• betegség
• Diverticulum
• terápiák
• tünetek

A diverticulum betegségek tünetei és terápiája

A diverticulosis az esetek többségében (> 80%) tünet­mentes. Az enyhe vagy bizonytalan bal oldali alhasi tünetekkel járó esetekben a társuló, vagy ettől függetlenül jelen lévő irritábilis bél szindrómáról lehet szó. A beteg bal oldali alhasi görcsről számolhat be, amely átmeneti vagy napokig tartó is lehet, és a motilitászavar következ­ménye.

Étkezés ronthatja, székürítés, széltávozás csök­kentheti a panaszokat. A meteorismus, tenesmus, flatulencia, irreguláris széklet inkább az irritábilis bél, mint a diverticulosis tünetei. Fizikális vizsgálattal ilyen esetben az alhas bal oldala nyomásra érzékeny, esetleg bélköteg tapintható, érdemi laboratóriumi eltérések nélkül.

Akut diverticulitis tünetei

Az akut diverticulitis tünete, a görcsös hasi fájdalom, a hőemelkedés, láz és az akut gyulladásra utaló labora­tóriumi értékek (leukocytosis, CRP-emelkedés, gyorsult vörösvértest-süllyedés) megjelenése. A tünetek mellett diarrhoea, máskor obstipáció van jelen, esetleg ezek vál­takoznak, amely szűkületre utal. A beteg általános ál­lapota rossz, étvágytalan, hányinger, hányás lehet jelen peritonealis izgalom jeleként. Vizelési panaszok, haematuria jelezheti a hólyagfal részvételét a gyulladásban.

A diverticulitis is lehet tünetszegény, esetleg tünetmen­tes formában zajlik, elsősorban a védelmi készségük­ben károsodott betegekben. Ilyen esetek a szteroiddal, kemoterápiával kezeltek, az immunszupprimáltak, a cukorbetegek, az idősek, akiknél gyakori a perforáció, és az érintettek több mint felében sebészi beavatkozásra van szükség.

Fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálat során meteorisztikus, nyomásra érzékeny hasat találunk, az érintett, kötegként tapintható bélszakasz tapintásakor a beteg fájdalmat je­lez. A lokális izomvédekezés peritonitis jele, a tályog és a fedett perforáció további vizsgálatokkal különíthető el. A szabad perforáció és a faeculens peritonitis akut has klinikai képével jár együtt, progressziójuk gyors, poszt­operatív mortalitásuk magas.

A diverticulum vérzése diverticulitis és minden egyéb tünet nélkül, váratlanul lepi meg a beteget. Kis mennyiségű véres székürítés a nyálkahártya sérüléséből származik, a masszív vérzés ritka.

Diagnózis

A betegek anamnézisében a székelési rend változása (hasmenés majd székrekedés), tipikusan bal oldali alha­si görcsök, puffadás, esetenként az ascendens területére lokalizált, jobb oldali feszülés, teltségérzés szerepelnek. A tünetek hasonlósága miatt a colontumortól való féle­lem gyakran fellelhető. Fizikális vizsgálatkor a has puf­fadt lehet, nyomásérzékenység észlelhető az alhas bal oldalában. A nyomásra jelzett fájdalom, a tapintható rezisztencia szövődményre utal.

Mul­tiplex diverticulum

A szoliter vagy mul­tiplex diverticulum, különösebb fizikális eltérés nélkül, idős betegekben, a vastagbél egyéb okból indikált diag­nosztikus vizsgálatainak (irrigoszkópia, kolonoszkópia) gyakori melléklelete. A gyulladásos laboratóriumi paraméterek (leukocytosis, CRP-emelkedés, gyorsult vörösvértest-süllyedés), illetve a vér a székletben, szö­vődményre utalnak. A betegség lokalizálására képal­kotó módszereket – hasi ultrahang (kettős kontraszt), irrigoszkópia és/vagy kolonoszkópia, has/kismedence CT – alkalmazunk.

