Gasztroenterológia

Az akut pancreatitis szövődményeinek kezelési elvei

Peripancreaticus folyadékgyülem, pszeudociszta, abszcesszus

Általánosságban megállapítható, hogy a 6 cm-nél nagyobb, 4 héten túl is perzisztáló pszeudociszták vagy fallal bíró posztnekrotikus folyadékgyülemek spontán regressziójára gyakorlatilag nincs esély. Megoldásuk azonban nem csak nyitott műtéttel történhet, a képletek elhelyezkedésétől, méretétől, etiológiájától függően szóba jöhet a perkután drenázs, az endoszkópos intervenció (transpapillaris vagy transgastricus úton) vagy a laparoszkópos megoldás.

Ha a pszeudociszta közlekedik a fővezetékkel, a perkután drén nyomán nagyhozamú pancreasfistula alakulhat ki. A gyomor vagy a duodenum falához szorosan hozzáfekvő, a lument bedomborító pszeudociszták esetében ideális megoldás lehet az endoszkópos cystogastrostomia vagy cystoduodenostomia. A beavatkozást jelentősen megkönnyíti az EUH alkalmazása. A szájadékba pigtail katétert helyezve biztosítható az összeköttetés fenntartása.

A fenti módszerek kritika nélküli alkalmazása azonban kockázatos lehet. Krónikus pancreatitishez társuló elfolyási akadály, fővezetékkel közlekedő ciszta perkután punctiója külső fisztula kialakulását eredményezheti. A szövettani vizsgálat hiánya vagy korlátozott volta pedig azzal a veszéllyel jár, hogy nem ismerjük fel a cisztózus tumorokat.

Hagyományos műtéti beavatkozással indokolt ellátni azokat a pszeudocisztákat, amelyek recidiváltak, epeúti vagy duodenumstenosist okoznak, fővezeték-tágulattal járnak, vagy ahol alaposan felmerül a cisztózus tumor gyanúja. A sebészi beavatkozás során – a farki részre lokalizálódó, kisméretű pszeudocisztáktól eltekintve, ahol indokolt lehet a reszekció – általában valamilyen belső drenázsműtétet végzünk, ami a pszeudociszta és egy lumenes szerv (gyomor, duodenum vagy proximális jejunumkacs) közötti anasztomózis készítését jelenti.

A pszeudociszta tartalma ezt követően ezen a szájadékon át folyamatosan ürül a gasztrointesztinális traktusba, majd a hasűri nyomás következtében fokozatosan összeesik és megszűnik. Jurasz-műtét során megnyitjuk a gyomor elülső falát, majd ezen keresztül a hátsó gyomorfal és az azzal összetapadt pszeudociszta között szájadékot készítünk (marsupialisatio). Ezt a szájadékot – hasonló módon – készíthetjük a duodenummal is. Cystojejunostomiát általában a pszeudociszta alsó pólusán, Roux-Y-anasztomózissal varrunk.

Ciszták

A pszeudociszták szövődményei minden esetben valamilyen intervenciót igényelnek. A pszeudociszták – elhelyezkedésüktől, méretüktől függően – a környező szervek kompresszióját okozhatják. A duodenum szűkülete műtétet tehet szükségessé. A fejben elhelyezkedő pszeudociszták kb. 10%-a valamilyen fokú cholestasist okoz. A ciszta méretének regressziója folytán ez átmeneti lehet.

A pszeudociszta felülfertőződése kapcsán általában külső drenázst végzünk, különösen akkor, ha az sűrű, purulens váladékot tartalmaz vagy fala vékony és éretlen. A drén behelyezése lehetőség szerint perkután módon, UH-vagy CT-vezérelten történik. Fertőzött posztnekrotikus folyadékgyülemek esetén a minimális invazív beavatkozások technikailag nehezebbé válnak, hiszen az elhalt szövetrészek eltávolítását is meg kell oldani. Ez történhet a perkután drének helyén bevezetett laparoszkópos vagy retroperitoneoszkópos műszerek segítségével, esetleg endoszkóp segítségével a hátsó gyomorfalon keresztül. Műtét során észlelt fertőzött bennék, purulens cisztatartalom esetén az üreget megnyitjuk, átöblítjük és kifelé drenáljuk. Hasonlóan külső drenázst választunk jelentős fokú nekrózis, sequesterek jelenlétekor.

Műtéti indikációt jelenthet a pszeudociszta bevérzése is. A sokszor váratlanul, jelentős tenzióeséssel, sokkal járó álaneurysma kialakulásának hátterében valamelyik nagy artéria arróziós vérzése áll, amely leggyakrabban az artéria lienalis. Optimális esetben angiográfia során embolizálni tudjuk a vérző eret, majd később elektív módon oldhatjuk meg a pszeudocisztát. A pszeudociszta rupturája általában akut has formájában okoz alarmírozó tüneteket, és sürgős műtéti beavatkozást tesz szükségessé. Fájdalmas, növekedési tendenciát mutató pszeudociszta ezért szorosabb obszervációt igényel.

A recidívák megelőzése, gondozás

Recidivalo alkoholos akut pancreatitis

A hasnyálmirigy-gyulladás hazánkban mindinkább népbetegség jellegét ölti, bár használható epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Hasonló populációkban, például Finnországban az akut pancreatitis incidenciája gyorsan nő, a legutóbbi adatok szerint már 100/100 000, és ez az alkoholfogyasztás terjedésével áll kapcsolatban. Ráadásul a többéves alkoholfogyasztás elősegíti az akut pancreatitis súlyos formájának kifejlődését, majd a szövődmények és a hegesedés fennmaradását, ha a halálos végkifejlődést sikerült elkerülni. A sikeres terápia tehát tovább növeli a recidivara hajlamos, progresszív esetek számát.

