• betegség
• kezelések

A primer koronária intervenció (PCI) meghatározó tényezői

A koronária erekbe felhelyezhető sztent minősége

A sztentek (koronária erekbe felhelyezhető tágító spirálok) alkalmazása­kor szóba jöhető fémek igen szigorú fizikai, mechanikai és kémiai feltéte­leknek kell, hogy megfeleljenek. Az első generációs spirálokat rozsdamen­tes acélból készítették, majd a későbbiekben vált elterjedtté a nagy elaszticitással és megfelelő „memóriával” rendelkező nitinol tartalmú eszközök alkalmazása.

A legfontosabb kémiai reakció a korrózió. A fém felszínén (króm, titán) képződő oxid-filmréteg megakadályozza a rozsdásodás kialakulását. A sós oldatok, mint például a vér is destabilizálja a filmréteget, és így a korro­dált részecskék szóródhatnak a szervezetbe. A rozsdamentes acél és tantál alkalmazásakor toxicitást nem észleltek. A leggyakrabban alkalmazott ne­mes acél elemei: 60-65% vas, 17-18% króm és 12-14% nikkel, 0-3% szén.

Fontos információk az eszközökről

A króm biztosítja az eszköz korrózióvédelmét, szilárdságát, valamint a ke­ménységét, így a sebészi acél igen jól véd a korróziótól, kiváló mechanikai tulajdonságokkal rendelkezik, de a biokompatibilitása javítandó. A nikkel (55%) és a titán (45%) alkotta nitinol sztentek alkalmazásakor már ked­vezőbb eredményekről számoltak be a korai szöveti összeférhetőség te­kintetében, annak ellenére, hogy néhány esetben immunológiai reakciók is kialakultak. A sztent-telepítés a hemokompatibilitás izgalmas területe.

A biokompatibilitás, a szöveti összeférhetőség jelentőségére, követelmé­nyére a fémeknek speciális környezetben, így például élő szervezetben való elhelyezéssel szerzett tapasztalatok hívták fel a figyelmet. A korai összeférhetőségi problémákat a trombózis, a gyulladás és a neointima (az érfal újonnan képződő belső rétege) proliferációja jelenti. A késői problé­mák 2 csoportba sorolhatók: mechanikai és kémiai jellegű károsodásokra. Az előbbi a szívösszehúzódások által kiváltott anyagfáradással magyaráz­hatók, míg a kémiai reakciók a korrózió és a depolimerizációt kísérő toxi­kus anyagok felszabadulásával hozhatók kapcsolatba.

Gyógyszeres sztent

A beszámolók szerint a gyulladásos reakció módosulhat a gyógyszerkibo­csátó sztent (drug-eluting stent, DES) alkalmazásával. A sztentből felol­dódó gyógyszerek ideális lehetőséget teremthetnek a gyulladásos reakció és így az intimaproliferizáció mérséklésére. 1964-65-ben egy kanadai expedíció a Húsvét-Szigeteken izolált egy makrolid antibiotikumot, mely immunszupresszív hatással (az immunrendszert gátló) rendelkezett. Az elvégzett vizsgálatok alapján, emberen történő alkalmazása veszélytelen­nek tűnt, így Sousa és munkatársai elkezdték humán alkalmazását.

A Sirolimus (rapamycin) nevű makrolid gombaellenes szert a sztent felszínére applikálják, majd ezt a réteget egy gyógyszermentes, diffúziós barrierrel látják el, mely a hatóanyag felszabadulását elnyújtja. Ezzel az előkészítéssel a sztentbeültetés után 30 napon belül körülbelül 80% ható­anyag (gyógyszer) szabadul fel.

Betegtényezők

Tekintettel arra, hogy a koronária intervenciót ma már idősebb és súlyosabb állapotú betegeken is elvégzik, olyan kezelési stratégia, algoritmus van kiala­kulóban, melynek egyik alappillére a tudományos alaposságú rizikóbecslés. E rizikó felmérés alapján „high risk” (magas kockázatú) és „low risk” (ala­csony kockázatú) csoportokat különböztetünk meg. A katéter terápiás be­avatkozást magas kockázatúnak tartjuk, ha az intervenciót követően nagy a valószínűsége az újabb érelzáródásnak vagy a kiterjedt kisérspazmusnak (érgörcsöknek), melyek a beteg életminőségét jelentős mértékben megvál­toztathatják.

A hazai katéterező centrumok személyi feltételei mindenhol lehetővé teszik a primer PCI-k elvégzését. A kontrasztanyagok intravaszkuláris alkalmazása során vese­károsítás léphet fel, mely a vesefunkció akut, rendszerint reverzibilis (visszafordítható) romlásában nyilvánul meg. Cukorbetegekben már kis fokú szérum kreatinin emelkedés esetén (> 115 umol/1), egyébként 150 umol/1 feletti értéknél magasabb a kockázata a kontrasztanyag-vesekárosodás ki­alakulásának. További rizikótényezőt jelentenek a vese csökkent perfúzió­ját (áteresztő képességét) okozó állapotok (volumenhiány, súlyos szívelég­telenség és gyógyszerek – diuretikum, nem szteroid gyulladásgátló) okozta vesefunkciót károsító hatása.

