A krónikus hasi fájdalom okai
A klasszikus meghatározás szerint a havonta legalább háromszor jelentkező hasi fájdalmat krónikusnak tekintjük. Eszerint a fájdalom több mint egy hónapja fennáll, de nem folyamatos, hanem visszatérő természetű; ha állandó, akkor változó intenzitású. A fájdalom általában önmagában nem betegség, hanem a betegség tünete. Idült hasi fájdalmat okozhat számos hasi, deextraabdominális szerv betegsége is. Mindazonáltal az esetek jelentős részében organikus okot nem tudunk kimutatni, ilyenkor funkcionális hasi fájdalomról beszélünk.
Patogenezis
A zsigerekben keletkező fájdalominger a gerincvelő hátsó szarvában átkapcsolódva a spinotalamikus és spinoretikuláris pályákon a talamuszba, illetve a szomatoszenzoros és limbikus rendszerbe (anterior cingularis cortex) jut. A tünet, vagyis a fájdalomérzet létrejöttében a felszálló afferentációra ható leszálló gátló hatások, továbbá emocionális és kognitív moduláló tényezők is fontos szerepet játszanak. A nociceptív inger limbikus rendszerbeli emocionális és kognitív modulációja következtében a fájdalominger értékelése jelentős individuális variabilitást mutat.
A fájdalominger többszintű motivációs-affektív értékelése olyan jelentős hatású lehet, különösen a krónikus fájdalmakban, hogy következtében nociceptív inger nélkül is keletkezhet fájdalomérzet. Fokozódhat a fájdalomérzet az ismételt inger szenzitizáló hatása (upreguláció) következtében megnövekedő afferentációintenzitás, vagy a leszálló inhibitoros hatások gátlása miatt is.
Ebben a viscerális túlérzékenységben luminális szinten az enterokromafhn sejtek, szerotoninerg mechanizmusok, spinalis szinten pedig peptiderg mechanizmusok (substance P, CGRP) játszanak szerepet. Ezek a mediátorok protoonkogének (c-Fos) expressziójának fokozódását váltják ki, ami fokozza bizonyos neuropeptideket kódoló géntermékek (dynorphin) expresszióját, ily módon fokozódik az idegek excitábilitása.
A krónikus hasi fájdalom okai
A hasi fájdalom a gasztroenterológiai betegek körében gyakori tünet. Egy év alatt a felnőtt népesség közel egynegyede tapasztal hasi fájdalmat vagy diszkomfortérzést, és közülük mintegy 5-10% fordul panaszaival orvoshoz. A kivizsgálás az esetek felében mutat ki organikus okot a panaszok hátterében.
- Erős hasi fájdalom lehetséges okai
- A libidó csökkenése és okai
- A szexuális fejlődés visszamaradásának okai
Ezek a cikkek is érdekelhetnek:
Diagnosztikus stratégia
A krónikus hasi fájdalom diagnosztikájában, hasonlóan az akut fájdalomhoz, a legértékesebb információt a gondos anamnézisből nyerjük. A gyakorlatban a legfontosabb, ám gyakran nem is mindig egyszerű kérdés a fájdalom organikus vagy funkcionális eredetének elkülönítése. Organikus okokra elsősorban az ún. alarmtünetek hívják fel a figyelmet, amelyeket nem szabad szem elől téveszteni akkor sem, ha a beteg tízéves anamnézissel érkezik.
Alarmtünetek
Alarmtünetnek kell tekinteni hasi fájdalom esetén a vérszékelést, a közelmúltban bekövetkezett széklethabitus változást, testsúlycsökkenést, vérszegénységet, illetve az alap laboratóriumi paraméterek eltéréseit. Amikor a néhány hónapos hasi fájdalommal jelentkező beteg elmúlt 45 éves, akkor önmagában az életkor is alarmtünet. Alarmtünet jelenléte esetén a beteg részletes kivizsgálását kell kezdeményezni.
Amennyiben alarmtünetek nincsenek, akkor a krónikus hasi fájdalommal jelentkező beteg panaszainak hátterében a funkcionális hasi fájdalommal járó tünetegyüttesek valamelyike a legvalószínűbb, mivel a betegségstatisztikai adatokból, valamint tapasztalatunkból is tudjuk, hogy a népességben a nem organikus eredetű hasi fájdalmak előfordulása meglehetősen gyakori. Így például, ha a beteg napokig tartó, visszatérő hasi fájdalma székletürítésre enyhül, akkor a panaszokat valószínűleg IBS okozza.
Epigasztriális fájdalom szindróma
Amikor viszont a heti rendszerességgel előforduló epigasztriális fájdalmat a székelés vagy flatulatio nem enyhíti, és bilio-pancreaticus jellegzetességeket sem mutat, akkor leginkább epigasztriális fájdalom szindrómára (EPS; korábbi teminológiával fekélyszerű diszpepszia) gondolhatunk. Ha a beteg panaszai e két gyakori tünetegyüttes egyikének kritériumait sem elégítik ki, akkor funkcionális hasi fájdalom szindrómát (FAPS) állapítunk meg.
