáskor csökken a balkamrai megvastagodás, csökken a szívi­zom oxigénhiánya. Javítják a szív munkáját, szívelég­telenségben ACE-bénító adása önmagában is indikált.

ACE-gátlókmellékhatásai

Az ACE-gátlók mellékhatásainak megjelenése csak kis részben dózisfüggő. A leggyakrabban jelzett száraz köhögés, hiperkalémia (káliumtöbblet), hipotónia (alacsony vérnyomás), bőrviszketés, gastrointestinalis (gyomor-bélrendszeri) mellékhatások jelentkezése esetén más hatású gyógyszer bevezetését javasoljuk.

Terhességben, illetve a terhesség lehető­sége esetén, valamint kétoldali veseartéria szűkület gyanúja esetén adásuk ellenjavallt. A nem szteroid gyulladásgátlók (antireumatikus szerek) hatásukat nagymértékben csökkentik. Megkérdőjelezhetetlen napjainkban, hogy az ACE-gátlók kiemelt jelentőségűek a hipertónia valamennyi formájának kezelésében.

Angiotenzin II receptor bénítok (ARB-k)

Az ARB-k az angiotenzin (ATI) receptor gátlásával a kiserekben értágulatot okoznak, melynek ered­ményeként csökken a teljes perifériás ellenállás, és egyben a vérnyomás is. Az értágító hatás mellett sem a perctérfogatot, sem a szívfrekvenciát nem befolyá­solják. Az ARB-k csökkentik a nátrium- és a víz visszaszívódását a vesében és a bélben. A centrális szimpatikus tónust csökkentő hatásuk mellett az endothelin felszabadulást és számos sejtnövekedési faktor termelődését is mérséklik.

Az ARB-k jelentőségét és szerepét az elmúlt néhány évben megkezdett és befejezett vizsgálatok mellett nagyszámú folyamatban lévő tanulmány is megerősíti. A tényeken alapuló orvostudomány újabb és újabb bizonyítékát olvashatjuk az immár több mint 100 000 beteg kezelésével nyert tapasztalatok alapján.

Alkalmazásuk során egyértelművé vált, hogy igen rövid időn belül hatékony, jól tolerálható szerek enyhe-középsúlyos hipertónia esetén. Javítják a vese haemodinamikai paramétereit és a veseműködést. Szívelégtelenségben, koszorúér-betegségben is bizonyított kedvező hatásuk. Emellett nincs negatív hatá­suk a szénhidrát- vagy zsíranyagcserére sem diabeteses, sem nem-diabeteses hipertóniásokban.

A nem halálos agyvérzés gyakoriságát csökkentik, és ezzel egyidőben a placebót (hatóanyag nélküli tablettát) szedő csoporttal összevetve a diabetes kialakulásának arányát is mérséklik. Kiemelhető, hogy az életminőségi mutatók is kedvezően változnak.

Mellékhatások (ARB-k)

Nem találtak dózisfüggő, vagy a kezelés időtarta­mához köthető mellékhatást, hosszú távon is jól tolerálhatóak maradtak. Antihipertenzív hatékonyságukat, tolerálhatóságukat több vizsgálatban is megerősítették. A kezelés során nem találtak különbséget a 65 év felet­ti és alatti betegek, a különböző etnikumok, illetve a nemek közti hatékonyságot illetően sem. Veseelégte­lenségben és szívelégtelenségben történt vizsgálatok alapján megalapozottan ajánlott készítmény.

Alfa- és béta-receptor blokkolók

1. Alfa-blokkolók

Az alfa-blokkolók az idegvég készülékeken az úgy­nevezett alfa-1 receptorokon szelektíven gátolják a noradrenalin hatását, ezzel csökkentik mind a nyu­galmi, mind a terhelésre kialakuló teljes perifériás ellenállást. A szív terhelését a perifériás artériás-, és vénás rendszer egyidejű tágításával csökkentik.

Az alfa-blokkolók a hipertóniához társuló cukor­betegség esetén az elsőként ajánlott szerek közé tar­toznak, különösen prosztatanagyobbodás, aszthma, perifériás érbetegségben is ajánlottak. Kombinációban a többi elsőként javasolt szerrel együtt adhatók. Leg­gyakoribb mellékhatásuk a dózisfuggő felálláskor jelentkező vérnyomásesés (orthosztatikus hipotónia), néha fejfájás, szívdobogás-érzés is megjelenhet.

2. Béta-blokkolók

Az 1964 óta alkalmazott nem szelektív béta­blokkolót (propranolol) követő szelektív béta-1 receptorgátló szerek a következő évtizedekben a magas vérnyomás – betegségben szenvedő betegek bázisterápiáját adták. Csökkentik a szívösszehúzódá­sok számát, így a vérnyomást is. A terhelésre jelent­kező vérnyomáskiugrást a béta-blokkoló kivédi. A nyugalmi szívfrekvenciát és a terhelésre kialakuló frekvencianövekedést egyaránt csökkentik. A béta­blokkolók ugyanakkor növelik a triglicerid- és csökkentik a HDL-koleszterin szintet.

