Szív- és érrendszeri betegségek

Szívbetegek gyógyszeres terápiája

A szívbetegségek kezelése alapvetően két pilléren nyugszik: az egyik a gyógyszeres, a másik a műtéti megoldás (angioplasztika, bypass, billentyű implantáció). A betegek egy részénél a kardiológiai elváltozás javulása az elváltozás jellegéből vagy súlyosságából eredően kizárólag a műtéti beavatkozástól remélhető, más részüknél elegendő lehet a szív ingerületvezetésére, pumpafunkciójára vagy a véralvadásra ható szerek alkalmazása, megint más részüknél a műtéti beavatkozás sikeressége csak további tartós gyógyszerszedés mellett biztosítható.

A legtöbb beteg bevallottan vagy rejtetten fél a gyógyszerszedéstől, főleg ha arra van kilátása, hogy egész életén át szüksége lesz rá, ezt azonban szégyelli bevallani. Pedig az ilyen reakció természetes, mi több, az a nem természetes, ha valaki szorgalmazza, hogy az orvos felírjon neki valamit. (Az ilyen betegek mindig gyanúsak.)

A betegnek milyen gyógyszer javasolható?

A medicinában a gyógyszerek javallatának alfája és omegája az, hogy egy adott gyógyszer a betegnek csak akkor javasolható, ha a szedése elmulasztásakor várható megbetegedési kockázat nagyobb, mint a szedéssel kapcsolatos, a mellékhatásokból és az előre nem látható egyéni reakciókból származó kockázat, vagyis a kockázat/haszon arány az utóbbi felé billen.

Jó példa erre a vérnyomáscsökkentők szedése: bár tízezer betegből egynél kialakulhat valamiféle, az addig ismert mellékhatásokhoz nem sorolható, a betegnek a gyógyszerre adott egyéni és ezért előre meg nem jósolható reakcióján alapuló súlyos, nemegyszer életveszélyes komplikáció, amennyiben az esetek nem halmozódnak, a gyógyszert nem vonják ki a forgalomból, hiszen a maradék kilencezer kilencszáz kilencvenkilenc beteg életét ugyanez a szer jelentősen jobbá és hosszabbá teszi.

Fontos tudnivalók!

A gyógyszerszedés kockázata: Mindemellett kockázat nem csupán a gyógyszerszedésben, hanem az élet minden területén adódik kockázatnak tesszük ki magunkat, ha kilépünk az ajtón, hiszen elcsúszhatunk, beüthetjük a fejünket, és életünk hátralévő részét kómában tölthetjük; kockázatot vállalunk akkor is, amikor hagyjuk, hogy tüdőgyulladásunkra penicillininjekciót adjanak be nekünk, hiszen nagyon ritkán, de erre is életveszélyes allergiás reakció alakulhat ki.

Mivel azonban annak a valószínűsége, hogy a kezeletlen tüdőgyulladásban életünket veszítjük, sokkal nagyobb, mint azé, hogy idejében fel nem ismert allergiás reakció következtében történik ugyanez, valószínűleg meg sem fordul a fejünkben, hogy a terápiát visszautasítsuk.

Véralvadásgátlók

Azokban a szív- és érrendszeri betegségekben, amelyeknek kórélettani alapját az érelmeszesedés képezi, kiemelten fontos lehet a véralvadásgátlók szedése. Bizonyos érrendszeri katasztrófák, ugyanis mint amilyen például az infarktus úgy alakulnak ki, hogy az erek faláról leszakadó meszes plakk érsérülést hagy maga mögött, amelynek felületén azonnal beindul a véralvadás.

Egy szűk keresztmetszetű, az érelmeszesedés által már eleve károsított koszorúér belsejében ez a folyamat pillanatok alatt oda vezethet, hogy a képződő véralvadék teljes egészében elzárja az ér lumenét, így benne a véráramlás leáll, az adott ér ellátási területét képező szívizomrészlet pedig oxigén és tápanyagok hiányában elhal. Véralvadásgátlók adásával ez utóbbi folyamat kivédhető. Mivel a warfarin nevű véralvadásgátlóról korábban már volt szó, az alábbiakban az acetilszalicilsavról szólunk részletesen.