A beteg élete során mikor kezdődtek a panaszok? Miért éppen most határozta el, hogy orvoshoz forduljon? Volt-e traumatizáló esemény az életében? Mit gondol a beteg a panaszainak eredetéről? Hogyan befolyásolják panaszai az életminőségét? Van-e kapcsolatba hozható pszichiátriai betegsége? Milyen a beteg családi és kulturális környezete? Milyenek a beteg pszichoszociális körülményei?
Pszichoszociális háttér
Az idült hasi fájdalom anamnézisében elengedhetetlen a pszichoszociális háttér tisztázása is. Az FAPS esetén a fájdalmat a betegek általában színesen írják le, állandóan érzik, étkezés, székelés többnyire nem befolyásolja. A funkcionális hasi fájdalom a beteget éjszaka nem zavarja, ellentétben az organikus eredetűvel, amely alvásából is felébreszti. Fontos továbbá a fájdalom ciklikusságának tisztázása, ami jellemző lehet pl. endometriosis esetén. A krónikus hasi fájdalom gyakran már gyermekkorban kezdődik.
A nyugodtan és türelmesen felvett anamnézisből kiderül, hogy a beteg miért éppen most fordult panaszaival orvoshoz. Lehet, hogy egyszerűen azért, mert a panaszok az utóbbi időben súlyosbodtak, jellegük megváltozott, de fényt derülhet olyan „rejtett” okokra is, mint a gyógyszer vagy szexuális abúzus. Esetleg az is előfordulhat, hogy valamilyen családi vagy munkahelyi konfliktus, járadékprobléma céljából a beteg a panaszait „legitimálni” akarja.
Fontos annak tisztázása, hogy a beteg mit tud, mit gondol panaszainak okát illetően. Amennyiben a beteg és az orvos között ebben a kérdésben egyetértés áll fenn, akkor a további kivizsgálás menete vagy a kezelési terv máris megbeszélhető. Ellenkező esetben megkísérelhetjük a betegnek elmagyarázni a panaszok okát és természetét.
Fájdalom vagy diszkomfortérzés?
A gyakorlat szempontjából fontos, tisztázandó kérdés, hogy a beteg panasza egyértelműen fájdalom-e, vagy valójában krónikus puffadás okozta diszkomfortérzésről van inkább szó. A gázosság okozta hasi feszüléssel kísért alhasi puffadáshoz gyakran székrekedésre való hajlam is társulhat, amelyet tranzitvizsgálatokkal igazolhatunk. Ezt a feszülésérzést a betegek fájdalomként élhetik meg.
Azért is fontos a hasi diszkomfort és a valódi fájdalom közötti különbség tisztázása, mert – alarmtünetek hiányában – ez esetben megengedett egy rövid terápiás próba a székrekedés vagy a puffadás laxatívumok vagy probiotikumok alkalmazásával való csökkentésére. Ilyenkor azonban kötelező egy hónap múlva újraértékelni a terápia „krónikus hasi fájdalomra” kifejtett hatását, és ennek eredményétől függően dönthetünk a további invazív vizsgálatok szükségességéről.
Fizikális vizsgálatok
A fizikális vizsgálat ugyancsak fontos, még akkor is, ha a beteget hasi fájdalma miatt korábban már több orvos megvizsgálta, sőt esetleg már eszközös vizsgálatokon is átesett. A megtekintés, a hason látható műtéti hegek rendkívül hasznos információt nyújthatnak. Máj vagy lépmegnagyobbodás, tapintható hasi terime, vesetájéki érzékenység, illetve a fájdalmasnak jelzett terület nyomásérzékenysége azonnal orientáló információt adhat.
Ha az idült hasi fájdalmat a beteg az alhas területére lokalizálja, a fizikális vizsgálathoz feltétlen hozzátartozik a nőgyógyászati, illetve urológiai konzultáció az idült kismedencei gyulladások, adnexitis vagy prostatitis kizárására.
Hasfali eredetű hasi fájdalom, a Carnett-teszt
Talán a leggyakrabban figyelmen kívül hagyott oka a hasi fájdalomnak a hasfalból származó fájdalom, amely fizikális vizsgálattal egyszerűen kimutatható. A Carnett-teszttel a zsigeri és hasfali eredetű hasi fájdalom egyszerűen és megbízhatóan elkülöníthető. A hasi fájdalom punctum maximumának a meghatározása után megfeszített hasfalnál is megvizsgáljuk a fájdalmas helyet.