Kontrasztvizsgálatok

A kettős kontrasztos irrigoszkópia az esetek többség­ében megbízhatóan jelzi a diverticulumok számát, elhelyezkedését, mint körülírt, kontrasztot halmozó kiboltosulásokat. A szegmentált területen, amely leggyakrab­ban a sigmában van, a négy tenia oldalán, négy sorban, változó méretű és számú diverticulumok lehetnek jelen. A kontrasztanyaggal telt képletek napok múlva is kimu­tathatók. Szabad perforáció gyanúja esetén natív has felvétel mutatja ki a szabad levegőt, a perforáció helyét esetleg vízoldékony kontrasztanyaggal lehet ábrázolni, a báriummal végzett vizsgálat ilyenkor ellenjavallt.

A fal egyenetlensége, a lumen deformitása, szűkülete, gyulla­dásos jelek is véleményezhetők a vizsgálattal. Ilyenkor azonban a malignitás gyanúja miatt általában kolonoszkópos vizsgálatot kér a radiológus. A fisztulaképződés jól ábrázolódik irrigoszkópia során. Akut distalis colorectalis vérzésben az irrigoszkópia ellenjavallt, mert le­hetetlenné teszi az esetleg szükséges diagnosztikus és te­rápiás, endoszkópos és/vagy angiográflás beavatkozást.

Kolonoszkópia

A kolonoszkópia relatív kontraindikált, nem könnyű vizsgálat, a gennyes diverticulitis magasságában pedig általában befejezzük és halasztjuk, a gyulladt diverticu­lum perforációjának veszélye miatt. A kolonoszkópos perforáció lehetőségével az előrehaladott, szövődmény­mentes diverticulosisban is számolni lehet a sigma spazmusa, a lumenszűkület és az extrém kanyarok miatt. A vizsgálat során a diverticulumnyílások jól láthatók a felfelé haladáskor, a nagy szájadékok a lumen nyílásával téveszthetők össze.

Diverticulitis során ödémás, vérbő mucosa, gennyes, nyákos lepedék figyelhető meg a gyulladt fal, a diverticulum szájadékának területében. Székletimpaktáció is okozója lehet a gyulladásos reakció beindulásának. A lezajlott gyulladást követő szűkült, egye­netlen nyálkahártyából biopsziát kell venni a felmerült malignitás kizárására vagy bizonyítására. Ha a társuló polypus a diverticulumtól elegendő távolságban ered, hurkolható és levágható.

Vérzés esetén

A kolonoszkópos vizsgálat fontos indikációs területe az ismeretlen eredetű, akut distalis vérzés. A keringés stabilizálását követően első­ként a gyomor, a duodenum vérzésforrásait kell kizárni (epés nedv a gyomorszondából, gasztroduodenoszkópia), amit ortográd vastagbél-előkészítés és kolonoszkópia követhet.

A vizsgálat során aktuálisan vérző el­változások, illetve már nem vérző, potenciális források ismerhetők fel. Az aktuálisan vérző eltérések esetén az endoszkópos haemostasis (vazokonstriktor anyag in­jekciója, klipp, koaguláció, polypectomia) terápiás be­avatkozással kiegészíthető. Benignus szűkület indokolt esetben ballontágítással kezelhető.

A hasi ultrahang és/vagy CT-vizsgálat sokat segíthet a diagnosztikában. A nagy felbontású ultrahangkészülék­kel ábrázolható a fal gyulladásos megvastagodása, a diverticulumok és a diverticulitis, valamint szövődményei (peridiverticulitis, tályog, fisztula) is véleményezhetők. Ennek hiányában a CT- (tályog gyanúja esetén urgens CT-) vizsgálat nyújt támpontot a bélfal és környezetének állapotáról, illetve az egész hasi és kismedencei státus­ról. Sebészi javallatra célzott aspiráció és drenázs is le­hetséges, mindkét módszer segítségével. A gyulladásos vagy tumoros folyamat elkülönítése azonban meghalad­ja a módszerek lehetőségét.

Differenciáldiagnózis

A betegek többségében a diverticulosis tünet- és pa­naszmentes állapot, az észlelt eltérés csupán melléklelet. Az alhasi panaszok, puffadás, görcs, székelési rendel­lenesség inkább irritábilis bél szindrómához, mint diverticulosishoz tartozik. A diverticulumbetegség (di­verticulitis, vérzés) esetén differenciáldiagnosztikai szempontból a következő kórképek jöhetnek szóba.