Mi a PCI kimenetele?

A koronária angioplasztika gyakorlott intervenciós kardiológus kezében az esetek 90-95%-ában technikailag sikeresen elvégezheztő. és a beteg­nek megszűnnek a tünetei, panaszai. Az eredmény a kezelendő szűkület anatómiájától is függ. A proximális, koncentrikus, thrombust, meszesedést nem tartalmazó, körülírt szűkületek kezelhetők legkönnyebben

(„A” típusú szűkület), míg a hosszú, kanyargós éren levő, distalis szöglet­törésben, elágazódásban fellépő, thrombust, meszet tartalmazó szűküle­tek („C” típusú szűkület) dilatációja nehezebb feladat. A teljes elzáródással járó koronáriabetegség kezelése PCI-vel különösen nehéz. A régi (hat hó­napnál régebbi) elzáródásokon csak ritkán lehet átvezetni a vezetődrótot. Az ennél frissebb elzáródások egy részében sikerülhet átvezetni a drótot, el tudjuk végezni a beavatkozást, de az újraelzáródás kockázata fokozott.

Újabb szűkület kialakulása PCI után

Ballontágítás után 30-40%-ban, sztent behelyezése után 15-20%-ban restenosis (újra elzáródás) alakul ki. A restenosis oka lehet spazmus (ér­görcs), trombózis, de leggyakrabban úgynevezett vaszkuláris hiperreakció, azaz a rugalmas elemek ismételt összehúzódása és a simaizomsejtek proliferációja (túlburjánzása). A restenosisok gyakrabban alakulnak ki: férfiakban, dohányosokban, cukorbetegekben, instabil angina (szívtá­ji szorító fájdalmak) miatt kezelt betegekben, szájadékban vagy elága­zásban levő szűkületek kezelése, illetve kezelt, teljes érelzáródás után. A restenosis, ha klinikai tüneteket is okoz, akkor ismételt beavatkozást tesz szükségessé. Ez elsősorban újabb tágítással és sztentbeültetéssel ke­zelhető. Az ismételt tágítás (dilatáció) sikerének valószínűsége épp olyan jó, mint az első beavatkozásé. Ismételt restenosis esetén mérlegelendő a választott időben történő bypass műtét elvégzése, sztent beültetése után kialakuló stenosis esetén az ismételt gyógyszerkibocsátó sztent beülteté­sével, vagy úgynevezett rotablator segítségével is, de a recidíva (az újabb szűkület kialakulásának) esélye meglehetősen nagy.

Konklúzió

A katéteres eszközök fejlődése és a beavatkozást végzők gyakorlottabbá válása nyomán jelentősen kiszélesedett az angioplasztikára vagy más katéteres revascularizatiós (keringést helyreállító) beavatkozásra alkal­masnak talált betegek köre. A betegek kiválasztásánál mérlegelni kell a revascularizatio szükségességét, a szűkület angiográfiai képe alapján a beavatkozás sikerességének valószínűségét, az intervenció sikertelen­ségének lehetőségét és az abból fakadó esetleges következményeket, a restenosis kialakulását, teljes revascularizatio igényét, a kísérő betegsé­geket és a beteg műtétre való alkalmasságát, valamint a beteg kívánságát.

Mire jó a sztent és kiknek ajánlják?

A sztent jelentős haladást jelent az intervenciós kardiológiában. Az angioplasztika utáni restenosis (újabb szűkület) megelőzésére alkalma­zott ideiglenes vagy végleges sztentek elterjedését korlátozza az általuk okozott érfalsérülés. Az optimális sztenttelepítéshez a fém és a polimer mechanikus tulajdonságai közül a felszíniek a legfontosabbak. A jelenlegi legjobb stratégia a minimális értrauma és maximális érátmérő elérése, az ér belhártyája (endothel) funkciójának megőrzése mellett. Az érhatások következményei a trombózis képében jelentkeznek. Különböző megkö­zelítések és mechanizmusok játszanak szerepet e reakciók kivédésében: antitrombotikus és antiproliferatív anyagokkal bevont állandó vagy ideig­lenes sztent behelyezése, endothel sejtekkel és az érfali reendothelizációt elősegítő gyógyszerekkel impregnált protézisek alkalmazása, a spirálok fémfelszínének módosítása.

Szerző: Szentgyörgyváry Lóránt

Szakmai gyakorlatok és tanulmányok:  Életmód-tanácsadás, kiropraktika és reflexológia. Minden érdekel ami az egészséggel vagy annak megőrzésével kapcsolatos. Az oldalon rendszeresen publikálom a saját cikkeimet.