Acetil-szalicilsav (Acetylsalicylic acid; ASA, aszpirin)

Az eredetileg gyulladás és lázcsillapítóként „befutott”, fűzfakéregből kivont alkaloida 1899-ben, német gyógyszerészek erőfeszítéseinek köszönhetően vált hivatalos gyógyszerré. A szív és érrendszeri betegségekre való pozitív hatásáról csak jóval később, 1953-ban értesült először a világ dr. Lawrence Craven beszámolói alapján. Az orvos hét éven át vizsgált egy 1465 idős férfi betegből álló, rendszeresen aszpirint szedő csoportot, és arra a megdöbbentő konklúzióra jutott, hogy a hétéves megfigyelési periódus alatt szívinfarktus egyetlenegy esetben sem fordult elő.

Az ASA hatékonysága

Bár ez a kijelentés némiképp eltúlzottnak tűnik, az eredmények mindenképpen figyelemre méltóak. Az, hogy az ASA a szív és érrendszeri katasztrófák megelőzésében tanúsított hatékonyságát a véralvadás gátlása révén fejti ki támadáspontja a vér lemezkékben található egyik enzim, amely szükséges ahhoz, hogy érfal sérülés esetén a vér lemezkék aktiválódjanak és beindítsák a véralvadást, csak kicsivel később derült ki, de nem kellett sokáig várni, hogy az ASA adása a kardiológiai gyakorlatnak is részévé váljon.

Kutatási eredmények!  Dr. Craven elemzései után még számos, az ASA-nak a szív és érrendszeri betegségek megelőzésében mutatott hatékonyságát vizsgáló tanulmány született, amelyek sorra bebizonyították, hogy az angina, az infarktus, a szélütés és a végtagi trombózisok másodlagos megelőzésében ezeknek a gyógyszereknek kiemelten fontos szerepük van.
Jegyezzük meg! Ami az elsődleges megelőzést illeti, az ASA származékok szedése leginkább azok számára javasolt, akik cukorbetegségben, magas vérnyomás betegségben vagy más, trombózisra hajlamosító állapotban szenvednek, dohányoznak, vagy egyszerűen csak magas a koleszterinszintjük.

Amennyiben az ASA-t másodlagos megelőzésre használják, az általa kivédett szív és érrendszeri katasztrófaesetek aránya 1000 kezelt betegre vonatkoztatva 15/év és 40/hét között mozog, magának az eseménynek a gyakoriságától függően. Az ASA szedésének előnyeit még azok is élvezhetik, akik fenyegető infarktus előtt, a mentőre vagy az orvosra várva utolsó mentsvárként veszik azt be.

Ilyenkor az a legjobb, ha a tablettát alaposan szétrágják, mert akkor a könnyebben és gyorsabban szívódik fel a gyomorból. Bár gyógyszertani szempontból az ASA hatékonysága nem éri el a kórházban adott drága szerekét (streptokináz, urokináz, szöveti plazminogénaktivátor, egyszerűbben tPA), akut esetben, időben adva a súlyos infarktus kivédésében még meg is haladhatja azokét.

Az ASA javasolt mennyisége

Az ASA javasolt dózisa attól függ, hogy milyen célból adják. A legtöbb kardiológiai betegségben 80 mg/nap (Magyarországon 100 mg/nap) elegendő; kimutatták ugyanis, hogy e fölött a dózis emelése semmilyen „plusz” jótékony hatással nem jár. A gyógyszer rendszeres szedésének elkezdésekor azonban ajánlatos néhány napig egy ún. telítő dózist (325-500 mg/nap) alkalmazni, és fokozatosan átállni a 100 mg/nap ún. fenntartó dózisra. Hasonlóképpen: az a beteg, aki fenyegető infarktus elhárításának, az infarktus okozta szívizom károsodás minimalizálásának céljából vesz be ASA-t, ne gondolkozzon, csak vegyen be egy 325 vagy 500 mg-os tablettát.

Az ASA szövődményei

Ahogyan a warfarin, úgy az ASA készítmények szedésével kapcsolatban is a vérzés említendő a legfontosabb szövődményként. Bár az ilyen események gyakorisága rendkívül ritka, tagadhatatlan, hogy előfordulhatnak, és azonnali orvosi segítség nélkül akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Átlagosan 1000, ASA-t szedő betegből kettőnél alakul ki a gátolt véralvadással összefüggő agyvérzés, néhánynál pedig gyomorvérzés, méghozzá a dózis nagyságával arányos mértékben. Szerencsére azonban ma már léteznek olyan ASA készítmények, amelyek szedésével az ilyen mellékhatások valószínűsége minimálisra csökkenthető, de a biztonság kedvéért fekélybetegeknek és gyermekeknek az ASA továbbra sem ajánlott.