A hasfalizomzat feszülését legjobban úgy lehet elérni, ha a beteget megkérjük, hogy próbáljon fekvő helyzetből felülni, de ebben a homlokára gyakorolt nyomással akadályozzuk meg. Ha a fájdalom fokozódik a hasfali izomzat megfeszülésére, akkor az a hasfalból ered (a teszt pozitív). Ezzel szemben a nyomásérzékenység csökkenése a fájdalom viscerális eredetére utal, vagyis a teszt negatív.
A Carnett-teszt biztonságát értékelő tanulmány szerint a teszt eredménye a betegek 97%-ánál öt év múlva is változatlannak bizonyult. Megjegyzendő, hogy a funkcionális hasi fájdalom miatt vizsgált betegek általában hajlamosak a fájdalom mértékét túlértékelni; pl. a vizuális analóg skálán, ha a maximum a 10-es érték, akkor többnyire 8-10 közötti értéket adnak meg. Emiatt ezekben a betegekben a Carnett-teszt is gyakrabban pozitív.
Nyitva vagy csukva lévő szemek
Általában megfigyelhető, hogy az akut hasi fájdalommal jelentkező beteg szeme a fizikális vizsgálat közben nyitva van, míg a funkcionális hasi fájdalom miatt vizsgált beteg becsukja a szemét, és a has enyhe érintésére is megrándul a szemhéja. Ezt a fokozott reaktivitást kiküszöbölhetjük, ha a fonendoszkópunkkal nyugodtan tovább hallgatózunk a has felett, ilyenkor a beteg „ellazul”, és a „fájdalomreakciói” elmúlnak. Megfigyelhető az is, hogy az idült funkcionális hasi fájdalommal érkező beteg vegetatív reakciói, a vérnyomásváltozás, izzadás, tachycardia általában elmaradnak.
A krónikus hasi fájdalom okának tisztázására elvégzett vizsgálatokkal kapcsolatban a költséghatékonyság szempontjai is felmerülnek, tehát fontos kérdés, hogy alarmtünetek hiányában, típusos funkcionális hasi fájdalom esetén a vizsgálatok kiterjesztése milyen mértékben indokolt. Pl. a krónikus hasi fájdalom hátterében gyakori IBS Római kritériumrendszerekre alapozott diagnosztikája biztonságos és költséghatékony; azonban hasonló tünetekkel járhat a gyakran nehezen felismerhető lisztérzékenység is, amelynek kizárása indokolt lehet.
Feltétlen szükséges az alap laboratóriumi paraméterek (vérkép, szérumvas, MCV, süllyedés, amiláz/lipáz, máj és vesefunkció, vizeletvizsgálat) eredményeinek áttekintése. A krónikus hasi fájdalom lehetséges okainak keresésekor gondolnunk kell ritka okokra is, mint pl. porphyria, hyper-calcaemia, hypertriglyceridaemia, vagy olyan környezeti okokra, mint pl. az ólommérgezés. Az anamnézis ebben a vonatkozásban is nagyon hasznos iránymutató segítség.
A maiabszorpció nem minden esetben jár hasmenéssel, de okozhat krónikus hasi puffadást és fájdalmat is, ezért a diszacharid (laktóz, fruktóz) felszívódási zavar tisztázására hidrogén kilégzési teszt rutinszerű elvégzése indokolt.
További vizsgálatok
Az anamnézis és fizikális vizsgálat alapján natív hasi röntgen és hasi UH, de gasztroszkópia és kolonoszkópia, hasi CT-vizsgálat, kétirányú alsó háti lumbosacralis gerincröntgen vizsgálat is indokolt lehet. Amennyiben a tünetek alapján a vékonybél lumenében lévő vagy külső leszorítás által okozott obstrukciót gyanítunk, enterográfia vagy CT-enteroclysis azonosíthatja a sebészileg kezelhető elváltozást. Ha az idült hasi fájdalom hátterében Crohn-betegséget gyanítunk CT-enteroclysis, ha ismert Crohn-betegség okozta idült hasi fájdalmat feltételezünk, MR-enteroclysis a választandó diagnosztikus eljárás.
Duodenum kompresszió szindróma
Ritka oka a hasi fájdalomnak az artéria mesenterica superior által okozott duodenum kompresszió szindróma, amely hasi duplex UH-vizsgálattal igazolható, de felső endoszkópia vagy vékonybél-passzázsvizsgálat során látható tágult duodenum is utalhat rá. Az étkezést követő mesenterialis ischaemia okozta hasi fájdalom hátterében a mesenterialis erek szűkületének kimutatására a hasi duplex UH-vizsgálat szintén alkalmas.
A mesenterialis erek további vizsgálatára CT-angiográfia vagy mesenterialis angiográfia szolgál pontosító adatokat. Angiográfia alkalmával endovaszkuláris terápiás megoldásra is lehetőség van. Ischaemiás colitis okozta krónikus hasi fájdalom gyanúja esetén a kolonoszkópia a választandó diagnosztikus modalitás; angiográfia ebben az esetben nem jelent segítséget.