Az alkoholfogyasztásnak nincs küszöbdózisa, és a komplex patomechanizmus miatt újabb recidiva kiváltása egyre könnyebb.

Meglepő módon alig van klinikai adat az alkohol által okozott metabolikus, toxikus, neuropathiás és immunológiai eltérések fennmaradásáról, regenerálódásának sebességéről és mértékéről. Az még kevésbé ismert, hogy akut pancreatitis után meddig áll fenn a pancreas érzékenysége az alkohol, a dohányzás és más károsító tényezők iránt, és ez függ-e a fő kiváltó tényező természetétől és a pancreatitis patomechanizmusától. Megfigyeléseink szerint a teljes absztinencia felfüggesztése 5-10 év után is képes újabb récidivât provokálni, különösen akkor, ha a pancreasnedv kifolyásának útját hegesedés, szűkület vagy kő akadályozza. Bőséges, zsírdús étkezés súlyosbító hatása a kifolyási zavar végleges rendezéséig fennmaradhat.

Az étkezési szokások generációról generációra „öröklődnek”, tragikomikus a családok erőfeszítése, hogy a halmozódó pancreatitis mögött valódi örökletes hajlamot tételezhessenek fel. Az igazi örökletes pancreatitis rendkívül ritka, sokkal inkább bizonyos érzékenység, néhány százalékos rizikónövekedés jöhet csak szóba egyeseknél, és az etiológiai tényezők között az alkoholfogyasztás és a zsírdús étkezés, epekövesség vezető szerepet játszik. A legfontosabb teendő még az igazi, örökletes pancreatitis esetében is e társtényezők elkerülése lehet, még nyilvánvalóbb ez a feladat a multi-faktoriális, sporadikus kórformáknál.

A biliaris pancreatitis recidíváinak megelőzése

Az akut pancreatitis korai diagnózisa, a kiterjedt nekrózis megelőzése idejében elkezdett intenzív kezeléssel az első lépés a későbbi obstruktív recidívák megelőzésében. Különösen az epeköves anamnézis, korábbi típusos jobb bordaív alatti fájdalmak, azok típusos kisugárzása az epigastriumba és vállba, hívhatja fel a figyelmet a microlithiasis által okozott pancreatitisre, amely ismételt UH-vizsgálatnál is tisztázatlan maradhat. Még a nagy epekövek elektív műtéte is évekig késhet vagy szándékosan elmaradhat Magyarországon a „néma” epekövek téves értékelése miatt.

A nagy epekövek mellett kicsapódó microlithiasis a papilla ismétlődő sérülései és átmeneti elzáródásai miatt a késve eltávolított epehólyag ellenére tartós kifolyási zavart okozhat a spazmus, majd hegesedés által. Ezt az egész pancreast érintő, tartós intraductalis nyomás-emelkedést, amit a magyar étkezési szokások tovább súlyosbítanak, csak az időben elvégzett cholecystectomia vagy endoszkópos papillotomia oldhatja meg. A pancreasdivisum endoszkópos megoldása nehéz, de a szekunder papillán végzett papillotomiát időben és jó technikával végezve a recidívák ugyanúgy elmaradhatnak.

Obstruktív komponens nélkül, az akut pancreatitis kiváltó tényezőinek megoldása után is a betegség 1-2 évig recidivara hajlamos kisebb diétahiba következtében. Alkoholos folyamat esetén legtöbbször a krónikus pancreatitis légkoraibb formájáról lehet szó, amely kimutatható morfológiai eltérés nélkül már magában hordozza az alkoholos patomechanizmus néhány elemét.

Idiopátiás vagy biliaris pancreatitis után is recidivara hajlamos azonban a betegség a papilla spazmuskészsége, gyulladása (primer Odditis) miatt. Ebben a fázisban a szekréció óvatos csökkentésének, az acinussejtek időleges, részleges nyugalomba helyezésének éppúgy szerep juthat, mint a kifolyás javítását szolgáló gyógyszeres és operatív beavatkozásoknak és diétás kezelésnek.

Diéta akut pancreatitis után

Panaszok és relapszusok idején a hasnyálmirigy kímélete a legfontosabb, emellett az étrendet a csökkent endokrin és exokrin funkcióhoz kell igazítani. A szájon át történő táplálást folyékony étrenddel kezdjük el, ezt pépes ételek követik, amelyek főleg kötött szénhidrátot, majd fehérjéket tartalmaznak.

A zsírbeépítés csak a laboratóriumi vizsgálatok eredményének és a klinikai tüneteknek megfelelő ütemben történhet. A közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó készítmények építhetők be legkönnyebben az étrendbe, ezek kevésbé ingerlik a pancreast, és lipáz nélkül is hasznosulnak a vena portae útján. Az utóbbi időkben a növényi olajok (kukorica, napraforgó, szója stb.) választéka is bővült.

Törekedni kell az omega-3 zsírsavak (szója-, len-, halolaj, dió, mogyoró) arányának növelésére. Akut pancreatitisben az omega-3 zsírsavak adagolása csökkentette a gyulladásos, szeptikus szövődmények számát, így hosszú távú adagolással a kardiovaszkuláris szövődmények mellett a recidívák és a fájdalom kezelésében is szerepük lehet. A szénhidrát mennyisége feltétlen igazodjék az endokrin állomány állapota által nyújtott lehetőséghez. Az inzulinkezelés szükségessége pedig maga után vonja a cukorbetegek még szigorúbb étrendjének betartását.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.