Az appendicitis jobb oldali alhasi fájdalommal, érzékeny­séggel és tapintási lelettel jár, a diverticulitis bal oldali eltérés (ritka a hasi situs inversus). Gynecologiai kórké­pek ovarialis ciszta, bal oldali adnexitis. Urológiai okok, bal oldali ureterolithiasis, húgyhólyaggyulladás, tumor okozhat hasonló alhasi fájdalmat.

Terápia

Konzervatív terápia a szövődménytől mentes, funkcio­nális panaszokra, irritábilis bél szindrómára emlékez­tető esetekben lehetséges. Ilyenkor rostdús étrendet (zöldség, gyümölcs, korpa, cellulóz, pektin, lignin) és bő folyadékfelvételt javasolunk. A rostok megnövelik a székletvolument, vizet tartanak vissza, lazítják, formál­ják a székletet, csökkentik az intraluminális nyomást és a tranzitidőt.

A korpás pékáru helyett naponta 3 evő­kanál 15-30 g étkezési korpát, vagy ezzel azonos rost­tartalmú gyári készítményt és/vagy macrogol szedését javasoljunk. Székrekedés esetén reggel étkezés előtt ke­serűsót itatunk, amelyet teljes reggeli és 20-30 perc múl­va székürítés kövessen.

Diéta

Szövődménytől mentes akut diverticulitis esetén a bél nyugalomba helyezése (nulla diéta, majd folyékony étrend), enyhe esetben orális antibiotikum, súlyos eset­ben intézeti ellátás (nulla diéta, parenteralis folyadék, elektrolit- és kalóriapótlás), parenteralis antibiotikus kezelés javasolt. Spazmolitikum, analgetikum szük­ség szerint adható, hashajtó alkalmazását a perforáció veszélye miatt ellenjavallják.

E. coli és Gram-negatív baktériumok a potenciális kórokozók, ezért amoxicillin, klavulánsav, kinolon + metronidazol a javasolt antibiotikumok 7-10 napon át. Ha az első 2-3 napon nincs javulás (hasi státus, laboreredmények), szövőd­mény (peritonitis, perforáció, tályog, stenosis, fisztula, vérzés) kialakulásával lehet számolni, ami miatt sebé­szeti konzílium szükséges.

Sebészi megoldás

Sebészi megoldás indokolt perforáció (peritonitis és vagy tályog), igazolt enterovesicalis fisztula, állandó obstrukció (mechanikus ileus), malignitás alapos gya­núja és tartós vérzés esetén. A sürgős sebészi ellátás­ban a primer reszekció és a Hartmann-eljárás között választ a sebész, kivételes az első ellátásban végzett colostoma, amelyet második ülésben követ Hartmann-műtét, majd az anus prae zárása.

A primer reszekció előnye az egy üléses megoldás, a rövidebb kórházi ész­lelés, a műtét utáni colostomamentes állapot. Hartmann-műtét kapcsán ugyanis a beteg szegmentreszek­cióját követően a distalis lument vakon zárja, a proximalis bélvéget pedig a hasfalra szájaztatja ki a sebész. A sürgős beavatkozásnál lényegesen gyakoribb az elektív sebészi megoldás, amely kisebb mortalitással jár.

Ilyen esetben van idő a bél előkészítésére, az idős beteg mű­tétre alkalmas állapotának kivárására. Sebészeti in­dikáció az egy éven belül kétszer vagy annál többször előforduló, kórházi kezelést is igénylő diverticulitis, az obstrukciós tünetek megjelenése, differenciáldiag­nosztikus képtelenség a tumor és a benignus stenosis között. Immunszupprimált állapotban és 40 év alatt kialakuló diverticulitis esetén már az első megjelenést követőn műtétet javasolnak. A reszekció a gyulladás után 6-8 héttel történik, nyitott és laparoszkópos sebé­szi beavatkozás egyaránt lehetséges.

Diverticulum betegség leírása, kialakulása

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.