Clopidogrel

Az ASA-hoz hasonlóan véralvadásgátló hatású megakadályozza a vér lemezkék összecsapzódását, hatásmechanizmusát tekintve azonban eltér attól. A kardiológiai gyakorlatba 2001 márciusában került be az ún. CURE-tanulmány eredményei alapján, amely kimutatta, hogy ASA-val együtt a clopidogrel jelentősen csökkenti az infarktusból eredő halálozást. Később megállapítást nyert az is, hogy a clopidogrel a szív és érrendszeri betegségek megelőzésében legalább annyira hatékony, mint az ASA, ha nem hatékonyabb. Egyetlen hátránya az igen magas ára, amely ezért sok beteg számára elérhetetlenné teszi.

Béta-blokkolók

A béta-blokkolók a kardiológiában használt egyik legfontosabb gyógyszercsoportot alkotják. Nevük általában olol-ra vagy ilol-ra végződik, legfontosabb képviselőik a metoprolol, az atenolol, a nadolol, a pindolol, a bisoprolol, a labetalol, a sotalol és a carvedilol.

Hatásmechanizmusuk lényege, hogy képesek a szívizomsejteken lévő ún. béta-adrenerg receptorokhoz kötődni, ezáltal lassúbb, ritkább összehúzódásokra késztetni a szívet, ami különösen a csökkent oxigénkínálathoz és emelkedett szívfrekvenciával járó kórállapotok esetén kívánatos. A béta-blokkolók működésének megértéséhez a következő élettani összefüggések ismerete szükséges.

A receptorok olyan különleges sejtfelszíni struktúrák, amelyek bizonyos anyagok, molekulák megkötésére alkalmasak. Minden receptor egy bizonyos molekulára vagy molekulacsoportra specifikus, vagyis kizárólag azzal képes kapcsolatba lépni. Olyan ez, mint egy kulcs és egy zár: minden zárhoz létezik egy kulcs, másokkal nem nyitható.

Amikor egy receptor megköti a neki megfelelő molekulát, a sejtben reakciók egész sorozata indul el. Ha egy, a szívizomsejten helyet foglaló béta-adrenerg receptor adrenalint vagy noradrenalint köt, a szívfrekvencia gyorsulni kezd, a vérnyomás pedig nő. A béta-blokkolók segítségével képesek vagyunk ezeket a receptorokat „blokkolni”, vagyis noradrenalin és adrenalin megkötésére alkalmatlanná tenni. Az utóbbiak kötőhelyére maga a gyógyszer „ül be”, és „üresjáratban tartja azokat”; nem engedi, hogy az egyébként jellemző, sejten belüli reakciók lejátszódjanak.

A béta-blokkolók szedésének eredménye

A folyamat végeredményeként a szív lassabban, nyugodtabban működik, összehúzódásaihoz kevesebb oxigént igényel. Ez az alacsonyabb oxigénigény lehetővé teszi, hogy a szív csökkent oxigénkínálat mellett, vagyis koszorú érszűkület esetén is zavartalanul működjön.

Csak szemléltetésképpen: egy koszorúérbeteg szíve béta-blokkolók nélkül úgy érzi magát, mint egy kényszermunkás, akit étlen-szomjan dolgoztatnak, sőt ha nem a megfelelő ütemben halad, még ostorral is vernek (a kegyetlen „gazda” nem más, mint a véráram útján a szívhez érkező adrenerg vegyület). Ezzel szemben a béta-blokkolót kapott szív olyan, mint egy laza hivatali ügyintéző: dolgozik, de azért nem szakad bele a munkába, és van ideje egy-egy csevegéssel egybekötött kávészünetre is.

Béta-blokkolók szedésének kockázatai

Béta-blokkolók szedésével a szívinfarktus kialakulásának, ismétlődésének kockázata 25%-kal csökkenthető. Kiválóan alkalmasak a béta-blokkolók a vérnyomás csökkentésére is, mi több, antianginás gyógyszerként is remekül beváltak. Kevéssé ismert hatásuk, hogy csökkentik a lámpalázat, amely tulajdonságukból különösen a vizsgára készülő diákok és az előadóművészek profitálnak.

A béta-blokkolók mellékhatásai

Bár a béta-blokkolót szedő betegek 90%-a sokkal jobban érzi magát a gyógyszer által nyújtott biztonságban, mint a nélkül, a betegek 10%-a képtelen tolerálni a gyógyszercsoport bizonyos mellékhatásait, mint amilyen a gyengeség, a meglassultság, a rémálmok, az orrfolyás, a depresszió vagy az impotencia.