Hasnyálmirigyet érintő elváltozások
A krónikus hasi fájdalmat okozó hasnyálmirigy betegségek többnyire hasi UH-vizsgálattal is kimutathatók, de pl. a beteg alkata vagy egyéb okból rosszul vizualizálható pancreas, illetve hasnyálmirigyrák gyanúja esetén indokolt a CT-vizsgálat. A hasnyálmirigyen belüli elváltozások természetének megállapítására endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUH) alkalmazható – szükség esetén elvégezhető a finom tűbiopszia vagy cisztabennék-aspiráció is, kiegészítő hisztológiai, citológiai vagy biokémiai vizsgálatok céljából.
Az idült hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztikájában az aranystandard továbbra is az ERCP-vizsgálat. Sikertelenség esetén a szekretinnel érzékenyített MR-kolangiopancreatográfia (s-MRCP) vagy EUH-vizsgálat jön szóba.
Has jobb felső részét érintő fájdalmak
A has jobb felső részében jelentkező, idült, típusos biliaris jellegű fájdalom esetén, ha epekőbetegség nem igazolható, funkcionális biliaris fájdalomra gondolunk. Az epehólyag-diszkinézis diagnózisának megerősítésére a klinikai gyakorlatban elterjedt, és továbbra is elfogadott az epehólyag ejekciós frakció (EHEF) értékének meghatározása, amelyet CCK vagy tesztétel alkalmazásával, izotópos vagy UH-módszerrel végezhetünk.
Ha az EHEF < 35-40%, akkor az epehólyag műtéti eltávolítását indokoltnak és kedvező kimenetelűnek tartják. Mindazonáltal megjegyzendő, hogy a koleszcintigráfiával megállapított alacsony EHEF alapján indikált, illetve a normál EHEF esetén elvégzett epehólyag eltávolítás pozitív kimenetelét összehasonlító metaanalízis eredménye nem igazolta az EHEF hasznát a műtét melletti döntés meghozatalában.
Oddisphincter dysfunctio (OSD) biliaris
Cholecystectomián átesett betegeknél az epehólyag-diszkinézishez nagyon hasonló, idült, visszatérő hasi fájdalmat okoz az Oddisphincter dysfunctio (OSD) biliaris típusa. Ha a típusos biliaris fájdalomhoz és ismételten emelkedett májfunkciós értékekhez hasi UH-vizsgálattal kimutatható tág choledochus (> 8mm) is társul (OSD I. esetén mindig, OSD II. esetében gyakran) az ERCP nemcsak diagnosztikus, hanem az egyidejűleg elvégzett sphincterotomia révén egyben terápiás lehetőséget jelenthet.
A OSD pancreatikus típusa esetén étkezést követően a has felső részében hátba sugárzó fájdalom jelentkezik, amelyhez társulhat amiláz/lipáz emelkedettség, valamint a Wirsung-vezeték a pancreas fej és test területén tágult lehet (l-es típus esetén mindig, II-es típus esetén gyakran). Ez esetben is az ERCP olyan diagnosztikus eszköz, amely strukturális eltérés esetén terápiás megoldást is jelenthet. A OSD biliaris és pancreatikus formáinak III-as típusában csak a jellegzetes fájdalom a jellemző, objektív eltérések nincsenek.
Biliaris dyskinesis diagnosztikája
Biliaris dyskinesis diagnosztikájában a hepatobiliaris szcintigráfia, morfinnal végzett provokációs próbák (Debray- vagy Nardi-teszt), endoszkópos Oddisphincter manometria (EOSM), a funkcionális pancreatikus OS-betegség (pancreatikus III-as diszfunkció) diagnosztikájában az EUH, az s-MRCP, provokációs próbák (Nardi-teszt) és ESŐM használhatók.
Az ESŐM, bár fontos információt szolgáltathat az OSD diagnosztikájában, csak specializált centrumokban, avatott kezekben végezhető, és továbbra is elsődlegesen kutatási célokat szolgál. A kicsi kövek szerepét a tünetek kiváltásában EUH vagy a szekretinnel érzékenyített MRCP tisztázhatja.
Az idült hasi fájdalmak perifériás neurogén okát azok jellege alapján általában könnyű megállapítani. A központi idegrendszer eredetű hasi fájdalom ritkán felnőttekben is előfordulhat hasi migrén vagy hasi epilepszia következtében. Azonban ezekhez mindig társulnak egyéb központi idegrendszeri tünetek is (fejfájás, szédülés, látászavar), amelyek gyógyszeres kezelésének hatására a társuló hasi fájdalom is megszűnik. Az ideggyógyászati szakkonzílium igénybevétele ilyen esetekben nem nélkülözhető.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.