Mikor ajánlottak a béta-blokkolók?

A béta-blokkolók egyértelmű kedvező hatását írták le a kardiovaszkuláris megbetegedésre és halálozásra egyaránt. A béta-blokkolók a hipertireózis tüneti kezelésére, szorongásos állapotokban, alkoholmegvonás után, zöldhályogban, migrénben ajánlott szerek.

A béta-blokkolók közül az alfa-adrenerg blokkoló hatással is rendelkező szerek a lipid paraméterekre semlegesek. Perifériás értágító hatásuk révén fokozzák az inzulinérzékenységet, ezzel javítják a cukorbeteg­séget. Az 50 éve megismert béta-receptor blokkolók nemcsak a magas vérnyomás – betegség és koszorúér­betegség, hanem a ritmuszavarok kezelésének is leg­gyakrabban használt szerei. A betegek több mint 50%-ánál önmagukban is elégségesek.

Kiknek ajánlottak a béta-blokkolók?

Elsősorban fiatalok­nak és középkorúaknak, stresszben élő betegeknek, valamint szívinfarktus után ajánlott szerek. Igen kedvező a központi idegrendszeri nyug­tató hatásuk, ezért szorongással járó állapotban, illetve migrén­ben is javasolt szerek. Mellék­hatásai közül az átmeneti fá­radtság, szédülés, fejfájás, alvás­zavar, ritkán hasmenés, néha izomgörcsök és a könnyelvá­lasztás csökkenése emelhető ki.

Direkt értágító szerek

A központi idegrendszerre és az ún. perifériás antiadrenerg rendszerre ható szerek értágító hatása mind az artériás, mind a vénás rendszeren az ún. posztszinap-tikus alfa-1-receptorok bénításán keresztül érvé­nyesül, gátolva a katekolaminok érszűkítő hatását.

Mellékhatásaik közül a szédülés, hasmenés, felál­láskor jelentkező vérnyomásesés, depresszió, száj­szárazság, fejfájás emelhető ki. A direkt értágítók nap­jainkban már ritkábban használt szerek.

Diuretikumok – vizelethajtók

Paracelsus 1500-ban már alkalmazta a higanyt diuretikumként. 1886-ban Jendrassik Endre számolt be a higany diurézist fokozó hatásáról, azonban gyógyszer formában csak 1920-ban került bevezetésre Novasural néven. 1957-ben Novello, majd ugyanebben az évben Cella JA. az aldoszteron antagonista spironolakton vi­zelethajtó hatásáról számolt be 1965-ben. Wiebelhaus leírja a triamterent és Beyer felfedezi az etakrinsavat.

Diuretikumnak nevezzük azt a gyógyszert, melynek hatására a nátrium és víz ürítésének mértéke meghaladja a bevitel mértékét. A vizelethajtók a legrégebben használt vérnyomáscsökkentő szerek. A több mint 50 éves tapasz­talat és az elmúlt évek bizonyítékai igazolták megbízhatóságukat, egyértelműen kedvező hatásukat a kardiovasz-kuláris morbiditás és mortalitás tekintetében.

A magas vérnyomás – betegségben gyakran észlelhető folyadék-visszatartás (hipervolémia) csökkentésében a diuretikumok a nátrium- és vízürítés fokozásával fejtik ki hatásukat, melynek végső eredménye a perifériás ellenállás-csökkenés.

A diuretikumok a kezelés első 3 napján 15-20%-ot elérő plazma- és extracelluláris (sejten kívüli) térfogatcsökkenést eredményezhetnek. A kezelés folytatásakor a perctérfogat normalizálódik, a perifériás ellenállás és a vérnyomás csökken. A klinikai gyakorlatban thiazidokat, kacsdiuretikumokat és kálium-spóroló diuretikumokat alkalmazunk.

Thiazid diuretikumok

A diuretikumok közül a thiazidok a legelterjedtebben használt vérnyomáscsökkentő szerek. Hosszú hatástar­tamuk miatt a hipertónia kezelésének ideális szerei, a teljes antihipertenzív hatásuk eléréséhez gyakran 4-6 hétre is szükség lehet. Tartós alkalmazás esetén meg­szűnik a vízhajtó hatás, a plazmatérfogat visszatér a kiin­dulási állapotra, de az antihipertenzív hatás megmarad.

A kezelés során észlelt anyagcsere mellékhatások; magas vércukortartalom, magas húgysav szint, alacsony káli­umtartalom, magas koleszterinszint és az erekciós zavar elsősorban a szer dózisával állnak összefüggésben, a dó­zisok jelentős mértékű csökkentését követően az említett hatások nem, vagy csak igen ritkán észlelhetők.