Ellenjavallt a béta-blokkolók szedése az asztmában szenvedő betegek számára elkerülhetetlen ugyanis, hogy a szív béta receptorait blokkoló gyógyszer a hörgő hasonló receptorait is blokkolja, márpedig az utóbbiakon a béta receptorok a megfelelő tágasság eléréséhez szükségesek. Ha működésüket gátoljuk, a hörgők beszűkülnek, légzési nehezítettség alakul ki, vagyis mi magunk váltunk ki asztmás jelenséget. Hasonlóképpen óvatosnak kell lenniük a béta-blokkolók szedésével a depresszióban szenvedő betegeknek, e gyógyszerek ugyanis a tünetek fokozódását eredményezhetik.

A béta-blokkolók alkalmazása szívelégtelenség esetén

Szívelégtelenség kezelésében béta-blokkolót először 1973-ban használt dr. Finn Waagstein svéd orvos betege egy 59 éves, a kórházi leírások szerint halál közeli állapotban lévő hölgy volt. Mindenki meglepetésére a hölgy a kezelés mellett még 25 évet élt.

A béta-blokkolók pangásos szívelégtelenségben való használatának jogosultságáról már számos vita és tanulmány született, hiszen tulajdonképpen a szívfrekvenciát lassító, az összehúzódások erejét csökkentő szerről van szó, amely hatás szívelégtelenségben korántsem kívánatos. Mivel azonban a szervezet „érzi”, hogy a gyengült izomzatú szívtől nem kap megfelelő vérellátást, őrült mennyiségben kezd béta-agonistákat (vagyis adrenalint és noradrenalint) termelni, hogy munkára késztesse a szívet.

Az így agyonhajszolt szívizom persze ettől még inkább kimerül, és még kevésbé képes ellátni a feladatát. A szívelégtelenségnek azon eseteiben tehát, amelyekben a súlyossági fok még nem haladta meg a NYHA-as stádiumát, és a szervezetben kimutatható béta adrenerg-túlsúly áll fenn, a béta-blokkolók szedése indokolt a szív pumpafunkciójának javítása érdekében. Mivel azonban a betegek 10%-ában a béta-blokkolók a szívelégtelenség súlyosbodását okozhatják, kiemelten fontos a szoros után követés.

Mindezen lehetséges komplikációkra alapozva néhány orvos logikátlannak és felelőtlenségnek tartja szívelégtelenségben a béta-blokkolók adását, és azon tanulmányok adatai ellenére, amelyek egyértelműen a halálozási arányszám csökkenését mutatják, nem teszi azokat a kezelés részévé.

Nitroglicerin (NTG)

Nem tévedés ugyanarról a nitroglicerinről van szó, amelyet robbanóanyagként is használnak. Alkalmazása az angina csillapítására nem új találmány, már a XIX. században is bevett szokás volt.

A nitroglicerint 1846-ban találta fel egy Ascania Sobrero nevű olasz fiatalember, aki éppen robbanóanyagok kikísérletezésén munkálkodott. Egyik „akciója” során nitrátot, kénsavat és glicerint öntött vattára, majd az elegyet meggyújtotta. Akkor még nem tudta, hogy találmánya később sok százezer szívbeteg ember életét menti meg, sőt kifejezetten bosszankodott, amikor a robbanás esztétikusan kicsipkézte a szemöldökeit.

Anginás panaszok csökkentése nitroglicerinnel

1867-ben aztán az igazi „profi”, Alfréd Nobel átvette a dolgok fölött az irányítást, és mindjárt nagyüzemben kezdte gyártani a nitroglicerinből a dinamitot. Amikor aztán rájött, hogy tevékenykedésével némiképp hozzájárult a világbéke felbomlásához, hiszen találmányát előszeretettel használták az I. világháborúban az ellenséges csapatok létszámának redukálására, megpróbálta valamiféle jótettel kompenzálni a rosszat, és megalapította a Nobel-díjat, amelynek pénzdíjait a mai napig dinamitgyárainak profitjából fedezik.

Az anginás panaszok csökkentésére a nitroglicerint először 1879-ben használták, 1882 óta pedig a Parke-Davis gyógyszergyár tabletta formájában, gyógyszerként gyártja és forgalmazza. A nitroglicerin antianginás hatásának az az alapja, hogy tágítani képes a vérereket, méghozzá az adott dózissal egyenes arányban: kis dózisokkal vénatágulat, nagyobbakkal az artériák elernyedése érhető el.

