Gasztroenterológia

Angiodysplasia tünetei, kezelése

Az angiodysplasia a gasztrointesztinális traktus egyik leggyakoribb érelváltozása, amely sokáig tünetmentes ma­radhat, de bármikor lehet idült vagy masszív vérzés forrása.

Kulcsfontosságú megállapítások

  • Az angiodysplasia endoszkóppal jól látható, felületes érgomolyag.
  • A colon jobb oldalában a leggyakoribb.
  • Elsősorban okkult, csak ritkán masszív vérzés forrása.
  • Vérzése elsőként endoszkópos, szükség esetén opera­tív ellátást igényel.

Definíció és klasszifikáció

Ma már angiodysplasia alatt a különböző (vascularis ectasia, arteriovenosus maiformáció, haemangioma, teleangiectasia) névvel ismertetett és változó patomechanizmussal létrejött elváltozások összességét értjük. Megjelenhet, mint vaszkuláris tumor (pl. benignus hae­mangioma vagy malignus Kaposi-sarcoma), társulhat congenitalis anomáliával (Ehler-Danlos-szindróma, Osler-Weber-Rendu-szindróma), előfordulhat sporadi­kusan (egyedül vagy többszörösen) és besugárzást kö­vetően. Osztályozása endoszkópos szempontból a meg­jelenés lokalizációja, mérete és száma szerint történik.

Epidemiológia

Angiodysplasiával a leggyakrabban időskorban találko­zunk, ritka a veleszületett vagy az öröklött forma. Kolonoszkópos vizsgálat kapcsán az 50 év felettiek mintegy 1-10%-ában véletlen leletként kerülnek leírásra, több­szörös előfordulásuk nem ritka. A colon angiodysplasiája gyakran társul az aorta billentyű stenosisával. Predilekciós helyük a coecum valamint a colonascendens, gyakoriságban ezt a terminális ileum, jejunum, majd a tápcsatorna egyéb területe (gyomor, duodenum) követi.

Patogenezis

Az időskorban gyakoribb megjelenés okáról keveset tudunk. Az érintett erek és kapillárisok ectasiásak, fe­lületesek, faluk vékony, az érgomolyag endoszkóppal könnyen észrevehető. Kialakulásukra elsőként a submucosus vénás okklúzió lehetőségét vetik fel. Szilikoninjek­ciós készítmények dilatált, kanyargós submucosus vénás plexust igazolnak, amelyek arteriovenosus összekötteté­seket, fisztulákat tartalmazhatnak.

Klinikai tünetek

Az angiodysplasia klinikailag lehet tünetmentes, illetve okkult vagy masszív vérzés forrása. A vérzés általában okkult vérvesztést és következményes anaemiát jelent. A vastagbél a leggyakoribb lokalizáció, ezen belül a colon jobb oldala (kb. 50%), majd a sigma (kb. 20%) és egyéb colorectalis terület következik. Az akut masszív alsó gasztrointesztinális vérzések második leggyakoribb for­rása (a diverticulosist követően). A vérzés rizikóját emeli a többszörös lézió, az antikoaguláns terápia, a tromboci-tadiszfunkció jelenléte, veseelégtelenség és a már koráb­ban előfordult angiodysplasiás vérzés.

Diagnózis

Az angiodysplaisa észlelése és leírása az endoszkópos, elsőként a kolonoszkópos vizsgáló feladata. A lapos vagy a nyálkahártyából enyhén előemelkedő érgomolyag, vörös folt vagy a jellegtelen, felszínes ér formáció könnyen felismerhető. Mivel az elváltozás a felső traktusban is megjelenhet, illetve multiplex természetű, kérdéses esetekben (ismeretlen eredetű vérzés!) az egész gasztro­intesztinális traktus endoszkópos vizsgálatára (gasztroduodenoszkópia, enteroszkópia, vékonybélkapszula-endoszkópia) szükség lehet. A szelektív angiográfia és az intraoperatív endoszkópos vizsgálat diagnosztikus célból csak ritkán indokolt.

Terápia

A véletlen mellékleletként előkerült elváltozással nincs teendő. Ha okkult vérvesztés kivizsgálása során talá­lunk nem vérző angiodysplasiát, a további potenciális vérzésforrások (polypus, tumor, oesophagitis, hiatus hernia, fekélybetegség) kizárása indokolt. Az aktívan vérző angiodysplasia endoszkópos vérzéscsillapításra szorul. Idős korban azonban megkérdőjelezhető a vér­zésben betöltött egyedüli szerepe, hiszen előfordulása más kórképekkel (diverticulosis, polypus, tumor) együtt gyakori.

A leghatékonyabb endoszkópos haemostasisra nincs adat, mégis a bevethető módszerek közül elsőként az argonlézer alkalmazása javasolt. A további alternatí­vák (szkleroterápia, klipp, elektrokoaguláció) a vizsgáló­tól és a rendelkezésre álló eszközöktől függenek. Az en­doszkópos ellátás hatékonyságát a kevesebb újravérzés és a követés során csökkenő transzfúziós igény igazolni látszik.

Hormonális és sebészi kezelés

A hormonális kezelés (ösztrogén, octreotid) ha­tékonysága az újravérzés megelőzésében kérdéses. Sze­lektív angiográfia kizárólag az aktív vérzés esetén képes lokalizálni a vérzés helyét. Ezt követően vazopresszin infúzióval vagy embolizációval képes befolyásolni és megállítani a vérzést. A nagy transzfúziós igénnyel vagy a keringés megingásával járó vérzések a gasztroenterológus és a sebész együttes észlelését igénylik. A sebészi re­szekció a meghatározott helyen lévő vérzésforrás ellátá­sának definitív módszere, de egyéb forrásból újravérzés később bármikor megjelenhet.

Hatékony diagnosztikus és terápiás módszer az ismeretlen vérzésforrás azonosí­tására az intraoperatív endoszkópos vizsgálat és az ezt követő reszekció. A diagnosztikus erőfeszítések ellenére még mindig ismeretlen eredetű colorectalis vérzésforrás nagy valószínűséggel a jobb colonfélben lévő angiodysplasiából ered, ezért utolsó lehetőségként a jobb oldali hemicolectomia lehetősége merül fel.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.