A thiazidok alkalmazásának legfőbb indikációja az idős kor, túlsúly, illetve folyadék visszatartással járó állapot, vesebetegség vízvisszatartással. A nemzetközi és hazai ajánlások a thiazid diuretikumokat jelenleg 6,25-12,5 mg dózisban ajánlják hipertóniás betegeknek. A thiazidokat terhességben, beszűkült vesebetegségben nem adhatjuk.

A thiazid jellegű diuretikumok közé tartozó indapamid hosszú hatástartamú, igen kis dózisban (1,25-5 mg) hatásos készítmény. Nátrium re-abszorpciót (visszaszívódást) csökkentő hatása mellett peri­fériás értágító, szimpatikus aktivitást gátló is egyben. Metabolikus mellékhatása elhanyagolható. Az indapamid tartós, egyenletes antihipertenzív hatását szá­mos vizsgálat igazolta.

A kacsdiuretikumok

A vesében fejtik ki hatásukat az ún. kacsdiuretiku­mok, melyek a nátrium-kálium, nátrium-klór cserét gátolják. A furosemid hatástartama 4-6 óra. Csökkent veseműködés esetén a dózisok növelése indokolt. A diuretikus terápiás dózist 20 mg-ról akár 500 mg-ra is lehet emelni. Ezek a dózisok természetesen a diu­retikus kezelésben, és nem az antihipertenzív kezelés­ben használatosak. Hipertóniás betegeknek a napi két­szeri alkalmazás (reggel, délben) ajánlott beszűkült vesefunkció esetén. Súlyos keringési elégtelenségben és veseelégtelenségben javasolt alkalmazásuk.

Káliummegtakarító diuretikumok

A spironolacton elsősorban emelkedett aldoszteron (mineralokortikoid) szint esetén (pl. Conn-szindróma, szekunder hiperaldoszteronizmus okozta állapotok, szteroid okozta hipertónia) ajánlott. Az amilorid alkal­mazása során sem kálium, sem magnéziumvesztés nincs, kisszámú mellékhatás jelentkezhet.

Vérnyomáscsökkentőként a thiazid típusú diuret­ikumok (csak kis dózisban – 6,25-12,5 mg hypothiazid, 12,5 mg chlortalidon, 5 mg clopamid,) szövődmény­mentes esszenciális hipertóniában, társult betegség hiányában elsőként választhatók és monoterápiában is alkalmazhatók.

Kalcium-csatorna blokkolók

A kalcium-csatorna blokkoló hatású gyógyszereket közel 40 éve alkalmazzuk a keringési betegségek gyógyításában. A klinikumban alkalmazott kalcium­csatorna blokkolók kémiailag három különböző cso­portba sorolhatók.

A perifériás ellenállás csökkenése az erek relaxációján keresztül történik, és ennek révén fejti ki közvetlenül antihipertenzív hatását. A vesében csökken a nátrium- és vízvisszatartás, ennek megfelelően enyhén diuretikus hatású is. Ismertté vált, hogy a kalcium-antagonisták magasabb vérnyo­másérték esetén nagyobb mértékben képesek csökkenteni a vérnyomást, ezt a teljes perifériás ellenállás jelentősebb csökkentése révén érik el.

Három csoportjuk a szívfrekvenciára, szívizom összehúzódásra és az ingervezető rendszerre kifejtett hatásban eltérő, de mindhárom csoportra jellemző a vérnyomáscsökkentő, antiaritmiás és antianginás hatás. A kalcium-csatorna blokkolókra jellemző, hogy minél magasabb a vérnyomás, annál hatékonyabbak. Terápiás dózisban alkalmazva a legerőteljesebb vér­nyomáscsökkentést a kalcium-antagonisták adásával lehet elérni.

A kalcium-antagonisták biztonsággal használható szerek, minden életkorban hatékonyak, a betegek több mint 60%-ában önmagukban is elégségesek a magas-vérnyomás betegség kezelésében. Koszorúér beteg­ségben is igen kedvezőek. Maximális hatásuk 1-3 hét­tel a bevezetett kezelés után várható. Nem befolyá­solják a koleszterin- és a zsíranyagcserét, valamint a szénhidrát anyagcserére sem hatnak kedvezőtlenül.

Kalcium-csatorna blokkolók mellékhatásai

A leggyakoribb mellék­hatásaik közül a fejfájás, az arc kipirulása, melegségér­zés, szívdobogásérzés, fá­radtság, szédülés, ritkán izomfajdalom emelhető ki.

Az Európai, a Nemzet­közi és a Magyar Hiper­tónia Társaság ajánlásában a kalcium-antagonisták 1999 óta az elsőként választható készítmények közé tartoz­nak. Megállapíthatjuk, hogy a hipertónia krónikus terápiájában csak a tartós hatású, második generációs és a harmadik generációs gyógyszerek javasoltak. A kardiovaszkuláris meg­betegedésre és halálozásra egyaránt kedvező hatásúak, a stroke előfordulását csök­kentik a legnagyobb mér­tékben.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.