Az erek tágasságának növelésével emelkedik azok tárolókapacitása, több vér maradhat bennük, így pl. pangásos szívelégtelenség esetén csökken a szívben felhalmozódó vérmennyiség, javul a pumpafunkció, angina esetén pedig a tágabb koszorúéren keresztül javul a szív vérellátása.

A nitroglicerin beviteli fajtái

A nitroglicerin a bőrön és a nyálkahártyákon át is kiválóan felszívódik, ezt a tulajdonságát használják ki a különböző tapaszok, nyelv alá helyezendő tabletták és nyelv alá fújandó spray-k alkalmazásakor. A szájon át történő bevitelre azért éppen a nyelv alatti nyálkahártyát kell választani, mert itt a legdúsabb az erezettség, tehát innen a legjobb a felszívódás.

A nitroglicerintabletta lenyelése semmiképp sem javasolt, az így bevitt gyógyszer ugyanis a bélből felszívódva a máj keringésébe kerül, és a máj tevékenységének köszönhetően lebontódik, még mielőtt hatott volna.

A nitroglicerin mellékhatásai

Legfőbb mellékhatása a fejfájás, amely a betegek 40%-ában előfordul, és amennyiben a gyógyszer rendszeres szedésre kerül, úgy csak néhány héten belül oldódik. A betegek 10%-a nitroglicerin hatására szívének szapora „kalapálásáról” számol be, mely időnként olyan erős, hogy a beteg még éjszaka, a „fülében” is hallja. Másik gyakori mellékhatása a gyógyszernek a szédülés, amely leginkább ülő vagy fekvő helyzetből történő hirtelen felálláskor jelentkezik.

Tapasz használata esetén gyakori mellékhatás lehet a tapasz helyén kialakuló bőrpír vagy kiütés, amely kellemetlenül viszkethet. Végezetül: leírtak néhány esetet a tapasz mikrohullámú sütő közelében történt felrobbanásáról.

A tolerancia jelensége

A II. világháború idején figyelték meg először a nitroglicerinnel kapcsolatban az ún. tolerancia (gyógyszerészeti értelemben: hozzászokás) jelenségét; a tartósan nitroglicerinnel dolgozó katonák hétfőnként módszeresen fejfájásra panaszkodtak, amely a hét vége felé fokozatosan megszűnt. A tünetek hátterében az állt, hogy hétfőn, a szabad hétvége után a katonákra még hatott a szer, péntekre azonban szervezetük már hozzászokott a jelenlétéhez, és nem reagált rá.

Ugyanez a jelenség a nitroglicerint gyógyszer formájában szedő betegeken is megfigyelhető: ha a beteg napi tizenkét óránál huzamosabb ideig van kitéve a szernek, annak hatása gyengülni kezd. Ezért született meg az a kezelési protokoll, hogy a nitroglicerin bármilyen formája csak napi tíztizenkét órán át érheti a szervezetet.

A nitroglicerinspray és a nyelv alá való tabletta a bevételtől számított harminc másodperc két perc múlva kezd hatni, hatásmaximumát öt perc múlva éri el. Ezért ha egymást rövid időn belül követve, három „puff spray vagy három tabletta bevétele sem hat, két ok valószínű: a mellkasi fájdalom vagy nem szív eredetű, vagy az „angina” sajnos már infarktus. A harmadik lehetséges ok ám ez meglehetősen ritka, hogy a szervezet nem reagál a nitroglicerinre.

A nitroglicerint nem csupán a tünetek enyhítésére, ill. fenyegető infarktus kivédésére lehet használni, hanem az angina megelőzésére is. Ha a beteg tudja, hogy nehéz fizikai munkát fog végezni, előtte a biztonság kedvéért bevehet egy tablettát, vagy fújhat a nyelve alá spray-t.

Kalciumcsatorna-blokkolók

Ezen gyógyszerek kardiológiai gyakorlatban való felhasználása igen sokrétű; alkalmazzák magas vérnyomás, angina, ill. különböző magas kamrai frekvenciával járó aritmiák – ún. tachiaritmiák – kezelésére is. Hatásmechanizmusuk lényege, hogy kötődésükkel blokkolják a sejtek membránjában elhelyezkedő kalciumcsatornákat.

Az utóbbiakat úgy kell elképzelni, mint megannyi kis kaput: ha kinyílnak, kalcium áramlik be rajtuk keresztül a sejtbe, és egész sor élettani folyamatos: kezdetét, aminek eredményeként az erek és a szív izomzata összehúzódik, emelkedik a vérnyomás, gyorsul az ingerületvezetés, nő a szí által egy összehúzódás alatt kipumpált vér mennyisége, ezzel együtt szív oxigénigénye. Mindezekből levezethető, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók ellazítják az erek izomzatát, így csökkentik a vérnyomást, lassítják a vérben az ingerületvezetést, és csökkentik a szív oxigénigényét.

A kalciumcsatorna-blokkolóknak két nagy csoportját különböztetjük meg: az egyikbe azok tartoznak, amelyek csupán az erek kalcium csatornáira hatnak (amlodipin, felodipin, nifedipin), a másikba pedig azok, amelyek a szív és az erek kalciumcsatornáit egyaránt blokkok képesek (verapamil, diltiazem).

A kalciumcsatorna-blokkolók mellékhatásai

A gyógyszercsoport egyik legfontosabb mellékhatása a szív teljestítmenyének csökkentése, amely normális pumpafunkció mellett a legtöbbször jelentéktelen változást okoz, szívizomgyengeség, pangásos szívelégtelenség esetén azonban feltétlen kerülendő.

Egyéb mellékhatásokra az esetek 10%-ában kell számítani; ilyen lehet diltiazem és verapamil szedése esetén a szívfrekvencia túlzói lassulásából, valamint a vérnyomás túl erőteljes csökkenéséből következő szédülés, fáradtság, gyengeség, ritkán eszméletvesztés, valamin a székrekedés, amely azonban rostdús diétával kiválóan ellensúlyoz ható.

Az amlodipin, a felodipin, és a nifedipin szintén a vérnyomás túlzott csökkentése révén az alszárak és a bokák ödémás duzzanata okozhatja, ritkábban fejfájást, hányingert, kellemetlen arcpírt válthat ki. Mivel e három utóbbi gyógyszer paradox módon súlyosbíthatja már fennálló anginás tüneteket, önmagukban való alkalmazásuk a. angina terápiájában ellenjavallt  ilyenkor csak béta-blokkolóval együtt adhatók.

Angiotenzin-konvertázenzim-bénítók (ACE gátlók)

Az ACE-gátlók jelenleg az egyik legkiválóbb kardiológiai gyógyszercsoportnak számítanak; fő indikációs területük a magas vérnyomás és a szívelégtelenség kezelése. Nevük általában pril utótagra végződik.

Hatásmechanizmusuk alapja, hogy gátolni képesek az angiotenzin-konvertáz nevű enzimet, amely egy, a vérnyomást emelő anyag létrejöttében vállal aktív szerepet. Ez az anyag az angiotenzin II, amely egy enzimatikus hasítás (itt jön a képbe az angiotenzin-konvertáz) útján az angiotenzinből keletkezik. (Az angiotenzin Il-t az Egyesült Államokban és Argentínában két kutatócsoport egymástól függetlenül, 1954-ben fedezte fel, vérnyomásemelő hatásának molekulár biológiai háttere az óta is az egész világon népszerű kutatási téma.)

Amellett, hogy képesek csökkenteni a vérnyomást, az ACE-gátlók mérséklik a szív terhelését, védik a szívet az oxigénhiánytól, és jelentősen javítják annak hatékonyságát. Mindezek miatt a pangásos szívelégtelenség kezelésében első vonalbeli szereknek számítanak. Leggyakoribb és legkellemetlenebb mellékhatásuk az esetek 15%-ában alakul ki a kínzó, száraz köhögés. Ritkábban allergiás reakció (a szájüreg, az arc és a nyak kötőszöveteinek duzzanata) is felléphet.

Angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB-k)

Az élettani reakciósort tekintve ezek a gyógyszerek egy lépéssel az ACE-gátlók mögött hatnak, vagyis nem az angiotenzin II keletkezését, hanem a már létrejött vegyületnek a receptorhoz való kötődését akadályozzák meg. Ezen hatásukat az angiotenzinreceptorok blokkolása révén fejtik ki: a korábban már ismertetett mechanizmus alapján ők maguk kötődnek a receptorokhoz, így nem engedik, hogy azok az angiotenzinnel kapcsolatba lépjenek.

Mindezekből logikusan következik, hogy az ACE-gátlókhoz hasonlóan az angiotenzinreceptor blokkolók is hatékony vérnyomáscsökkentők, igaz, a szívelégtelenség kezelésében már kevésbé váltak be. Legismertebb képviselőik a losartan, a valsartan, az irbesartan, candesartan és a telmisartan.

Az ARB-k hatékonysága

Mivel az ARB-k viszonylag új, modern gyógyszerek, hatékonyságukról az egyes gyógyszercégek ódákat zengnek, áruk pedig ehhez mérten elképesztően magas. Amint azonban az újdonság ereje mindenképp hanyatlani kezd, és az első gyártók nem próbálják többé úton, félen védeni gyártási jogaikat, hanem átadják a „terepet” a kisebb, kevésbé felkapott állami vagy magáncégeknek is, hogy ők maguk milyen nagyobb kihívás elé nézzenek, várhatóan az ARB-k ára is lassan csökkenni kezd majd.

Annyit mindenesetre már most is leszögezhetünk, hogy bár ARB-k a magas vérnyomás csökkentésében elérhetik az ACE gátló (hatékonyságát, a szívelégtelenség tüneteinek javítását tekintve meg sem közelítik azokat. Egyetlen előnyük tulajdonképpen az ACS gátlókkal szemben, hogy mellékhatásként nem okoznak tartós, kín: köhögést.

Amiodaron

Az amiodaront 1967-ben szintetizálták először Belgiumban, és eredetileg antianginás szernek szánták, e tekintetben azonban hatékonysága nem érte el sem a nitroglicerinét, sem a kalciumcsatorna blokkolókét vagy a béta-blokkolókét. Később azonban, 1970-ben felismerték, hogy kiválóan alkalmas bizonyos szívritmuszavarok kezeléséi, amely felfedezés olyannyira helytálló volt, hogy a kamrai ritmus zavarok és még egy sor egyéb ritmuszavar terápiájában az amiodarc ma is első vonalbeli szernek számít.

Mivel az amiodaron – az eddigi gyógyszerektől eltérő módon – előszeretettel halmozódik fel a zsírszövetben, időnként meglehetősen sokáig tart, amíg pl. egy kövér beteget annyira telítenek, hogy a gyógyszer a vérben is megfelelő koncentrációt érjen el (a gyógyszerek döntő többsége ugyanis csak akkor fejt ki hatást, ha a vérkeringésben jelen van). Ennek elérése érdekében nem ritka, hogy a kezdeti telítő dózis napi 1 g, majd az adagokat fokozatosan csökkentve érik el a 200 mg/nap fenntartó dózist. Ugyanebből következik, hogy a gyógyszer elhagyásakor az még hónapokig a szervezetben marad.

Az amiodaron mellékhatásai

Az amiodaronnak számos komoly mellékhatása lehet, amelyek közül mindegyik dózisfüggő, vagyis minél nagyobb dózisban alkalmazzák a szert, a mellékhatás annál súlyosabb. Mivel pedig az amiodaron a fentieknek megfelelően a zsírszövetben raktározódik, „dózis” alatt mindig az ún. kumulatív dózist kell érteni, vagyis azt az összmennyiséget, amely már a szervezetben van.

Az első és legfontosabb mellékhatásnak a pajzsmirigy túlműködés számít, amelynek kialakulása a gyógyszer jódtartalmával áll összefüggésben. Ugyanez „visszafelé is elsülhet”: túlműködés helyett ritkán pajzsmirigy alulműködés bontakozhat ki. További mellékhatás lehet a májkárosodás akár májcirrózisig terjedően (a máj elzsírosodása, el kötőszövetesedése), a tüdő fibrózis (a tüdő el kötőszövetesedése, légző felületének tönkremenetele), gyomorbántalmak, kézremegés emiatt az írás jellegzetes, finomhullámúvá válása (mikrográfia), a bőr fényérzékenysége, allergiás bőrjelenség, a szív ingerületvezetésének lassulása és az ezzel összefüggő bradikardia.

Súlyosabb mellékhatások gyakorisága

A komolyabb mellékhatások szerencsére jóval ritkábban fordulnak elő, mint az enyhébbek, kialakulásukkal azonban minden esetben számolni kell. A gyógyszer javallatának ezért alapvető feltétele, hogy adására ne rutinszerűen, hanem a kockázat/haszon arány gondos mérlegelését követően kerüljön sor. Ha a tünetek és panaszok alapján szedése elkerülhetetlen, meg kell találni azt a legkisebb dózist, amellyel a tünetek uralhatok, de amely mellett a mellékhatások kialakulásának valószínűsége kicsi. Mindezeken túl pedig rendszeres orvosi kontroll végzése indokolt.

Lipidcsökkentő szerek

Statinok

Ez a gyógyszercsoport az ún. HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril koenzim-A)reduktáz nevű enzim bénítója, amely enzim az, de novo koleszterinszintézis kulcsenzime. Emlékeztetőül: a sejtek kétféle (forrrásból képesek koleszterinhez jutni: az egyik a táplálékkal felvett, vérbe felszívódott ún. külső koleszterinforrás, a másik a sejt által szintetizált ún. belső koleszterinforrás. A statin (ejtsd: sztatinok) ez utóbbi útvonalat bénítják a HMG-CoA-redukt gátlásán keresztül, így elérik, hogy a sejt ne próbáljon fölöslegese „öntörvényűén” koleszterint előállítani, hanem külső forrásból, a vérből vegye azt fel, így a vér koleszterinszintje csökkenjen.

A statinokkal a gyógyszertárakban lovastatin, simvastati fluvastatin, atorvastatin, ill. rovastatin néven találkozhatunk. Bár miden gyógyszercég a saját termékét tartja a legjobbnak, a köztük különbség elenyésző.

A gyógyszercsoport minden képviselőjére igaz, hogy koleszterinszint-csökkentő hatása a dózis függvényében emelkedik: a dózis miden duplázásától az aktuális LDL-koleszterinszint 7%-os csökkenése várható. A statinokkal átlagosan az LDL- és az összkoleszterinszint 25-50%-os csökkenése érhető el, ami alapján ez a gyógyszercsoport méltán vált a szív és érrendszeri betegségek megelőzésének és terápiájának fontos eszközévé. Szedésük az esti órákban javasolt, a koleszterin de novo szintézise ugyanis leginkább az éjszakai órákbab zajlik.

A statinok mellékhatásai

Ritkán, de kialakulhat a statinok mellékhatásaként nem fertőzéses eredetű májgyulladás (hepatitisz), amely a gyógyszer elhagyásával pá huzamosan rendszerint magától oldódik, ill. izomgyulladás (miotisz), amely kellemetlen izomerő csökkenéssel, gyengeséggel mintha az ember végtagjai ólomból volnának.

Nagy port kavart fel annak idején az a felfedezés, hogy a grépfrút leve interferál a statinok lebontásával oly módon, hogy gátolja a lebontást végző ún. CYP3A4 enzim működését. Ennek eredményeké a statinok a szervezetben nem inaktiválódnak, hanem aktív formában felhalmozódnak és mérgezést okoznak, akárcsak ha túladagolták volna őket. Az eredeti adatok szerint a hatás már 250 ml grépfrútlé elfogyasztásakor is jelentkezik, klinikailag azonban ezt nagyobb mennyiségekkel sem sikerült alátámasztani. Addig tehát, amíg a beteg nem eszik naponta kilószámra grépfrútot, aggodalomra nincs oka.

Niacin

A niacin – ismertebb nevén B6-vitamin – igen hatékony és olcsó lipidcsökkentő, leginkább az LDL-koleszterinszintre van jótékony hatással. Nagy hátránya azonban, hogy mellékhatásként az arc és a nyak bőrének erőteljes kipirulását, melegségét okozza, amelyet a betegek egy része képtelen tolerálni. Ennek kiküszöbölésére az orvosok a lassú dózisemelést, ill. a niacin előtt fél órával ASA bevételét javasolják.

Ami az előbbit illeti, a kezdő dózis 100 mg/nap, amelyet lassan, fokozatosan kell 500-1000 mg/nap mennyiségre emelni. Ettől bizonyos fokú tolerancia alakul ki, és a későbbiekben a szervezet nem fog olyan hevesen reagálni a niacin jelenlétére. Ami az ASA szedését illeti, csak néhány hétig van rá szükség, azután lassan elhagyható.

Ezetimib

Az ezetimib egy újonnan felfedezett koleszterinszint-csökkentő, amely csak nemrég került kereskedelmi forgalomba. Hatását a vékonybélben történő koleszterinfelszívás gátlása révén fejti ki, így a táplálékkal elfogyasztott koleszterin nem hasznosul, nem kerül be a vérbe, és értelemszerűen nem emeli a vér koleszterinszintjét. Az ezetimib nagy előnye, hogy mivel maga is a bél felszínén marad, a vérbe csak minimális mértékben szívódik fel, így mellékhatása alig van.

Hatékonyságát tekintve az ezetimib gyengébb koleszterinszint csökkentő, mint a statinok, mivel azonban más támadásponton hat, remekül kiegészíti azokat. Mindezen megfontolások alapján az ezetimibet leginkább az olyan esetekre tartogatják, amelyekben az LDL-koleszterinszint a statinok szedése ellenére is magas.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.